急腹症的鉴别诊断课件

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现

需要早期诊断和及时处理的腹部疾病特点:发病急，进展快，变化多，病情重一旦诊断延误，治疗方案不当将会给病人带来严重危害甚至死亡！对急腹症病人要明确以下几点：

有无急性腹膜炎

有无手术指征是否为内科常见疾患而不应手术治疗若为女性应排除妇科疾病病情是否需要暂时观察一段时间，先采用非手术治疗当前第1页\共有26页\编于星期五\8点急性腹痛的临床诊断分析（一）病史●病史的采集重点：抓住三大主症注重发病前的情况注重腹痛的性质、部位等注意年龄对急腹症诊断的启示当前第2页\共有26页\编于星期五\8点（二）体格检查望、听、触、叩、肛门指检

望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。当前第3页\共有26页\编于星期五\8点（三）辅助检查:实验室检查：三大常规血尿淀粉酶生化●X线检查（包括胸、腹部检查）●

B型超声检查●腹部CT检查●放射性同位素检查●诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗●腹腔内窥镜检查●动脉造影当前第4页\共有26页\编于星期五\8点外科急腹症与非外科急腹症的临床鉴别

当前第5页\共有26页\编于星期五\8点（一）病史

1.现病史：

（1）腹痛：

1）诱因：饮食，活动，驱虫等

2）部位：一点波及全腹，转移

性腹痛，牵涉痛或放射痛

3）缓急：开始时轻，逐渐加重，多为炎症性病

变；腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质

脏器破裂、空腔脏器穿孔、梗阻、绞窄、扭

转病变等。

4）性质:腹痛性质反映了腹内脏器病变的性质

（持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性

病变，阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛

或阻塞性病变，持续性腹痛伴阵发性加重多

表示炎症和梗阻并存）当前第6页\共有26页\编于星期五\8点

5)腹痛的程度:一般可反映腹腔内病变的轻重

（2）消化道症状

1）厌食

2）恶心呕吐（呕吐物的颜色，内容，量)

3)排便情况：停止排便排气常为机械性

梗阻，便秘，腹泻，血便

（3）其他伴随症状:发热，黄疸，尿路症状

贫血休克

当前第7页\共有26页\编于星期五\8点2.月经史：准确的月经史，近期月经开始

和终止日期对腹痛的诊断有重

要意义。如宫外孕破裂多有

停经史，卵巢滤泡和黄体破裂

常在两次月经的中期发病。

3.既往史：以前的疾病史或手术史对腹痛

的诊断也是有价值的当前第8页\共有26页\编于星期五\8点体格检查1.全身情况：包括病人神志，回答问题的能力，病人的表情，体位，疼痛或不适的程度等2.腹部检查

(1)望诊（腹型，腹式呼吸运动，有无肠型蠕动波）

(2)触诊：是腹部最重要的检查方法。着重检查抚摸刺激症，腹部压痛，肌紧张，反跳痛的部位范围和程度当前第9页\共有26页\编于星期五\8点（3）叩诊：叩痛最明显的部位往往是病变存在

的部位。肝浊音界消失提示有消化

道穿孔致膈下存在游离气体，移动

性浊音阳性是腹腔积液的体症。

（4）听诊：腹部听诊有助于胃肠蠕动功能的判断。

3.直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液

当前第10页\共有26页\编于星期五\8点辅助检查1.实验室检查：血常规、二便常规、血尿淀粉酶、尿HCG等2.X线检查：是急腹症辅助诊断的重要项目3.B超检查：是肝，胆，胰，脾，肾，输尿管，阑尾盆腔内病变迅速评价的首选方法。4.CT5.内镜检查6.动脉造影7.诊断性腹腔穿刺或灌洗。当前第11页\共有26页\编于星期五\8点胆囊结石的超声影像

当前第12页\共有26页\编于星期五\8点肠梗阻X片

当前第13页\共有26页\编于星期五\8点阑尾炎CT当前第14页\共有26页\编于星期五\8点阑尾炎当前第15页\共有26页\编于星期五\8点常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点一、胃十二指肠溃疡急性穿孔

根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛很快扩散到全腹。体格检查有明显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下有游离气体。

鉴别诊断:

与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。当前第16页\共有26页\编于星期五\8点二、急性胆囊炎

起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。体检时右上腹部压痛和肌紧张，Murphy征阳性。超声检查显示胆囊增大壁厚，并可见胆囊结石影。

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三、急性胆管炎

剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒战高热，可有黄疸，病情加重时可有休克和精神症状。超声见胆管扩张及结石影。

鉴别诊断:与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别当前第18页\共有26页\编于星期五\8点四、急性胰腺炎

多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射。恶心呕吐后腹痛不缓解。化验血或尿淀粉酶明显升高。CT检查胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。

鉴别诊断:与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。

当前第19页\共有26页\编于星期五\8点

五、急性阑尾炎：

通常具有转移性右下腹痛和右下腹固定压痛的临床特点，当炎症加重时表现有限局性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。

当前第20页\共有26页\编于星期五\8点六、小肠急性梗阻：

首发症状为突然剧烈的腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位常位于脐周，间歇期无疼痛，腹痛时常立即发生恶心呕吐，呕吐后腹胀可减轻。高位梗阻呕吐出现早且频繁，无明显腹胀；低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，腹胀明显。梗阻发生后肛门排气排便停止。腹部视诊可见到蠕动波或扩张的肠袢，听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣及气过水声。腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面，即可触诊，如腹痛加剧呈持续性，出现腹膜炎体征，提示有肠坏死或肠穿孔。B超检查对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断作用。

当前第21页\共有26页\编于星期五\8点〔诊断要点〕少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。①上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。③无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。④肺底呼吸音减弱，有呷音或胸膜磨擦音。⑤胸部调线检查有肺部炎症阴影。〔鉴别诊断］与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别七大叶肺炎、胸膜炎当前第22页\共有26页\编于星期五\8点八心肌梗塞：〔诊断要点〕①突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。③多为高龄患者，有心绞痛病史。④上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。⑤心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。〔鉴别诊断〕疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。当前第23页\共有26页\编于星期五\8点九腹部钝性伤后急性腹痛：

腹部钝性伤引起腹腔内实质脏器或空腔脏器损伤，表现为急腹症的症状和体征。腹腔实质脏器破裂造成内出血，腹痛持续但不重，临床主要表现为心率快、血压低等急性失血性休克，腹穿抽出不凝血液，B超或CT检查可显示肝或脾破裂伤及腹腔内积血，诊断即可确定。

腹部立位片见膈下游离气体提示空腔脏器破裂伤；腹腔内容进入胸腔提示有膈肌破裂伤；腹穿抽出大量澄清液可能为膀胱破裂；抽出胃肠内容物为消化道破裂。当前第24页\共有26页\编于星期五\8点

①急性盆腔炎：淋球菌感染较多见。多见于年轻人。表现为下腹痛、发热，下腹压痛、反跳痛。阴道分泌物多，宫颈举痛，后穹窿触痛明显。②卵巢肿瘤蒂扭转：其中卵巢囊肿蒂扭转较为常见。其发作突然，左或