医学专题-第三章-外科病人的体液和酸碱平衡失调(第八版)

水、电解质代谢(dàixiè)和

酸碱平衡失调陕西中医药大学第二附属(fùshǔ)医院神经外科陈琛第一页，共六十七页。编辑课件概述

一体液代谢的失调

二酸碱平衡的失调

三临床处理的基本(jīběn)原则四第二页，共六十七页。编辑课件第一节概述(ɡàishù)体液(tǐyè)60%55%细胞(xìbāo)内液细胞外液35%40%血浆5%组织间液15%第三页，共六十七页。编辑课件第一节概述(ɡàishù)Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-

蛋白质渗透压290~310mmol/L第四页，共六十七页。编辑课件水的代谢(dàixiè)

WaterExchange第一节概述(ɡàishù)H2OGainRoutes(ml)H2OLossRoutes(ml)饮水1000～1500尿1000～1500食物700皮肤500氧化水300肺300～350粪100～150总量2000～25002000～2500第五页，共六十七页。编辑课件特殊情况(qíngkuàng)下人体对水的需要量第一节概述(ɡàishù)发热：体温超过38℃-增加10%/℃高温：气温超过32℃-增加10%/℃呼吸(hūxī)加快或气管切开：增加２-３倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h第六页，共六十七页。编辑课件体液平衡(pínghéng)及渗透压的调节第一节概述(ɡàishù)神经、内分泌系统(xìtǒng)调节第七页，共六十七页。编辑课件体液(tǐyè)平衡及渗透压的调节第一节概述(ɡàishù)渗透压下丘脑-垂体(chuítǐ)后叶-抗利尿激素系统血容量肾素-醛固酮系统第八页，共六十七页。编辑课件酸碱平衡(pínghéng)的维持第一节概述(ɡàishù)动脉(dòngmài)血浆PH=7.40±0.5缓冲系统：HCO3-/H2CO3=24.2/1.2（mmol/L）=20/1第九页，共六十七页。编辑课件酸碱平衡(pínghéng)的维持第一节概述(ɡàishù)肺：呼出CO2肾：1.Na+-H+排H+2.HCO3-重吸收储碱3.产生(chǎnshēng)NH3+中和H+形成NH4+排H+4.酸化尿液第十页，共六十七页。编辑课件表现(biǎoxiàn)第二节体液(tǐyè)代谢的失调浓度(nóngdù)失调容量失调成分失调第十一页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液代谢(dàixiè)的失调（一）等渗性缺水(quēshuǐ)：又称急性缺水或混合性缺水。水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时,可致等渗性脱水。外科最易发生第十二页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液代谢(dàixiè)的失调（一）等渗性缺水(quēshuǐ)：第十三页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液代谢(dàixiè)的失调病因：1.消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐2.体液丧失在感染(gǎnrǎn)区或软组织内：肠梗阻、腹腔内或腹膜后感染(gǎnrǎn)、烧伤（一）等渗性缺水：第十四页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调临床表现：1.恶心、厌食、乏力(fálì)、少尿2.不口渴3.体液丧失≥5%，血容量不足表现4.6~7%，休克表现；代酸/代碱（一）等渗性缺水：第十五页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液代谢(dàixiè)的失调诊断：1.病史2.临床表现3.实验室检查提示血液(xuèyè)浓缩，无Na+、Cl-降低，血气酸/碱中毒（一）等渗性缺水：第十六页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调治疗：1.消除(xiāochú)病因2.补充等渗溶液3.给予日需量，注意其它离子平衡注：尿量超过40ml/h，补K+（一）等渗性缺水：第十七页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调（二）低渗性缺水(quēshuǐ)：

又称慢性缺水或继发性缺水。水与钠同时缺失，失钠多于失水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。第十八页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调（二）低渗性缺水(quēshuǐ)：第十九页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调病因(bìngyīn)：1.消化液的持续丧失：反复呕吐、长期胃肠减压2.大面积慢性失液3.利尿后未注意补钠4.等渗缺水时补水过多（二）低渗性缺水：第二十页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调临床表现：1.恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时(lìshí)容易晕倒2.不口渴3.循环血量下降时，代谢产物潴留出现神经系统表现（二）低渗性缺水：第二十一页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液代谢(dàixiè)的失调诊断：1.临床表现2.血液浓缩3.实验室检查(jiǎnchá)提示尿液稀释，血Na+、Cl-降低明显（二）低渗性缺水：第二十二页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调治疗：1.消除病因2.补充高渗溶液100~150ml/h3.扩容优先；补钠时先给予(jǐyǔ)半量加日需量4.纠正酸中毒（二）低渗性缺水：第二十三页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液代谢(dàixiè)的失调（三）高渗性缺水(quēshuǐ)：又称原发性缺水。水与钠同时缺失，缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压增高。第二十四页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调（三）高渗性缺水(quēshuǐ)：第二十五页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液代谢(dàixiè)的失调病因：1.摄入水分不够/浓度过高：食管癌2.水分丧失过多：大汗、烧伤(shāoshāng)暴露疗法、糖尿病大量排尿（三）高渗性缺水：第二十六页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液代谢(dàixiè)的失调临床表现：1.2~4%轻度缺水，口渴2.4~6%极度口渴。乏力、少尿、尿比重增高，唇舌干燥，烦躁(fánzào)3.6%以上，精神症状、昏迷（三）高渗性缺水：第二十七页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调诊断(zhěnduàn)：1.病史、临床表现2.实验室检查提示血液浓缩尿液浓缩血Na+升高（三）高渗性缺水：第二十八页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液代谢(dàixiè)的失调治疗(zhìliáo)：1.消除病因2.补充低渗溶液3.1%补液400~500ml加日需量4.补钾、纠正酸中毒（三）高渗性缺水：第二十九页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调病因：1.各种原因所致的抗利尿(lìniào)激素增多2.肾功不全，排尿能力下降3.水摄入过多或输液过多（四）水中毒：第三十页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调临床表现：1.急性水中毒：颅内高压表现2.慢性水中毒：软弱无力(ruǎnruòwúlì)、恶心、呕吐、嗜睡体重增加、潮湿（四）水中毒：第三十一页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液(tǐyè)代谢的失调治疗：1.停止(tíngzhǐ)水输入2.利尿3.限制输液（四）水中毒：第三十二页，共六十七页。编辑课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱第二节体液代谢(dàixiè)的失调等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水发病原因水钠等比例丧失失钠多于失水失水多于失钠发病原理细胞外液等渗细胞内外均丢失细胞外液低渗细胞外液丢失为主细胞外液高渗细胞内液丢失为主临床表现脱水表现，无口渴低钠表现，无口渴脱水表现，有口渴血钠一般无变化血钠降低血钠升高尿钠尿比重增高尿量少，钠降低尿比重增高，钠增多治疗平衡液高钠溶液低渗溶液第三十三页，共六十七页。编辑课件二、体内(tǐnèi)钾的异常第二节体液代谢(dàixiè)的失调钾98%存在(cúnzài)于细胞内正常钾浓度为3.5~5.5mmol/L低钾血症（hypokalemia）高钾血症（hyperkalemia）

第三十四页，共六十七页。编辑课件二、体内(tǐnèi)钾的异常第二节体液代谢(dàixiè)的失调病因：1.长期(chángqī)进食不足2.利尿等排出过多3.钾向细胞内转移或代谢性/呼吸性碱中毒（一）低钾血症：第三十五页，共六十七页。编辑课件二、体内(tǐnèi)钾的异常第二节体液(tǐyè)代谢的失调临床表现：1.肌肉的临床表现：肌无力2.心脏受累：传导阻滞和节律异常T波降低、变平或倒置ST-T段降低、QT间期延长(yáncháng)和U波3.代谢性碱中毒、反常性酸尿（一）低钾血症：第三十六页，共六十七页。编辑课件二、体内(tǐnèi)钾的异常第二节体液(tǐyè)代谢的失调治疗：1.约每天40~80mmol（3~6g）分次补充2.浓度＜40mmol/L，速度(sùdù)＜20mmol/h3.常需要3~5天的持续补充（一）低钾血症：3g1.5g第三十七页，共六十七页。编辑课件二、体内(tǐnèi)钾的异常第二节体液(tǐyè)代谢的失调病因：1.输入过多(ɡuòduō)2.排出障碍3.细胞内钾离子外移（二）高钾血症：第三十八页，共六十七页。编辑课件二、体内(tǐnèi)钾的异常第二节体液(tǐyè)代谢的失调临床表现：⒈神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力⒉循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等3.心动过缓或心率不齐心搏骤停⒋超过(chāoguò)7mmol/L，都有心电图改变：T波高而尖，QT间期延长，QRS增宽，PR间期缩短（二）高钾血症：第三十九页，共六十七页。编辑课件二、体内(tǐnèi)钾的异常第二节体液(tǐyè)代谢的失调治疗(zhìliáo)：⒈使钾转入细胞内①输入碳酸氢钠100~200ml②25%葡萄糖加胰岛素③10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20U（二）高钾血症：第四十页，共六十七页。编辑课件二、体内(tǐnèi)钾的异常第二节体液(tǐyè)代谢的失调治疗：2.阳离子交换树脂3.透析疗法钙离子(lízǐ)拮抗钾（二）高钾血症：第四十一页，共六十七页。编辑课件三、体内(tǐnèi)钙、镁及磷的异常第二节体液代谢(dàixiè)的失调血钙浓度：2.25~2.75mmol/L主要(zhǔyào)维持神经肌肉稳定性的作用（一）体内钙的异常：第四十二页，共六十七页。编辑课件三、体内(tǐnèi)钙、镁及磷的异常第二节体液(tǐyè)代谢的失调⒈低钙血症急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)受损表现：神经肌肉兴奋性增强的症状治疗：10%葡萄糖酸钙、5%氯化钙口服钙剂+VitD（一）体内钙的异常：第四十三页，共六十七页。编辑课件三、体内(tǐnèi)钙、镁及磷的异常第二节体液(tǐyè)代谢的失调2.高钙血症甲状旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)功能亢进症，骨转移瘤表现：严重头痛、背和四肢疼痛脱钙引起的病理性骨折治疗：低钙饮食（一）体内钙的异常：第四十四页，共六十七页。编辑课件三、体内(tǐnèi)钙、镁及磷的异常第二节体液(tǐyè)代谢的失调血镁浓度：0.7~1.10mmol/L对神经活动的控制、神经肌肉(jīròu)兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动型等方面均有重要作用（二）体内镁的异常：第四十五页，共六十七页。编辑课件三、体内(tǐnèi)钙、镁及磷的异常第二节体液代谢(dàixiè)的失调⒈镁缺乏饥饿、吸收障碍、长期丢失、摄入不足表现：同钙缺乏表现类似(lèisì)治疗：0.25~1mmol/（kg.d）25%硫酸镁15ml/d（二）体内镁的异常：第四十六页，共六十七页。编辑课件三、体内(tǐnèi)钙、镁及磷的异常第二节体液(tǐyè)代谢的失调2.镁过多肾功不全、硫酸镁治疗过当、应激表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降，心传导障碍，心电图同K+治疗：10%葡萄糖酸钙对抗纠正(jiūzhèng)酸中毒、缺水，透析（二）体内镁的异常：第四十七页，共六十七页。编辑课件三、体内(tǐnèi)钙、镁及磷的异常第二节体液(tǐyè)代谢的失调1.低磷血症甲旁亢、烧伤、感染、补充不足表现(biǎoxiàn)：头晕、厌食、肌无力、抽搐等治疗：注意预防10mmol/d，甘油磷酸钠2.高磷血症继发于低钙血症（三）体内磷的异常：0.96~1.62mmol/L第四十八页，共六十七页。编辑课件第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调酸碱失衡(shīhénɡ)的基本形式代谢性酸中毒呼吸(hūxī)性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱失衡第四十九页，共六十七页。编辑课件酸碱平衡(pínghéng)失调的危害酸中毒：酸性物质(wùzhì)过多或HCO3-↓1、降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性：病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。

2、血液在酸性环境中处于高凝状态：红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引直弥散性血管内凝血。第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第五十页，共六十七页。编辑课件酸碱平衡(pínghéng)失调的危害碱中毒：体内H+丢失或HCO3-↑1）呼吸中枢抑制(yìzhì)：碱中毒导致血浆中H+浓度下降，呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢。

2）氧合血红蛋白解离曲线左移，使氧不易从氧合血红蛋白中释出。第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第五十一页，共六十七页。编辑课件......................一、代谢性酸中毒

Metabolicacidosis1.产生或补入过多(1)进食或输入酸(2)代谢产酸休克缺氧→乳酸饥饿.糖尿病→丙酮酸2.肾脏排出(páichū)减少

肾衰碳酸酐酶受抑制泌氢功能障碍3.碱丢失、腹泻等重点(zhòngdiǎn)原因(yuányīn)第三节酸碱平衡的失调第五十二页，共六十七页。编辑课件代谢性酸中毒的代偿(dàichánɡ)肾脏代偿：肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高，增加H+和NH3的生成，形成NH+4后排出。另NaHCO3的再吸收亦增加。呼吸代偿：H+浓充气增高刺激呼吸中枢，使呼吸加快，加速(jiāsù)CO2的呼出，使PaCO2↓,HCO3-/H2CO3接近20：1。第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第五十三页，共六十七页。编辑课件临床表现1、轻度代谢性酸中毒可无明显症状。2、最明显表现：呼吸变得深快，可高达

40-50次/分。呼出气酮味。3、病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。4、重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁。甚至出现腱反射(fǎnshè)减弱或消失、神志不清或昏迷。第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第五十四页，共六十七页。编辑课件2、诊断(zhěnduàn)是否存在、是否代偿分析病因、临床表现血气分析、生化检查紊乱类型(lèixíng)、有否混合

PH和HCO3-明显下降，代偿期的血PH可在正常范围，但HCO3-,BE和PaCO2均有下降。

CO2CP（正常值25mmol/L）↓第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第五十五页，共六十七页。编辑课件3、治疗(zhìliáo)原则预防为主对因治疗为主，药物矫正为辅纠正组织缺氧，减少酸性代谢产物产生杜绝或减少碱性液体(yètǐ)丢失纠正措施选择药物、剂量、速度边纠边查、防止过度宁酸勿碱第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第五十六页，共六十七页。编辑课件宁酸勿碱氧离曲线图10070100HbO2%PO250P5050↓PCO2↑pH↓DPG↓温度↑PCO2↓pH↑DPG↑温度偏酸时氧气易从血红蛋白上解离下来缓解组织缺氧(quēyǎnɡ)偏碱时容易发生组织缺氧O2O2RBC第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第五十七页，共六十七页。编辑课件治疗5%NaHCO3

(1)直接提供NaHCO3－，中和酸的作用快

H++HCO3－←→H2CO3→CO2↑+H2O

(2)含钠→限钠、限水者不宜使用呼吸排出(páichū)，呼吸功能不全（通气障碍）时慎用纠酸后补钾、补钙第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第五十八页，共六十七页。编辑课件二、代谢性碱中毒1、原因丢酸过多吐胃液肾脏：利尿、疾病低钾血症(细胞(xìbāo)内移)补碱过多[HCO3-]原发性升高第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第五十九页，共六十七页。编辑课件二、代谢性碱中毒代偿：1、呼吸代偿：碱中毒导致血浆中H+浓度下降，呼吸中枢抑制(yìzhì)，呼吸变浅变慢。

2、肾的代偿：肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低。第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第六十页，共六十七页。编辑课件二、代谢性碱中毒1、临床表现：

一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方面(fāngmiàn)的异常。低钾血症等2、血气：pH↑、PCO2代偿↑CO2CP↑3、治疗治疗原发病(fābìng)为主NaCl、HCl(稀0.1mmol/l)25％盐酸精氨酸

80ml\VD+10%G.S500ml/qd—3~5d4、注意事项注意复查血气、补钾以防过量致酸中毒第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第六十一页，共六十七页。编辑课件三、呼吸(hūxī)性酸