术后的观察和处理详解

术后的观察和处理详解演示文稿当前第1页\共有43页\编于星期四\18点优选术后的观察和处理当前第2页\共有43页\编于星期四\18点并发症的分类

穿刺部位:严重出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及腹膜后出血

外周血管:血管穿孔、夹层、血栓形成、栓塞

与冠状动脉相关:冠状动脉急性闭塞、冠状动脉穿孔、急性心肌梗塞

其他:脑血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞、造影剂不良反应.当前第3页\共有43页\编于星期四\18点

临床情况:年龄女性糖尿病患者外周血管硬化者左心功能不全心肌梗塞病史既往CABG史肾功能减退或肾功能不全脑卒中

抗凝、抗血小板药物并发症增加相关的危险因素当前第4页\共有43页\编于星期四\18点并发症增加的相关危险因素冠状动脉病变特点

冠状动脉闭塞病变冠状动脉弥漫、严重钙化病变冠状动脉极度弯曲当前第5页\共有43页\编于星期四\18点并发症增加相关的危险因素与操作相关的原因反复穿刺，穿刺部位过高，穿透动脉后壁

操作过程中动作粗暴拔管时压迫不当或时间过短支架边缘撕裂或夹层，扩张不充分，位置不合适当前第6页\共有43页\编于星期四\18点增加死亡的危险因素冠状动脉急性闭塞严重的左心功能不全其它：高龄女性糖尿病肾功能受损既往心肌梗死病史多支病变左主干病变或相当左主干病变对提供大面积心肌侧支循环供血血管病行介入治疗时

当前第7页\共有43页\编于星期四\18点观察项目症状：胸痛，胸闷，气短，心悸，出汗，腹痛，腰背疼痛，肢体麻木、疼痛、发凉及活动情况，体征：心率、血压、神经系统体征、穿刺局部情况、肢体动脉搏动、腹部体征检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肾功能、超声、胸片、CT其它：尿量当前第8页\共有43页\编于星期四\18点常见情况的处理当前第9页\共有43页\编于星期四\18点胸痛

可以见于50%的PCI术后患者关键：鉴别诊断，尽早明确是否发生再次心肌缺血当前第10页\共有43页\编于星期四\18点胸痛

原因：1.冠脉血栓形成2.冠脉夹层3.分支血管损伤与闭塞4.远端血管栓塞No-reflow5.冠脉痉挛6.冠脉穿孔7.主动脉夹层8.其它：精神因素，神经肌肉疼痛当前第11页\共有43页\编于星期四\18点胸痛处理：1.详细询问胸痛的特点及伴随症状2.观察血压、心率3.心电图,心肌酶,肌钙蛋白4.胸片,超声心动图5.紧急再次CAG当前第12页\共有43页\编于星期四\18点胸痛急性冠脉血管并发症的高危表现

胸痛并有心肌缺血的ECG证据心电图：重要依据，术前，术后即刻，出现症状时，其变化有助于决定再次CAG和补充治疗当前第13页\共有43页\编于星期四\18点胸痛PCI术后出现缺血性ECG变化进一步的介入治疗，还是CABG或内科治疗需根据血液动力学是否稳定，心肌可能受累的范围和治疗成功的可能性等因素决定当前第14页\共有43页\编于星期四\18点低血压原因1.低血容量入量不足尿量过多出血（穿刺部位血肿、腹膜后血肿,其他脏器出血）2.迷走反射3.过敏反应4.心包填塞5.冠脉急性闭塞6.肺栓塞

当前第15页\共有43页\编于星期四\18点低血压处理严密观察，及时发现，尽快明确原因，迅速有效的治疗，避免严重后果

寻找原因：观察症状、体征，查ECG、血常规、床旁超声心动图、胸片、CT快速扩容，必要时使用升压药物，针对病因处理当前第16页\共有43页\编于星期四\18点心包填塞

早期

：发生在导管室晚期：发生在导管室外早期预后更差，死亡率更高当前第17页\共有43页\编于星期四\18点心包填塞

临床因素高龄、女性患者病变因素：钙化病变，迂曲病变，成角及分叉病变，CTO器械与操作因素：硬的亲水导丝,切割球囊,直径过大的球囊,或球囊破裂(特别是针孔样破裂)应用旋磨,旋切,激光等消除冠脉斑块器械当前第18页\共有43页\编于星期四\18点心包填塞临床表现：

多发生于24小时内，极少数发生数天后胸闷，气短，与呼吸相关的胸痛、胸部不适、血压下降，心率增快心电图：正常或非特异性ST-T改变当前第19页\共有43页\编于星期四\18点心包填塞

立即心脏超声检查，可以确诊立即扩容，输血心包穿刺引流停用或逆转IIb/IIIa受体抑制剂及抗凝药紧急外科当前第20页\共有43页\编于星期四\18点腹膜后血肿直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透动脉后壁易患因素：老年，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，血管迂曲，外周血管病变，间歇性跛行当前第21页\共有43页\编于星期四\18点腹膜后血肿

发生率≤3%失血,低血容量,低血压早期血色素下降不明显腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹涨，不能平卧，严重呼吸困难当前第22页\共有43页\编于星期四\18点预防穿刺前最好明确局部动脉情况，询问是否有间歇性跛行病史，明确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（CT，超声等）穿刺点避免偏上，避免穿透后壁股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行当前第23页\共有43页\编于星期四\18点腹膜后血肿如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位及早发现是关键，如高度怀疑，应不待确诊尽早先行治疗，快速输血，切不要被早期血色素蒙蔽腹膜后CT扫描＞80%的患者可以内科保守治疗外科手术修补当前第24页\共有43页\编于星期四\18点神经系统症状原因：1.TIA2.脑梗塞3.脑出血4.对比剂脑病当前第25页\共有43页\编于星期四\18点对比剂肾病(CIN)

碘造影剂应用过程中的重要并发症医源性肾功能衰竭的重要原因之一对临床预后不利，死亡风险增高了5.5倍增加医疗费用介入大夫应高度关注和重视当前第26页\共有43页\编于星期四\18点对比剂肾病(CIN)定义：是由造影剂所致的急性肾损害。发生率：肾功能正常者14.5％。慢性肾功能不全者32-42%。目前尚无统一的诊断标准，一般以较前升高25-50%或0.5-1mg/dl便可诊断。临床血肌酐的变化仍是最常用的衡量指标当前第27页\共有43页\编于星期四\18点临床表现非少尿型急性肾功能衰竭Cr24~48非小时升高,峰值3~5天,7~10天后恢复到原水平.多数CIN患者肾功能可恢复,部分患者(<2.6%)需短暂透析,其中25%~30%的患者将有长期的肾功能损害,另有10%需长期透析治疗.增加死亡率.当前第28页\共有43页\编于星期四\18点危险分层主要危险因素基础肾脏滤过功能是用于危险分层最重要的指标eGFR(估测肾小球滤过率）﹤60mL/min/1.73m2是发生CIN危险的充分必要条件肾功能损害基础肾功能损害是CIN的独立预测因子糖尿病高龄充血性心力衰竭围手术期血流动力学不稳定贫血肝病累加危险

当前第29页\共有43页\编于星期四\18点造影剂肾病的处理

术前最大限度改善及纠正相关危险因素,可有效预防这一并发症的发生防治的关键避免发生或最大限度减少其危险性当前第30页\共有43页\编于星期四\18点预防措施

术前肾功能正常者,CIN的发生率相当低,无需特别的预防处理对于存在危险因素的患者,目前较为公认的预防措施为:1.选用非离子低渗透性造影剂.2.尽量减少造影剂用量推荐最大造影剂用量=5ml*体重（kg）/基础血清肌酐(mg/dl)

当前第31页\共有43页\编于星期四\18点3.目前认为水化治疗是有较好预防效果的方法,但也不是完全有效.需兼顾心功能.静脉补液可用来预防高危患者发生CIN.补液方法分别于造影前12小时及造影后12小时予0.9%氯化钠注射液（1.0~1.5ml/Kg.h)当前第32页\共有43页\编于星期四\18点前臂张力性血肿多TRI常见的并发症，1%为自限性出血－数小时乃至10多小时后局部肿胀缩小、消退－1、2天后局部皮肤可见淤癍－数日至数周内扩散、消失－不需特殊处理当前第33页\共有43页\编于星期四\18点前臂张力性血肿较大的血肿多见于老年患者偶有大量出血者，需要紧急输血治疗当前第34页\共有43页\编于星期四\18点发生原因与桡动脉路径解剖结构有关操作过程中动作粗暴抗凝、抗血小板药物患者自身血管特点当前第35页\共有43页\编于星期四\18点临床特点根据严重程度和预后的不同分为：前臂一般张力性血肿前臂骨筋膜室综合征当前第36页\共有43页\编于星期四\18点临床表现局部胀痛、压痛前臂肿胀，张力增高皮肤淤斑手掌肿胀、麻木无手指运动及感觉障碍局部皮肤温度增高当前第37页\共有43页\编于星期四\18点处理原则弹力绷带局部加压包扎－松紧适当－以血肿为中心，远、近两端包扎范围要足够尽早松解穿刺点的止血绷带－保证不出血，将止血绷带尽早松解到最松程度－桡动脉前向阻力，破损血管出血当前第38页\共有43页\编于星期四\18点处理原则抬高患肢术后不用肝素－冠脉支架允许情况下，术后不用肝素对症止痛治疗抗渗出、脱水、消肿胀的药物当前第39页\共有43页\编于星期四\18点TRI前臂骨筋膜室综合征是指前臂骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群室内有血管、神经和肌腱通过骨筋膜室是封闭的腔室，没有伸张余地当前第40页\共有43页\编于星期四\18点发生原因桡动脉损伤，局部出血外包扎过紧骨筋膜室容积减小血管、