尿路感染与前列腺炎陈轶坚

临床重要性尿路感染为院外感染的第2-3位原因全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45％，为院内革兰阴性杆菌败血症的首位原因院内尿感约50-80％系留置导尿管或其它装置所致当前第1页\共有85页\编于星期四\17点尿路感染发生率前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为次/人·年40-50％女性一生中至少一次发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率：女性为9.3％，男性为2.5－11％女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，>80岁为15-20％当前第2页\共有85页\编于星期四\17点尿路感染发生率当前第3页\共有85页\编于星期四\17点泌尿系统解剖简介当前第4页\共有85页\编于星期四\17点泌尿系统解剖当前第5页\共有85页\编于星期四\17点感染相关因素宿主防御能力病原微生物毒力病原微生物数量当前第6页\共有85页\编于星期四\17点尿路自然防御机制尿流方向低pH值高渗透压高尿素氮浓度高有机酸浓度前列腺分泌抗黏附机制

-尿道黏液

-Tamm-Hosfall 蛋白免疫球蛋白吞噬作用当前第7页\共有85页\编于星期四\17点病原毒力因素黏附尿路上皮细胞

-纤毛溶血素当前第8页\共有85页\编于星期四\17点入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感由其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白念珠菌淋巴途径：非重要途径临近器官病灶扩散当前第9页\共有85页\编于星期四\17点尿路感染分类（一）感染部位：下尿路、上尿路发作形式初发或散发反复发作性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性当前第10页\共有85页\编于星期四\17点尿路感染分类（二）女性急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染及男性尿路感染

(ComplicatedUrinaryTractInfection)反复发作性尿路感染

(RecurrentUrinaryTractInfection)无症状菌尿*尿道综合征当前第11页\共有85页\编于星期四\17点急性下尿路感染（膀胱炎）当前第12页\共有85页\编于星期四\17点单纯性膀胱炎危险因素性生活近期尿路感染史应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性生活后未及时排尿近期应用抗生素当前第13页\共有85页\编于星期四\17点上尿路感染急性肾盂肾炎肾脓肿肾周脓肿当前第14页\共有85页\编于星期四\17点急性肾盂肾炎当前第15页\共有85页\编于星期四\17点肾脓肿（一）当前第16页\共有85页\编于星期四\17点肾脓肿（二）当前第17页\共有85页\编于星期四\17点肾脓肿（三）当前第18页\共有85页\编于星期四\17点复杂性尿路感染定义：

伴有各类复杂因素的尿路感染，包括泌尿系统解剖或功能异常，或全身免疫功能损伤，可为上尿路感染，也可为下尿路感染。当前第19页\共有85页\编于星期四\17点尿路感染的复杂性因素尿路梗阻结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）多囊肾功能异常膀胱输尿管反流神经源性膀胱某些基础疾病糖尿病、恶性肿瘤、肾移植术后异物：尿道或尿路插管或其他引流装置尿流改道术外科手术所致的回肠襻当前第20页\共有85页\编于星期四\17点多囊肾当前第21页\共有85页\编于星期四\17点前列腺梗阻当前第22页\共有85页\编于星期四\17点反复发作性尿路感染每年发作≥3次或每半年发作≥2次当前第23页\共有85页\编于星期四\17点反复发作性尿路感染当前第24页\共有85页\编于星期四\17点反复发作性尿路感染复发（relapse)：感染出现较早，一般在停药后2周内，病原菌与治疗前相同（同种、同血清型）再感染（reinfection）：一般发生在治疗后较长时间（>2周），以反复发作性膀胱炎多见，病原菌与治疗前不同当前第25页\共有85页\编于星期四\17点反复发作性尿路感染的危险因素母亲或家族尿路感染病史初次发病年龄<15岁非分泌型者：具有特异性大肠埃希菌结合糖脂尿失禁尿流量减低绝经前尿路感染病史阴道菌群改变应用杀精子剂性生活≥4次/月近期更换性伙伴当前第26页\共有85页\编于星期四\17点无症状菌尿2次清洁中段尿培养CFU>105/ml培养间隔时间>24h尿常规WBC增多可诊断为尿路感染当前第27页\共有85页\编于星期四\17点尿路感染的病原学尿路感染95％以上由肠杆菌科细菌、肠球菌属、腐生葡萄球菌、铜绿假单胞菌所致当前第28页\共有85页\编于星期四\17点病原学院外尿路感染院内尿路感染当前第29页\共有85页\编于星期四\17点院外尿路感染当前第30页\共有85页\编于星期四\17点院内尿路感染当前第31页\共有85页\编于星期四\17点不同类型尿路感染的病原学当前第32页\共有85页\编于星期四\17点单纯性膀胱炎：大肠埃希菌为主单纯性肾盂肾炎：与膀胱炎类似复杂性尿路感染：大肠埃希菌32％，肠球菌属、葡萄球菌属20％左右、铜绿假单胞菌、其它肠杆菌科细菌均很重要导尿管相关尿感初期以肠杆菌科细菌为主，长期留置导尿管者真菌也多见反复发作性尿路感染：大肠埃希菌为主当前第33页\共有85页\编于星期四\17点单纯性膀胱炎病原学当前第34页\共有85页\编于星期四\17点单纯性肾盂肾炎病原学当前第35页\共有85页\编于星期四\17点复杂性尿路感染病原学当前第36页\共有85页\编于星期四\17点导尿管相关尿感病原学（>4周）当前第37页\共有85页\编于星期四\17点尿路感染分类及诊断标准分类标准临床实验室女性急性单纯性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前4周无尿路症状≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性单纯性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路异常≥10WBC/mm3≥104cfu/ml复杂性尿感及男性尿感上述症状＋复杂因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(复杂性）≥104cfu/ml(男性）无症状菌尿*无尿路感染症状≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次反复发作性尿感女性，无尿路解剖、功能异常，每年发作超过3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml当前第38页\共有85页\编于星期四\17点实验室诊断脓尿细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3尿细菌学检查镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml定量培养菌落计数≥105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌≥104cfu/ml血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性当前第39页\共有85页\编于星期四\17点大肠埃希菌(一）当前第40页\共有85页\编于星期四\17点大肠埃希菌（二）当前第41页\共有85页\编于星期四\17点大肠埃希菌（三）当前第42页\共有85页\编于星期四\17点大肠埃希菌（四）当前第43页\共有85页\编于星期四\17点腐生葡萄球菌（一）当前第44页\共有85页\编于星期四\17点腐生葡萄球菌（二）当前第45页\共有85页\编于星期四\17点肠球菌（一）当前第46页\共有85页\编于星期四\17点肠球菌属（二）当前第47页\共有85页\编于星期四\17点变形杆菌当前第48页\共有85页\编于星期四\17点克雷伯菌当前第49页\共有85页\编于星期四\17点铜绿假单胞菌（一）当前第50页\共有85页\编于星期四\17点铜绿假单胞菌（二）当前第51页\共有85页\编于星期四\17点铜绿假单胞菌（三）当前第52页\共有85页\编于星期四\17点污染平板当前第53页\共有85页\编于星期四\17点尿培养结果判断有症状妇女，革兰阴性杆菌>105CFU/ml有症状男性，>103CFU/ml无症状者，连续两次尿培养阳性，且>105CFU/ml耻骨上穿刺标本有病原菌生长留置导尿管者，>102CFU/ml当前第54页\共有85页\编于星期四\17点尿标本定量培养结果对诊断尿路感染的价值培养次数CFU/ml敏感性特异性无症状2>105>95%>80%有症状1>10551%99%1>10380%90%1>10295%85%当前第55页\共有85页\编于星期四\17点尿液分析项目尿色气味pH值亚硝酸盐试验高度特异性，但敏感性较差。部分抗生素可致假阳性，如亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸白细胞计数红细胞计数白细胞酯酶敏感性75－96％，特异性94－98％蛋白病原学当前第56页\共有85页\编于星期四\17点定位诊断临床症状、体征输尿管尿定量培养膀胱冲洗血清抗体上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定C反应蛋白测定治疗反应当前第57页\共有85页\编于星期四\17点影像学诊断X线腹部平片X线静脉肾盂造影超声波检查CT检查同位素检查当前第58页\共有85页\编于星期四\17点抗菌治疗一般原则治疗指征：是否有尿感，而非有无症状用药原则尽量选用高效低毒药物；药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；药物主要经肾脏排泄；肾功能不全时需调整剂量治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发疗效判断：唯一手段为随访尿常规治疗结局：痊愈、迁延、复发、再感染当前第59页\共有85页\编于星期四\17点尿路感染治疗方案传统疗法：7－14日短程疗法单剂疗法3日疗法长程疗法：4-6周预防性治疗方案当前第60页\共有85页\编于星期四\17点尿路感染复发原因剂量不足疗程不够患者依从性差复杂因素：泌尿系统畸形等当前第61页\共有85页\编于星期四\17点病原菌治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌可选用具抗铜绿假单胞菌活性药物单用，或β内酰胺类＋氨基糖苷类或氟喹诺酮类当前第62页\共有85页\编于星期四\17点病原菌治疗肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS（甲氧西林敏感葡萄球菌）选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素MRS（甲氧西林耐药葡萄球菌）选用万古霉素、利福平、磷霉素当前第63页\共有85页\编于星期四\17点急性单纯性膀胱炎病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物门诊治疗3日疗法：一般情况7日疗法：特别情况（见下）单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g当前第64页\共有85页\编于星期四\17点急性单纯性膀胱炎7日疗法适用于症状持续时间>7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄>65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素选用药物同3日疗法当前第65页\共有85页\编于星期四\17点膀胱炎治疗方案（3-7日）SMZco2片bid×3日阿莫西林500mgtid阿莫/克拉625mgbid头孢氨苄500mgqid头孢拉定500mgqid头孢克洛250mgtid环丙沙星250mgbid诺氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid磷霉素氨丁三醇2-4g

分2-4次，或3g顿服呋喃妥因100mgqid当前第66页\共有85页\编于星期四\17点急性肾盂肾炎门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者疗程10-14天当前第67页\共有85页\编于星期四\17点急性肾盂肾炎住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗当前第68页\共有85页\编于星期四\17点复杂性尿路感染首要治疗为去除复杂因素门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，SMZco适用于敏感菌所致感染，疗程10－14天孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法住院治疗适用于重度感染或/和脓毒症者热退后序贯继以SMZco、或氟喹诺酮类口服剂总疗程14－21天，至少10－14日当前第69页\共有85页\编于星期四\17点导尿管相关感染发生率3－10％院内革兰阴性杆菌败血症的首位原因治疗仅治疗症状性感染（发热或/和菌血症），方案同复杂性尿感首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管当前第70页\共有85页\编于星期四\17点导尿管相关尿感治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天当前第71页\共有85页\编于星期四\17点导尿管相关尿感预防预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿±聚维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限当前第72页\共有85页\编于星期四\17点复杂性尿感及肾盂肾炎治疗方案

静脉给药热退后继以口服(疗程14日)庆大霉素1mg/kgq8h头孢曲松1-2g/日SMZco2支q12h环丙沙星200-400mgq12h氧氟沙星200-400mgq12亚胺培南250-500mgq6-8h替卡西林/克拉维酸3.1gq8h氨曲南1gq8h当前第73页\共有85页\编于星期四\17点复杂性尿感及肾盂肾炎治疗方案口服治疗

(疗程10-14日)SMZco2片bid×3日头孢泊肟200mgbid阿莫西林/克拉维酸500mgtid环丙沙星500mgbid诺氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid当前第74页\共有85页\编于星期四\17点反复发作性尿路感染治疗策略疗程10-14天持续预防：非育龄妇女尿路感染半年发作≥2次或每年发作≥3次、5岁以下儿童3－4度反流，疗程至少半年性生活后预防治疗症状性发作当前第75页\共有85页\编于星期四\17点无症状菌尿治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者孕妇推荐应用青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法神经源性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访当前第76页\共有85页\编于星期四\17点无症状菌