恶性心律失常诊断及处理

四川省医学科学院·四川省人民医院李刚恶性心律失常的鉴别诊断及处理策略当前第1页\共有35页\编于星期五\19点恶性心律失常定义：在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。包括两层含义

——心律失常伴有器质性心脏病

——心律失常导致血流动力学后果一般指恶性室性心律失常当前第2页\共有35页\编于星期五\19点常见心律失常分类对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速持续性室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室颤动Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞窦性心动过速阵发性房性心动过速持续性房性心动过速紊乱性房性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩RonT型室性期前收缩窦性心动过缓Ⅰ°房室传导阻滞Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速非阵发性室性心动过速当前第3页\共有35页\编于星期五\19点心脏猝死病因AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%当前第4页\共有35页\编于星期五\19点恶性心律失常总体处理原则对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，积极持久的药物和非药物干预，防止再发。当前第5页\共有35页\编于星期五\19点处理措施尽快使用有效的抗心律失常药物。血流动力学不稳或药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。尽快查找病因并采取针对性治疗。当前第6页\共有35页\编于星期五\19点非持续性室速（NSVT）连续3个及3个以上的室性心律,频率大于100次/分,在30s内自行终止。当前第7页\共有35页\编于星期五\19点NSVT预后预测价值在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室速或心脏性猝死危险性增加的信号，治疗基础心脏病比治疗心律失常更重要。对于无器质性心脏病人群静息状态下出现的NSVT是否对预后有预测价值还不明确。运动时或运动恢复期出现NSVT的无器质性心脏病人群，心血管死亡率升高当前第8页\共有35页\编于星期五\19点NSVT评价内容病史家族史（猝死、遗传性心律失常、心肌病）用药史（延长OT药物、钠通道阻滞剂）查体12导联心电图心脏超声肾功、电解质标准评估进一步评估运动实验冠脉造影CMR（ARVC、HCM、心脏结节病）基因检测（遗传性心律失常）电生理检查（未确诊的反复心悸）2016年室性心律失常中国专家共识当前第9页\共有35页\编于星期五\19点NSVT诊治流程图当前第10页\共有35页\编于星期五\19点NSVT诊治的专家建议和推荐当前第11页\共有35页\编于星期五\19点持续性单形性室速连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群，频率100～250bpm，持续时间大于30s

心房激动波（窦性P波、房性P'波、F波或f波）与宽大畸形的室性QRS波群无关（室房分离），偶尔心房激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。当前第12页\共有35页\编于星期五\19点SMVT的预后评估与危险分层SMVT大多见于结构性心脏病，也可见于心脏结构正常者(特发性室速)特发性室速通常预后良好，极快频率者可为恶性，但较罕见SMVT常见于缺血性心脏病患者，其与心功能不全的死亡风险增加有关，但对心功能正常者的死亡风险有何影响仍未明确ICD电击不论恰当与否，都与患者死亡风险增加及生活质量下降有关当前第13页\共有35页\编于星期五\19点SMVT治疗药物治疗

β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂：副作用小索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮：副作用大和致心律失常作用导管消融RVOT-VT：成功率高，风险小，可首选非RVOT-VT手术复杂，成功率低，受限术中VT诱发分支型VT和非流出道VT：VT诱发，VT折返环路标测与消融均较困难当前第14页\共有35页\编于星期五\19点药物治疗---为ICD的辅助治疗索他洛尔：可明显降低ICD电击率β-阻滞剂：效果比索他洛尔差，但有报道效果相当胺碘酮：可降低ICD二级预防的再治疗率，但并不降低死亡率多非利特或美西律/胺碘酮等药物联合预防SMVT的经验尚不足SMVT的ICD治疗结构性心脏病SMVT，ICD可改善合并心衰患者生存率SMVT合并心肌疤痕患者，ICD降低死亡率尚不明确当前第15页\共有35页\编于星期五\19点结构性心脏病VT的导管消融陈旧性心梗、低EF及血流动力学稳定的VT患者，导管消融可降低VT发生率(EF>30%者获益)缺血性心脏病：导管消融可降低VT复发率、远期死亡率及ICD电击率非缺血性心脏病：消融靶点在心外膜，远期效果？无休止性VT，效果尤其在缺血性心脏病患者优于AAD当前第16页\共有35页\编于星期五\19点SMVT诊治流程当前第17页\共有35页\编于星期五\19点SMVT专家建议和推荐当前第18页\共有35页\编于星期五\19点持续性多形性室速/室颤多形性室速是指QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化(提示心室激动顺序不断改变)、频率大于100次/分的室性心律失常。当前第19页\共有35页\编于星期五\19点持续性多形性室速（PMVT/VF）

预后评估和危险分层无结构性心脏病患者发生在无结构性心脏病的PMVT/VF可能预示有遗传性心律失常综合征倾向：ECG、Holter、运动ECG、药物试验、基因检测结构性心脏病患者ACS和陈旧性Q波MI是PMVT/VF的主因当前第20页\共有35页\编于星期五\19点PMVT/VF治疗抗心律失常药物治疗β-阻滞剂：冠心病急性心肌缺血时应用(冠脉血运重建最好);LQTS和CPVT奎尼丁：IVF,BrS,SQTS和ERS维拉帕米与

β-阻滞剂联合治疗CPVT，但疗效有限氟卡尼与

β-阻滞剂联合治疗可能有助于预防CPVT和LQT3患者PMVT/VF的复发当前第21页\共有35页\编于星期五\19点导管消融治疗由一种或几种形态PVC触发PMVT/VF，可行治疗导管消融由同一形态PVC触发的PMVT/VF，消融靶点多在左/右心室浦氏纤维(无结构性心脏病和心肌梗死患者)Brugada综合症：右室流出道心外膜即使消融PMVT/VF成功，ICD治疗仍然需要ICD作为不可逆性PMVT/VF患者的主要治疗措施PMVT/VF治疗当前第22页\共有35页\编于星期五\19点持续性多形性室速/室颤诊治流程当前第23页\共有35页\编于星期五\19点持续性多形性室速/室颤专家建议和推荐当前第24页\共有35页\编于星期五\19点关于室速的导管消融能否降低总死亡率的辩论参加专家：F.

Marchlinski

(US)E.

Arbelo

(ES)YH.

Kim

(KR)C

de

Chillou

(FR)辩论结束时专家及听众一致认为:

——导管消融室速可以降低总死亡率室速消融可以降低总死亡率吗?ZeppenfeldK.2016

ESCCongress,

Rome,

26-31/08/2016当前第25页\共有35页\编于星期五\19点VANISH研究来自22个中心259例因缺血性心肌病安装ICD，尽管接受抗心律失常药物治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验，并被随机分配到抗心律失常药物强化治疗组（AAD组127例）及导管消融组（CA组132例）。平均随访27.9个月。主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡、ICD电击（30天的治疗期后）和室性心动过速风暴（24小时内≥3次的室性心动过速发作）。NEnglJMed.2016;375(2):111-21.当前第26页\共有35页\编于星期五\19点对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融治疗能够显著减少患者的死亡，室性心动过速风暴和植入式心律转复除颤器（ICD）电击复合终点。当前第27页\共有35页\编于星期五\19点Post-ApprovalTHERMOCOOL

VTTrialJAmCollCardiol.2016;67(6):674-83.一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究美国18个医学中心，共纳入249例心梗后持续单形性室速患者评估THERMOCOOL导管射频消融的长期安全性及有效性当前第28页\共有35页\编于星期五\19点139例心梗后室速患者，射频消融后随访6月，82%患者室速发作频率下降≥75%当前第29页\共有35页\编于星期五\19点射频消融治疗前后对比，消融后住院率、ICD电击、持续性室速事件均明显减少当前第30页\共有35页\编于星期五\19点室速射频消融技术不断进步当前第31页\共有35页\编于星期五\19点室速治疗策略的演变

ICDAADAblationZeppenfeldK.ModerntreatmentofVAS:Stateoftheart.2016

ESC

Rome当前第32页\共有35页\编于星期五\19点室速治疗策略的演变

ICD

AADAblation