患者的持续肾脏替代治疗北京协和杜斌

病例摘要男性,74岁,病历号既往史I型糖尿病18年糖尿病肾病高血压病史5年口服络活喜,倍他乐克等药物平素BP160–180/70–90mmHg当前第1页\共有151页\编于星期五\9点病例摘要2007年7月25日入院发现恶心,呕吐1周,伴心前区疼痛及少尿3天1周前出现恶心,呕吐,予对症治疗3天前出现心前区疼痛,憋闷,尿量减少静脉泵入NG100g/min,控制BP134/56mmHg血Cr861mol/L,UO<500ml/d(速尿400mg/d)血液透析,透析过程中出现心绞痛,持续不缓解当前第2页\共有151页\编于星期五\9点病例摘要:体格检查GCS E4V5M6BT 36.2CHR 70bpmRR 20bpmBP 103/45mmHgSpO2 98–100%(鼻导管吸氧5lpm)当前第3页\共有151页\编于星期五\9点病例摘要:实验室检查CBC:WCC14.79,Hb102,plt215Chemistry(Aug2):Na 140 mmol/LCl 97 mmol/LK 4.2 mmol/LCr 745 mol/LBUN 31.14 mmol/LCK-MB 6.8 u/LcTnI 11.56 g/LGLU 21.5 mmol/L当前第4页\共有151页\编于星期五\9点病例摘要:尿量心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv当前第5页\共有151页\编于星期五\9点病例摘要:临床决策下一步的治疗措施:输液治疗?升压药物?利尿药物?间断肾脏替代(IHD)?持续肾脏替代(CRRT)?当前第6页\共有151页\编于星期五\9点病例摘要:MAP与组织灌注心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv当前第7页\共有151页\编于星期五\9点病例摘要:MAP与组织灌注心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv当前第8页\共有151页\编于星期五\9点内 容急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用当前第9页\共有151页\编于星期五\9点内 容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1当前第10页\共有151页\编于星期五\9点ICU中的急性肾功能衰竭*:BESTKidney患病率1738/29269 (5.7%,95%CI5.5–6.0%)诱发因素感染性休克 (47.5%,95%CI45.2–49.5%)住院病死率60.3% (95%CI58.0–62.6%)*少尿(<200ml/12hr)或(或)明显的氮质血症(BUN>84mg/dL)UchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818当前第11页\共有151页\编于星期五\9点ICU中的急性肾功能衰竭*:BESTKidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-8182000年9月至2001年12月23个国家54个ICU29,269名危重病患者急性肾功能衰竭(n=1738,5.7%)住院病死率60.3%住院存活率39.7%出院时依赖RRT13.8%当前第12页\共有151页\编于星期五\9点ARF患病率

(VincentJL.ContrNephrol2001;132:1-6)患病率:差异极大(1–25%)可能由于不同人群以及定义的差异导致定义:尚缺乏公认的统一诊断标准肌酐升高20%肌酐升高30%综合考虑各种指标需要进行透析当前第13页\共有151页\编于星期五\9点急性肾功能衰竭的定义近期回顾28篇有关手术后急性肾功能衰竭的文章28个定义无一相同妨碍了急性肾功能衰竭的流行病学及干预治疗的研究当前第14页\共有151页\编于星期五\9点急性肾功能的定义问卷调查接受调查者的基本情况ARF的定义RRT的选择560名接受调查者西欧(75%),东欧(11%)肾内科医生(52%),ICU医生(36%)RicciZ,RoncoC,D’amicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696当前第15页\共有151页\编于星期五\9点急性肾功能的定义共计199个不同的ARF定义肌酐:58个临界值(1.5–10mg/dl)尿量:33个临界值(0–950ml/24h)RicciZ,RoncoC,D’amicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696199453091135当前第16页\共有151页\编于星期五\9点ARF的定义与诊断:RIFLE标准BellomoR,RoncoC,KellumJA,etal.Acuterenalfailure:definition,outcomemeasures,animalmodels,fluidtherapyandinformationtechnologyneeds:theSecondInternationalConsensusConferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.CritCare2004;8:R204-R212当前第17页\共有151页\编于星期五\9点Pubmed检索检索词:[RIFLE]AND[renalfailure]终点根据RIFLE标准对患者进行分类病死率资料RIFLE标准&预后入选标准当前第18页\共有151页\编于星期五\9点RIFLE标准&预后检索结果(n=42)临床试验综述述评信件无关研究(n=9)述评(n=2)综述(n=11)未报告研究终点(n=6)入选研究(n=14)当前第19页\共有151页\编于星期五\9点RIFLE标准&预后当前第20页\共有151页\编于星期五\9点急性肾损伤(AKI):患病率当前第21页\共有151页\编于星期五\9点RIFLE标准&预后155/30081964/101122779/76812830/5941当前第22页\共有151页\编于星期五\9点RIFLE标准&预后病死率的比数比(OR)RIFLE-无AKI1.000(reference)RIFLE-Risk3.030(1.732–5.299)RIFLE-Injury6.598(3.141–13.860)RIFLE-Failure18.325(9.147–36.713)当前第23页\共有151页\编于星期五\9点内 容持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则2当前第24页\共有151页\编于星期五\9点心脏外科手术后ARF的原因(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22当前第25页\共有151页\编于星期五\9点心脏外科手术后ARF的治疗(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22当前第26页\共有151页\编于星期五\9点ARF的治疗措施1纠正肾前性因素3肾脏替代治疗2利尿药物当前第27页\共有151页\编于星期五\9点ARF的治疗:肾前性因素肾脏灌注RPP=MAP–IAP影响因素血管内容量灌注压当前第28页\共有151页\编于星期五\9点ARF的治疗:肾脏灌注压平均动脉压的目标并无绝对数值,应当根据患者基础水平个体化治疗仅当补充足够容量后才能使用升压药物维持灌注压用于治疗低血压时,无证据显示去甲肾上腺素增加AKI的危险腹腔内高压可导致肾脏灌注降低,从而产生AKIVenkataramanR.Canwepreventacutekidneyinjury?CritCareMed2008;36[Suppl]:S166-S171当前第29页\共有151页\编于星期五\9点健康及疾病状态下的自身调节机制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope当前第30页\共有151页\编于星期五\9点疾病时自身调节机制丧失015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week当前第31页\共有151页\编于星期五\9点MAP应当维持在何水平?无创血压不准确高压时读数过低低压时读数过高有创血压及无创血压的数值并不相等

当前第32页\共有151页\编于星期五\9点MAP的维持:技巧核实患者平时的MAP患者家属病历资料检查目前MAP的测定方法无创vs.有创测定无创与有创血压的差值当前第33页\共有151页\编于星期五\9点内 容急性肾脏功能衰竭的治疗原则24持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1持续肾脏替代治疗的原理介绍3当前第34页\共有151页\编于星期五\9点肾脏的生理功能当前第35页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗vs.肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球原尿肾小管当前第36页\共有151页\编于星期五\9点滤器剖面图当前第37页\共有151页\编于星期五\9点滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)当前第38页\共有151页\编于星期五\9点超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤当前第39页\共有151页\编于星期五\9点超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤压力差消失时超滤作用终止当前第40页\共有151页\编于星期五\9点UFR=BFRin–BFRout超滤作用的原理:超滤率通过超滤作用清除的溶剂量(UFR)BFRinBFRout=BFRin–UFR当前第41页\共有151页\编于星期五\9点超滤作用的原理压强半透膜超滤液Thetransferofsoluteinastreamofsolvent,acrossasemi-permeablemembrane,mediatedbyahydrostaticforce超滤液当前第42页\共有151页\编于星期五\9点超滤作用的应用:缓慢持续超滤(SCUF)heparinVVPVPAUFBLDSAD当前第43页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧当前第44页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的原理当前第45页\共有151页\编于星期五\9点UFR=Lp.A.∆P=Kuf.∆P超滤率的影响因素2)]Kuf:滤器超滤系数[ml/(hr.mmHg)]∆P:TMP当前第46页\共有151页\编于星期五\9点高通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素:膜超滤系数2)1020膜对溶剂(水)的通透性当前第47页\共有151页\编于星期五\9点超滤率的影响因素:跨膜压当前第48页\共有151页\编于星期五\9点超滤率的影响因素:跨膜压CVVH:“体外”超滤(后稀释),(values±15%)(牛血,37C,Hct32%,Cp60g/l)当前第49页\共有151页\编于星期五\9点超滤率的影响因素:滤过分数FF%=UFRx100/QpQp=BFRx(1–Hct)FF%<30%以防止血液滤器凝血当前第50页\共有151页\编于星期五\9点超滤率的影响因素:滤过分数BFR=100ml/min,Hct=0.30Qp=BFRx(1–Hct)=70ml/minFF30%,UFRFFxQp=21ml/min血流量是影响超滤率的最主要因素**后稀释当前第51页\共有151页\编于星期五\9点SCUFCoffeemakeranalogyofultrafiltrationRemovaloflargevolumesofsoluteandfluidviaconvection对流作用的原理当前第52页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液/超滤液当前第53页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液超滤液当前第54页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液超滤液当前第55页\共有151页\编于星期五\9点SCUFCVVH置换液CoffeemakeranalogyofhemofiltrationRemovaloflargevolumesofsoluteandfluidviaconvectionReplacementofexcessUFwithsterilereplacementfluid对流作用的原理:溶质的清除当前第56页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的原理:筛选系数筛选系数(S,sievingcoefficient)S=[UF]/[plasma][plasma][UF]当前第57页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的原理:对流清除率C=S.UFRKuf.∆P=Lp.A.∆P筛选系数:[UF]/[plasma]当前第58页\共有151页\编于星期五\9点不同分子量物质的划分白蛋白(55,000–60,000)2微球蛋白(11,800)菊酚(5,200)VitB12(1,355)钠(23)钾(35)磷(31)BUN(60)磷酸盐(80)肌酐(113)尿酸(168)葡萄糖(180)铝/去铁敏复合物(700)小分子物质中分子物质大分子物质当前第59页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的原理:滤器对溶质的通透血液滤器小分子物质自由通透MW<100daltons如尿素,肌酐,尿酸,钠,钾,钙离子,以及几乎所有未与血浆蛋白结合的药物大分子物质不能通透白蛋白MW>50,000daltons当前第60页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的原理:筛选系数当前第61页\共有151页\编于星期五\9点HemofilterSievingCoefficients

Schaefferetal.,Nephron1996*P<0.05vs1hr.value当前第62页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的原理:溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFKidneyCut-offIL-1TNFIL-6IL-8当前第63页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的原理:不同膜的清除能力当前第64页\共有151页\编于星期五\9点对流作用的应用:持续血液滤过(CVVH)heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux当前第65页\共有151页\编于星期五\9点BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSReplacement.Solution当前第66页\共有151页\编于星期五\9点滤器中的血液浓缩020406080100血液滤器mmHg滤器出口滤器入口PiPo静水压胶体渗透压oi当前第67页\共有151页\编于星期五\9点弥散作用的原理:浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止当前第68页\共有151页\编于星期五\9点弥散作用的原理:浓度梯度当前第69页\共有151页\编于星期五\9点弥散作用的原理当前第70页\共有151页\编于星期五\9点弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液当前第71页\共有151页\编于星期五\9点弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液当前第72页\共有151页\编于星期五\9点弥散作用的原理:逆流半透膜血液透析液当前第73页\共有151页\编于星期五\9点弥散作用的原理:透析液饱和度透析液饱和度Sd=[dialysate]/[plasma][plasma][dialysate]当前第74页\共有151页\编于星期五\9点弥散作用的原理:弥散清除率Kd=Sd.Qd=f(Qb,Qd,KoA)透析液饱和度[dialysate]/[plasma]当前第75页\共有151页\编于星期五\9点影响溶质清除的因素质量转运系数(Ko)中空纤维对溶质的弥散阻力溶质大小滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)当前第76页\共有151页\编于星期五\9点溶质分子量与清除JeffreyRF,KhanAA,PrabhuP,etal.Acomparisonofmolecularclearanceratesduringcontinuoushemofiltrationandhemodialysiswithanovelvolumetriccontinuousrenalreplacementsystem.ArtifOrgans1994;18(6):425-428当前第77页\共有151页\编于星期五\9点影响溶质清除的因素:KoA&QbQb,ml/minKurea,ml/minQd=500KoA=900KoA=700KoA=500当前第78页\共有151页\编于星期五\9点影响溶质清除的因素:QdQd,ml/minKurea,ml/minKoA=765ml/minQb=500Qb=450Qb=350Qb=250Qb=100当前第79页\共有151页\编于星期五\9点影响溶质清除的因素:MWQb,ml/minKd,ml/minPMNA膜KoA=765ml/min尿素肌酐尿酸VitB12菊酚当前第80页\共有151页\编于星期五\9点弥散作用的原理:溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8当前第81页\共有151页\编于星期五\9点弥散作用的应用:持续血液透析(CVVHD)heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux当前第82页\共有151页\编于星期五\9点吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构与膜面积无关当前第83页\共有151页\编于星期五\9点增加对流清除溶质能力的方法增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除C=S.UFR=S.Lp.A.∆PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1–KD/BFR)当前第84页\共有151页\编于星期五\9点对流清除能力的影响因素:滤过分数RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADFF%=UFRx100/QpQp=BFRx(1–Hct)FF%<30%以防止血液浓缩后稀释时,BFR是影响UFR的主要因素当前第85页\共有151页\编于星期五\9点增加对流清除能力:前稀释vs.后稀释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD当前第86页\共有151页\编于星期五\9点增加对流清除能力:前稀释后稀释:BFR=100ml/minUFR=2400ml/hr=40ml/hr(!)前稀释:BFR=100ml/minUFR=2400ml/hr当前第87页\共有151页\编于星期五\9点增加对流清除能力:前稀释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADC=SxUFRxBFRBFR+RFR当前第88页\共有151页\编于星期五\9点增加对流清除能力:前稀释BrunetS,etal.AJKD1999;34:486-92当前第89页\共有151页\编于星期五\9点增加对流清除能力:前稀释后稀释BFR=150ml/minHct=30%FF%30%UFR31.5ml/min =1.89L/hr前稀释BFR=150ml/minHct=30%UFR=nolimit当前第90页\共有151页\编于星期五\9点增加对流清除能力:弥散+对流KT=KD+(UFRxTr)Sx(1–KD/BFR)弥散清除率(超滤=0时)当前第91页\共有151页\编于星期五\9点增加对流清除能力:弥散+对流总清除率对流清除率ClarkWR,RoncoC.CRRTefficiencyandefficacyinrelationtosolutesize.KidneyInternational1999;56:S3-S7当前第92页\共有151页\编于星期五\9点弥散+对流的原理Kd=Kd0+TrxQufKd0 相同血流量及透析液流量而无超滤时的清除率Tr 超滤率增加所致清除率增加的系数Quf0–85ml/min时,Tr为0.4–0.52Tr=0.453+0.00083xQufKd=Kd0+0.453Quf+8.3x10-4(Quf)2当前第93页\共有151页\编于星期五\9点弥散+对流的应用:血液透析滤过(CVVHDF)heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux当前第94页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的原理当前第95页\共有151页\编于星期五\9点内 容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍3急性肾功能衰竭的定义与诊断14持续肾脏替代治疗的实际应用当前第96页\共有151页\编于星期五\9点持续肾脏替代治疗的临床应用治疗模式的选择IHDvs.CRRTSCUFvs.CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDF治疗剂量的确定治疗时机的确定早vs.晚治疗药物的剂量当前第97页\共有151页\编于星期五\9点ICU中的急性肾功能衰竭:BESTKidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818急性肾功能衰竭(n=1738)接受RRT(n=1258,72.5%)CRRT(n=1006,80.0%)IHD(n=212,16.9%)PD&SCUF(n=40,3.2%)当前第98页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的优缺点比较当前第99页\共有151页\编于星期五\9点急性肾功能衰竭病死率:CRRTvs.IHD当前第100页\共有151页\编于星期五\9点CRRT与肾脏功能恢复*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36[Suppl]:S238-S242.*notsupportedbyRCTs当前第101页\共有151页\编于星期五\9点CRRT与肾脏功能恢复*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36[Suppl]:S238-S242.*notsupportedbyRCTs当前第102页\共有151页\编于星期五\9点CRRT的临床应用MehtaRL,LetteriJM.CurrentStatusofRenalReplacementTherapyforAcuteRenalFailure.AmJNephrol1999;19:377-382当前第103页\共有151页\编于星期五\9点各种治疗模式的比较当前第104页\共有151页\编于星期五\9点各种治疗模式的比较当前第105页\共有151页\编于星期五\9点各种治疗模式的比较当前第106页\共有151页\编于星期五\9点各种治疗模式的比较当前第107页\共有151页\编于星期五\9点弥散vs.对流当前第108页\共有151页\编于星期五\9点溶质清除:CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDF当前第109页\共有151页\编于星期五\9点CVVHvs.IHD—清除效率0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDKidneyCut-offIL-1TNFHörl(1996):Biocompatiblemembranesarelinkedwithlowincidenceofinfections,recovementofrenalfunctionandmortalityinARFIL-6IL-8当前第110页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的原理:适应证当前第111页\共有151页\编于星期五\9点急性肾功能衰竭的适应证当前第112页\共有151页\编于星期五\9点持续肾脏替代治疗的临床应用当前第113页\共有151页\编于星期五\9点急性肾功能衰竭的治疗模式当前第114页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的适应证MurrayP,HallJ.Renalreplacementtherapyforacuterenalfailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:777-781当前第115页\共有151页\编于星期五\9点CRRT的适应证

BellomoandRonco,KidneyInt1998少尿(尿量<200mL/12hr)严重少尿或无尿(尿量<50mL/12hr)高钾血症(K+>6.5mmoL/L)严重酸中毒(pH<7.1)氮质血症(BUN>85mg/dL)明显器官水肿尿毒症性脑病,心包炎,或神经病严重高钠血症或低钠血症(Na+>160或<115mEq/L)高热药物过量(药物能够经透析清除)当前第116页\共有151页\编于星期五\9点急性肾脏损伤替代治疗的传统适应证利尿治疗无效的血管内容量过多内科治疗无效的高钾血症内科治疗无效的代谢性酸中毒经透析可清除的药物或毒素中毒明显的尿毒症症状(脑病,心包炎,尿毒症性出血倾向)没有特异性表现的进展性氮质血症PalevskyPM.Indicationsandtimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCareMed2008;36[Suppl]:S224-S228当前第117页\共有151页\编于星期五\9点当前第118页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的剂量:Ronco筛选患者(n=492)随机分组(n=425)排除患者(n=67)UFR35ml/kg/hr(n=139)UFR20ml/kg/hr(n=146)UFR45ml/kg/hr(n=140)RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30当前第119页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30当前第120页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30当前第121页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30当前第122页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的剂量:BoumanBoumanCS,Oudemans-VanStraatenHM,TijssenJG,etal.Effectsofearlyhigh-volumecontinuousvenovenoushemofiltrationonsurvivalandrecoveryofrenalfunctioninintensivecarepatientswithacuterenalfailure:Aprospective,randomizedtrial.CritCareMed2002;30:2205-2211当前第123页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的剂量:Bouman当前第124页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的剂量:SaudanSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvivalinpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt2006;70:1312-1317当前第125页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的剂量:Saudan42mL/kg/hr25mL/kg/hrSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvivalinpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt2006;70:1312-1317当前第126页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的剂量:KellumRonco425CVVH20/hvs.35-45ml/kg/h*Bouman106CVVH20ml/kg/h*vs.48ml/kg/hSchiffl160Alternatedayvs.dailyhemodialysisSaudan206CVVH25ml/kg/hvs.CVVHDF42ml/kg/hTotal(fixedeffects)Total(randomeffects)110oddsratioStudyntreatmentgroupsFavorsincreaseddoseOddsRatio:1.95(95%CI1.48-2.58,p<0.001)当前第127页\共有151页\编于星期五\9点ARF的治疗剂量:Kellum“PatientswithARFshouldbetreatedwithatleast35mL/kg/hofhemofiltration/hemodiafiltrationordailyhemodialysisuntilorunlessongoingmulti-centerclinicaltrialsshowotherwise.”当前第128页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的时机PalevskyPM.Indicationsandtimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCareMed2008;36[Suppl]:S224-S228当前第129页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的时机PalevskyPM.Indicationsandtimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCareMed2008;36[Suppl]:S224-S228当前第130页\共有151页\编于星期五\9点80706050403020100Group1Group2Group3

SurvivorsNonSurvivorsp<0.01

BloodUreaNitrogen(mg/dl)p<0.01p<0.01肾脏替代治疗的时机:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30当前第131页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的时机:GettingsGettingsLG,ReynoldsHN,ScaleaT,etal.Outcomeinpost-traumaticacuterenalfailurewhencontinuousrenalreplacementtherapyisappliedearlyvslate.IntensiveCareMed1999;25:805-813当前第132页\共有151页\编于星期五\9点肾脏替代治疗的时机:GettingsGettingsLG,ReynoldsHN,ScaleaT,etal.Outcomeinpost-traumaticacuterenalfailurewhencontinuousrenalreplacementtherapyisappliedearlyvslate.IntensiveCareMed1999;25:805-813当前第133页\共