医学专题-第十四课-炎症性肠病

炎症性肠病

(Inflammatoryboweldisease,IBD)北京大学第一医院消化(xiāohuà)内科刘建湘第一页，共八十二页。编辑课件概念(gàiniàn)广义(guǎngyì)狭义：特发性炎症性肠病Ulcerativecolitis,UCCrohn’sdisease,CDUndeterminedIBD第二页，共八十二页。编辑课件病因(bìngyīn)(Etiology)环境因素：饮食(yǐnshí)、吸烟?遗传因素：易感基因，NOD2(CARD15)感染因素：副结核分支杆菌、肠道菌丛免疫因素第三页，共八十二页。编辑课件发病(fābìng)机制：免疫因素肠道粘膜免疫系统免疫细胞UC的T细胞反应低下，CD的T细胞功能增强(zēngqiáng)UC为Th2型反应，CD为Th1型反应非免疫细胞：上皮细胞、血管内皮细胞ANCA、ASCA第四页，共八十二页。编辑课件发病机制(jīzhì)：免疫因素免疫反应的物质免疫调节性细胞因子：IL-2、IL-4、IFN-γ免疫抑制性细胞因子：IL-10、TGF-β促炎症性细胞因子：IL-1β、TNF-α、IL-6趋化因子：IL-8、巨噬细胞趋化蛋白-1其它(qítā)：如反应性氧代谢产物、NO、细胞间粘附因子等第五页，共八十二页。编辑课件第六页，共八十二页。编辑课件发病(fābìng)机制环境因素作用于遗传(yíchuán)易感者，在肠道菌丛的参与下，启动肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。由于抗原的持续刺激和/或免疫调节紊乱，免疫炎症反应表现为过度亢进和难以自限。第七页，共八十二页。编辑课件溃疡性结肠炎

（UlcerativeColitis,UC）概念：一种病因不十分清楚的直肠和结肠慢性、非特异性炎症性疾病病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层范围多累及(lěijí)远段结肠，可逆行向近段发展为全结肠临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛，可发热及肠外表现慢性病程，反复发作，轻重不等第八页，共八十二页。编辑课件流行病学(liúxínɡbìnɡxué)(Epidemiology)可见于任何年龄，多见于20-40岁，儿童和老年人亦可发病无性别差异欧美(ōuměi)多见，我国发病率逐年升高第九页，共八十二页。编辑课件病理(bìnglǐ)(Pathology)粘膜呈弥漫性炎症(yánzhèng)反应隐窝炎，隐窝脓肿炎性息肉第十页，共八十二页。编辑课件临床表现起病病程诱因(yòuyīn)：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病型、病期等有关第十一页，共八十二页。编辑课件临床表现消化系统表现腹泻(fùxiè)腹痛腹胀、纳差、恶心、呕吐体征：腹部压痛全身表现：见于中、重度患者。可发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等肠外表现第十二页，共八十二页。编辑课件腹泻(fùxiè)粘液脓血便大便次数及便血情况反映病情轻重病变限于(xiànyú)直肠和乙状结肠者，偶尔便秘第十三页，共八十二页。编辑课件肠外并发症

关节：强直性脊柱炎、骶髂关节炎和外周关节炎眼：前葡萄膜炎、巩膜外层炎皮肤：结节性红斑(erythemanodosum)、坏疽性脓皮病(pyodermagangrenosum)肝脏：自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎(PSC)或肝硬化儿童(értóng)：生长与发育停滞第十四页，共八十二页。编辑课件UC患者(huànzhě)的肠外表现

第十五页，共八十二页。编辑课件Ankylosingspondylitis第十六页，共八十二页。编辑课件Pyodermagangrenosum第十七页，共八十二页。编辑课件临床(línchuánɡ)分型临床类型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型病情严重程度：轻型(qīnɡxínɡ)、中型、重型病变范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性结肠炎、全结肠炎、区域性结肠炎病情分期：活动期、缓解期第十八页，共八十二页。编辑课件UC的临床(línchuánɡ)类型

第十九页，共八十二页。编辑课件严重(yánzhòng)程度分级

(TrueloveandWitts’Classification)第二十页，共八十二页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查一般检查血常规、血沉、CRP粪便常规、便潜血试验粪便病原学检查生化、电解质免疫学：蛋白电泳、免疫球蛋白、ANCAIBD四项：抗胰腺外分泌腺抗体、抗酿酒酵母(jiàomǔ)抗体、抗小肠杯状细胞抗体、ANCA第二十一页，共八十二页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查X线检查腹部平片：中毒性巨结肠钡灌肠(guàn〃cháng)、气钡双重造影CT、模拟结肠镜(virtualcolonoscopy)第二十二页，共八十二页。编辑课件第二十三页，共八十二页。编辑课件第二十四页，共八十二页。编辑课件第二十五页，共八十二页。编辑课件第二十六页，共八十二页。编辑课件第二十七页，共八十二页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查内镜检查(jiǎnchá)内镜表现粘膜变脆、血管网消失、脓性分泌物粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡炎性息肉形成结肠袋消失、结肠短缩结肠癌第二十八页，共八十二页。编辑课件第二十九页，共八十二页。编辑课件第三十页，共八十二页。编辑课件活检(huójiǎn)病理组织学弥漫性炎症(yánzhèng)细胞浸润隐窝炎、隐窝脓肿表面糜烂、溃疡第三十一页，共八十二页。编辑课件诊断(zhěnduàn)临床表现X线和/或结肠镜表现病理组织学排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病(xuèxīchónɡbìnɡ)、肠结核及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎完整诊断应包括其临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症第三十二页，共八十二页。编辑课件鉴别(jiànbié)诊断

感染性疾病药物：避孕药、NSAIDs缺血性结肠炎结肠癌克罗恩病结肠(jiécháng)息肉病第三十三页，共八十二页。编辑课件并发症中毒性(dúxìnɡ)巨结肠出血、贫血穿孔、腹膜炎结肠癌第三十四页，共八十二页。编辑课件并发症：中毒性(dúxìnɡ)结肠炎见于暴发型或重症患者多为医源性机制：结肠病变广泛而严重，累及肌层和肠肌间神经(shénjīng)丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚临床表现：病情急剧恶化，毒血症明显，电解质紊乱，出现鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失腹部平片见结肠扩大，结肠袋形消失。横结肠直径超过6cm预后差，易穿孔第三十五页，共八十二页。编辑课件并发症：结肠癌全结肠(jiécháng)型且病程在10年以上10年以后，结肠炎癌变每年约0.5%~1%与该病的活动度无关第三十六页，共八十二页。编辑课件治疗(zhìliáo)：一般及对症休息，富营养少渣饮食(yǐnshí)必要时限制乳制品腹泻抗生素：初次或加重，不除外感染止泻剂：如思密达益生素：如整肠生、培菲康抗胆碱能药：防止中毒性巨结肠第三十七页，共八十二页。编辑课件营养(yíngyǎng)支持补液，纠正电解质紊乱肠外营养肠内营养：要素饮食(yǐnshí)调节肠道菌群第三十八页，共八十二页。编辑课件药物(yàowù)治疗水杨酸制剂(zhìjì)：综合作用柳氮磺胺吡啶(SASP)美沙拉嗪糖皮质激素：非特异性抗炎、抗免疫免疫抑制剂硫唑嘌呤6-巯基嘌呤环孢菌素生物制剂第三十九页，共八十二页。编辑课件第四十页，共八十二页。编辑课件给药途径(tújìng)局部给药灌肠：水杨酸制剂(zhìjì)、糖皮质激素、中药，止血药栓剂：SASP栓、颇得斯安栓口服给药水杨酸制剂糖皮质激素免疫抑制剂静脉给药糖皮质激素生物制剂第四十一页，共八十二页。编辑课件维持(wéichí)治疗药物水杨酸制剂糖皮质激素原则缓慢减量疗程(liáochéng)足够：1-2年第四十二页，共八十二页。编辑课件手术(shǒushù)治疗适应证大出血、穿孔、癌变暴发性中毒性巨结肠药物治疗效果欠佳肠外表现如坏疽性脓皮病儿童发育迟缓(chíhuǎn)手术方式：直肠结肠切除术第四十三页，共八十二页。编辑课件中毒性(dúxìnɡ)结肠炎的治疗停用止泻药禁食、胃肠减压，必要(bìyào)时肛管排气补液、纠正电解质紊乱静脉糖皮质激素抗生素密切观察，防治穿孔和腹膜炎第四十四页，共八十二页。编辑课件预后(yùhòu)

UC是慢性病，可反复恶化和缓解约10%患者首次发作可为暴发，伴有大量出血、穿孔或败血症和毒血症等10%患者一次发作后完全康复全结肠炎患者约1/3患者需要(xūyào)施行手术治疗第四十五页，共八十二页。编辑课件思考题UC的临床表现有哪些？UC的钡灌肠和结肠镜检查表现？UC应与哪些疾病鉴别？中毒性巨结肠的概念(gàiniàn)、发病机制及临床表现？第四十六页，共八十二页。编辑课件克罗恩病一种病因尚不清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。多见于回肠远端和结肠，可发生于胃肠道任何部位，呈节段性或跳跃性分布。临床以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴发热(fārè)、贫血、营养障碍及肠外表现。或称节段性结肠炎、肉芽肿性回肠炎、回肠结肠炎第四十七页，共八十二页。编辑课件流行病学(liúxínɡbìnɡxué)近年来国内、外发病率越来越高欧美(ōuměi)多见，我国也不罕见发病多在15-30岁，可见于任何年龄无性别差异第四十八页，共八十二页。编辑课件病理学：大体(dàtǐ)形态病变呈节段性或跳跃性分布，不连续粘膜早期为鹅口疮样溃疡，后期增大成匍行性溃疡和裂隙样溃疡，粘膜呈鹅卵石样外观病变累及(lěijí)管壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄第四十九页，共八十二页。编辑课件第五十页，共八十二页。编辑课件病理学：组织学非干酪样肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部(júbù)淋巴结裂隙溃疡，呈缝隙状，可达粘膜下层甚至深肌层肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张等第五十一页，共八十二页。编辑课件临床表现起病(qǐbìnɡ)隐匿病程呈慢性，活动期与缓解期交替，复发倾向少数急性起病，表现为“急腹症”，酷似急性阑尾炎或肠梗阻第五十二页，共八十二页。编辑课件临床表现消化系统(xiāohuàxìtǒng)表现腹痛腹泻腹部包块瘘管形成肛门直肠周围病变全身表现发热营养障碍肠外表现第五十三页，共八十二页。编辑课件消化系统(xiāohuàxìtǒng)表现腹痛(fùtònɡ)腹泻腹部包块：10-20%患者瘘管形成：特征性表现。分内瘘和外瘘肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成或肛裂第五十四页，共八十二页。编辑课件全身(quánshēn)表现发热，乏力营养障碍与慢性腹泻、纳差、慢性消耗有关(yǒuguān)消瘦、贫血、低蛋白血症及维生素缺乏生长发育迟滞第五十五页，共八十二页。编辑课件肠道外表现(biǎoxiàn)与肠道疾病的活动性平行，随病情(bìngqíng)活动而波动外周关节炎巩膜外层炎口疮样口炎结节性红斑，坏疽性脓皮病可见于1/3以上IBD住院患者结肠炎患者是病变仅限于小肠者的2倍约1/3患者呈多样性第五十六页，共八十二页。编辑课件肠道外表现(biǎoxiàn)与CD相关(xiāngguān)但呈独立性的疾患强直性脊柱炎，骶髂关节炎眼色素层炎原发性硬化性胆管炎第五十七页，共八十二页。编辑课件与肠道生理学紊乱有关的并发症肾结石尿道感染输尿管积水和肾积水吸收不良胆石症淀粉样变性血栓(xuèshuān)形成与血管栓塞第五十八页，共八十二页。编辑课件CD临床表现第五十九页，共八十二页。编辑课件并发症炎症并发症肠梗阻腹腔内脓肿(nóngzhǒng)形成瘘管形成：肠-肠、肠-膀胱、腹膜后或肠-皮肤肠出血穿孔直肠或结肠癌变第六十页，共八十二页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查一般检查血常规、血沉粪常规(chángguī)、粪潜血试验生化检查IBD四项第六十一页，共八十二页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查X线检查腹部平片钡灌肠、气钡双重(shuāngchóng)造影CT、模拟结肠镜上消化道造影第六十二页，共八十二页。编辑课件X线表现(biǎoxiàn)肠道炎性病变，可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成病变呈节段性分布(fēnbù)跳跃征：病变肠段激惹、痉挛线样征：肠腔严重狭窄第六十三页，共八十二页。编辑课件第六十四页，共八十二页。编辑课件第六十五页，共八十二页。编辑课件“Stringsign"第六十六页，共八十二页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查结肠镜病变(bìngbiàn)呈节段性分布粘膜见纵行或匍行性溃疡、溃疡周围粘膜正常或呈鹅卵石样、肠腔狭窄、炎性息肉多部位深凿活检第六十七页，共八十二页。编辑课件第六十八页，共八十二页。编辑课件诊断(zhěnduàn)根据临床表现、X线检查、结肠镜检查、病理组织学表现(biǎoxiàn)等综合判断排除各种肠道感染性和非感染性炎性疾病及肿瘤第六十九页，共八十二页。编辑课件WHO克罗恩病诊断(zhěnduàn)要点临床X线内镜活检切除标本①节段病变+++②铺路石样改变或纵行溃疡+++③全壁炎性病变+(腹块)+(狭窄)+(狭窄)+④非干酪样肉芽肿++⑤裂沟、瘘管+++⑥肛门病变+++具有①②③为疑诊，加上④⑤⑥中任何(rènhé)一项可确诊。有第④项，加上①②③中任何两项可确诊第七十页，共八十二页。编辑课件鉴别(jiànbié)诊断肠道感染性或非感染性炎性疾病肠道肿瘤急性(jíxìng)发作时注意与阑尾炎、肠梗阻鉴别慢性发作时注意与肠结核、肠道淋巴瘤鉴别结肠病变与UC鉴别第七十一页，共八十二页。编辑课件鉴别(jiànbié)诊断肠结核小肠(xiǎocháng)恶性淋巴瘤溃疡性结肠炎急性阑尾炎白塞氏病第七十二页，共八十二页。编辑课件IBD结肠镜粘膜(zhānmó)病变特征及诊断特异性第七十三页，共八十二页。编辑课件治疗(zhìliáo)：一般及对症尚无治愈方法(fāngfǎ)高营养低渣饮食要素饮食及胃肠外营养抗生素解痉和止泻第七十四页，共八十二页。编辑课件柳氮磺胺(huánɡàn)吡啶和美沙拉嗪主要对轻至中度(zhōnɡdù)结肠炎和回肠结肠炎病变部位靠上，效果差第七十五页，共八十二页。编辑课件皮质(pízhì)类固醇急性期克罗恩病：强的松40~60mg/d或静脉滴注氢化可的松。强的松应缓慢(huǎnmàn)减量表面活性皮质类固醇---布地奈德第七十六页，共八十二页。编