急性非静脉曲张性上消化道出血指南

一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvariceal

uppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。年发病率为（50～150）/10万，病死率为6％～10％当前第1页\共有39页\编于星期五\8点病因学全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIBEGVB肝硬化布加氏综合症胰源性门脉高压症当前第2页\共有39页\编于星期五\8点1150例上消化道出血病因分析

(中国,中原地区)病因例数百分比％消化性溃疡71261.91急性胃粘膜损害1018.78胃癌948.17食管胃底静脉曲张破裂675.82十二指肠炎322.78残胃炎121.04门脉高压性胃病90.78其他疾病282.43高炜等：新乡医学院学报；2003当前第3页\共有39页\编于星期五\8点2247例上消化道出血病因分析

(中国,西北地区)病因例数百分比％十二指肠溃疡61430.95胃溃疡40720.51复合性溃疡944.74肿瘤27613.91急性胃粘膜病变26713.46食管胃底静脉曲张1809.07十二指肠炎673.38其他疾病793.98张岫兰等：甘肃科学学报；2001当前第4页\共有39页\编于星期五\8点二、ANVUGIB的诊断

1．症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。2．内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。3．鉴别诊断：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。当前第5页\共有39页\编于星期五\8点三、出血严重度与预后的判断表1上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降>10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.5当前第6页\共有39页\编于星期五\8点发现出血性溃疡应按Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55ⅠⅠa血管显露43ⅠⅠb附着血凝块22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底洁净5当前第7页\共有39页\编于星期五\8点Forrest分级目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值IaIbIIbIIaIIIIIc喷射状出血基底洁净黑色基底血痂黏附血管裸露活动性渗血JamesLau,Hongkong当前第8页\共有39页\编于星期五\8点四、ANVUGIB的治疗出血征象的监测症状、实验室检查、生命体征、循环状况液体复苏内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ⅰa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。药物治疗当前第9页\共有39页\编于星期五\8点内镜检查时机－出血量相对较少者：择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡－判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位，施行治疗。PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第10页\共有39页\编于星期五\8点急诊内镜是上消化道出血

诊治的首选方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药物与器械P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶李兆申，中国指南.中华内科.2005当前第11页\共有39页\编于星期五\8点内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第12页\共有39页\编于星期五\8点贲门粘膜撕裂征当前第13页\共有39页\编于星期五\8点当前第14页\共有39页\编于星期五\8点当前第15页\共有39页\编于星期五\8点注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第16页\共有39页\编于星期五\8点止血夹（钛夹）活动性血管性出血尤其有效当前第17页\共有39页\编于星期五\8点止血夹止血当前第18页\共有39页\编于星期五\8点钛夹止血当前第19页\共有39页\编于星期五\8点注射、钛夹止血当前第20页\共有39页\编于星期五\8点氩气射频微波治疗当前第21页\共有39页\编于星期五\8点内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第22页\共有39页\编于星期五\8点是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切

12～24h后可追加治疗当前第23页\共有39页\编于星期五\8点药物治疗抑酸药物：提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）当前第24页\共有39页\编于星期五\8点抑制胃酸分泌，

保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂当前第25页\共有39页\编于星期五\8点对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率当前第26页\共有39页\编于星期五\8点胃内pH对凝血机制的影响理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+

胃蛋白酶原

胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H+

血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血

当前第27页\共有39页\编于星期五\8点胃内pH

对止血过程的影响酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及发生凝血pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解当前第28页\共有39页\编于星期五\8点不同pH对人胃蛋白酶活性的影响

pH14之间有两个最适pH，

可溶解纤维蛋白血栓

pH=4时活性明显降低

pH>6时活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH当前第29页\共有39页\编于星期五\8点沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响当前第30页\共有39页\编于星期五\8点抑制胃酸治疗上消化道出血

－持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效推荐静脉滴注洛赛克40mgq12h或首次静脉注射80mg+8mg/h维持。

当前第31页\共有39页\编于星期五\8点洛赛克口服对健康人胃内pH影响*与用药后比P<0.05，**与用药后比P<0.01李兆申等，1999当前第32页\共有39页\编于星期五\8点奥美拉唑（洛赛克）静注对健康人胃内pH影响*与用药前比P<0.05，**与用药前比P<0.01李兆申等，1999当前第33页\共有39页\编于星期五\8点N=16耐信，40mg，1次/日，口服

4.30123456胃內pH中位值第1天最初4hr埃索美拉唑纳、抑酸效果

5.66.47第5天24hr第1天24hr长海医院2003当前第34页\共有39页\编于星期五\8点生长抑素大剂量静注对NVUGIB理论上有效。对EGVB疗效是肯定的。（思他宁）首剂量3000μg静脉滴注，维持量6000~12000μg／d，或奥曲肽0.1～1.2mg/d。连续24～72h。PalmarKR.GuidelineGut

2002生长抑素

抑制胃酸分泌,减少内脏血流当前第35页\共有39页\编于星期五\8点抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第36页\共有39页\编于星期五\8点外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：内科治疗及内镜治疗不能有效止血时应尽快安排手术治疗术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第37页\共有39页\编于星期五\8点随访溃疡出血者－标准的溃疡治疗－Hp根除治疗NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者－停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者－出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡