妊娠高血压疾病0

定义妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。当前第1页\共有85页\编于星期四\17点发生率有地区、种族差异我国：9.4%-10.4%国外：7%-12%当前第2页\共有85页\编于星期四\17点75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况高危因素当前第3页\共有85页\编于星期四\17点HDP

病因诊断与鉴别预防治疗病理生理临床表现妊娠高血压疾病当前第4页\共有85页\编于星期四\17点一、病因当前第5页\共有85页\编于星期四\17点123411一、病因学说

异常滋养层细胞侵入子宫肌层免疫机制血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏

胰岛素抵抗56当前第6页\共有85页\编于星期四\17点1、异常滋养细胞侵入子宫肌层当前第7页\共有85页\编于星期四\17点1、异常滋养细胞侵入子宫肌层当前第8页\共有85页\编于星期四\17点1、异常滋养细胞侵入子宫肌层滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：过程正常——足月妊娠过程异常——孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限当前第9页\共有85页\编于星期四\17点2、免疫机制妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡，封闭抗体减少蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4出现频率增高当前第10页\共有85页\编于星期四\17点3、血管内皮细胞受损当前第11页\共有85页\编于星期四\17点3、血管内皮细胞受损当前第12页\共有85页\编于星期四\17点

收缩因子内皮素(endothelin,ET)血栓素A2(TXA2)

舒张因子血管内皮细胞舒张因子

(endothelinderivedrelaxingfactors,EDRFs)NO前列环素(PGI2)血管活性因子失调3、血管内皮细胞受损当前第13页\共有85页\编于星期四\17点4、遗传因素血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？当前第14页\共有85页\编于星期四\17点低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏5、营养缺乏当前第15页\共有85页\编于星期四\17点6、胰岛素抵抗胰岛素抵抗致高胰岛素血症NO合成下降，脂质代谢紊乱影响前列腺素E2的合成增加外周血管阻力，血压升高当前第16页\共有85页\编于星期四\17点二、病理生理当前第17页\共有85页\编于星期四\17点二、病理生理全身小动脉痉挛外周循环阻力增高管壁损伤高血压蛋白尿水肿脏器缺血当前第18页\共有85页\编于星期四\17点脑梗死脑溢血脑疝头痛头昏恶心呕吐眼花…缺血缺氧水肿血栓出血脑血管痉挛、通透性增加1、脑当前第19页\共有85页\编于星期四\17点转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭肾脏肝脏心血管胎盘2、肾、肝、心血管、胎盘肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受限血管破裂当前第20页\共有85页\编于星期四\17点显性出血隐性出血混合性出血胎盘早剥当前第21页\共有85页\编于星期四\17点3、血液系统血液系统全身血管痉挛血管通透性增加血液浓缩红细胞比容上升凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血当前第22页\共有85页\编于星期四\17点4、内分泌及代谢水钠潴留酸中毒当前第23页\共有85页\编于星期四\17点三、分类及临床表现当前第24页\共有85页\编于星期四\17点妊娠期高血压（gestationalhypertension) 血压≥140/90mmHg妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后12周恢复正常 产后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症子痫前期(pre-eclampsia)(轻度） 基本标准：血压≥140/90mmHg，妊娠20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24hr或+；可伴有上腹不适，头痛等症状(重度） 进一步确定：血压≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或++；血肌酐＞106umol/L

；血小板＜100*109/L；LDH(乳酸脱氢酶)升高；ALT(丙氨酸转氨酶)或AST(天冬氨酸转氨酶)升高；持续头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适子痫(eclampsia) 在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension) 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿≥300mg/24hr；高血压孕妇妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20W前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或孕20周以后首次诊断并持续到产后12周以后。1、分类当前第25页\共有85页\编于星期四\17点高血压妊高病的主征水肿不精确的体征蛋白尿较晚出现的体征

2、临床表现当前第26页\共有85页\编于星期四\17点【临床表现】是护士观察病情的主要内容之一。（一）高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高≥140/90mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。（二）蛋白尿：出现略迟于血压升高。（三）水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。当前第27页\共有85页\编于星期四\17点【临床表现】水肿分级：按压至少10秒钟“+”水肿局限于踝部、小腿；“++”水肿延及大腿；“+++”水肿延及腹部、外阴；“++++”全身水肿或伴腹水。

隐性水肿

体重增加≥500g/w

(四)先兆子痫：在上述表现基础上出现自觉症状（头疼、头晕、恶心、呕吐、食物模糊等(五)子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐。当前第28页\共有85页\编于星期四\17点2.1、重症子痫前期的特点Bp≥160/110mmHg蛋白尿＞5g/24h少尿≤500ml/24h肝细胞功能障碍肺水肿、心衰血小板<100*109/L凝血功能障碍微血管病性溶血胎儿生长受限或羊水过少≥160/110mmHg当前第29页\共有85页\编于星期四\17点SIGNS症状提示显著的末梢器官受累：头痛或精神障碍视物模糊、眼底出血上腹部痛2.1、重症子痫前期的特点当前第30页\共有85页\编于星期四\17点子痫产前子痫产后子痫产时子痫2.2、子痫的临床表现当前第31页\共有85页\编于星期四\17点eclampsia子痫2.2、子痫的临床表现当前第32页\共有85页\编于星期四\17点前驱期强直性痉挛期阵发性痉挛期恢复期前额胀痛头痛药无效恶心呕吐胸闷、眼部症状眼头牙口面全身2.2、子痫的临床表现瞳孔散大呼吸暂停当前第33页\共有85页\编于星期四\17点子痫(eclampsia)抽搐的特点：

子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。神智异常，昏迷，损伤防止舌咬伤、窒息、身体损伤。当前第34页\共有85页\编于星期四\17点【护理评估】（一）病史了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。（二）身心状况评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时的经过情况，尤其重视有关三大症状基础上自觉症状的主诉。孕妇及其家属会表现出不同程度焦虑、无助感。第四节妊高征当前第35页\共有85页\编于星期四\17点【护理评估】（三）诊断检查1.实验室检查血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝肾功能、血电解质及二氧化碳结合力……2.眼底检查动静脉管径之比。

1:22:31:4第四节妊高征当前第36页\共有85页\编于星期四\17点【可能的护理诊断及合作性问题】知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识有受伤的危险：与发生抽搐有关潜在并发症：胎盘早剥潜在并发症：肾功能衰竭潜在并发症：DIC有窒息的危险：与发生抽搐有关当前第37页\共有85页\编于星期四\17点【预期目标】针对病人具体情况制定，围绕以下情况：1.妊高征孕妇能积极配合产前检查及监测活动。2.接受治疗方案后，轻度妊高征孕妇病情缓解，不发展为重度。3.中、重度妊高征孕妇通过处理病情控制良好，未发生子痫及并发症。第四节妊高征当前第38页\共有85页\编于星期四\17点【护理措施】（一）加强预防保健知识1.定期产前检查2.指导合理饮食蛋白质80～100g/日(1.5g/d/kg)钙2g/日3.开展预测性诊断

平均动脉压、翻身试验、血液流变学试验第四节妊高征当前第39页\共有85页\编于星期四\17点【护理措施】（二）轻度患者的护理：Homecare1.休息8～10小时，左侧卧位。2.饮食

蛋白质80～100g/d（1.5g/d/kg）

不限盐钠≤6g/d

免高盐饮食钙2g/d。3.用药指导：用药后维持舒张压90～100mmHg。用药期间严密监测血压，根据血压调节滴速，以免血压大幅度升降引起脑溢血或胎盘早剥当前第40页\共有85页\编于星期四\17点应用冬眠合剂嘱孕妇绝对卧床休息，防止出现直立性低血压。应准确记录液体出入量，注意有无乏力、腹胀、心音低钝等低血钾及血容量不足的情况。4.加强监护增加复诊次数5.健康教育引起重视，主动配合、识别危险信号、学会自我监测。当前第41页\共有85页\编于星期四\17点【护理措施】（三）中、重度妊高征妇女的护理1.休息卧床休息，保证环境安静。2.饮食低盐饮食（3g<d）。3.加强监护（1）孕妇：包括血压、体重、尿蛋白以外，按需测量肝、肾功能、心电图、B超等。（2）胎儿：听胎心、测胎动，量宫高腹围等。当前第42页\共有85页\编于星期四\17点保持呼吸道通畅防止外伤专人监护避免刺激子痫的护理孕妇平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，立即吸氧。

每小时一次测血压、脉搏、呼吸，做好特护纪录。床边加床栏；病人上、下臼齿之间置开口器或纱布包裹的压舌板防舌咬伤。孕妇置单人暗室，避免声、光刺激。护理操作轻柔，并相对集中。严密监护

密切观察生命体征；记24小时出入量；协助完成各项辅助检查；观察胎心音、胎动、宫缩及阴道流血情况。药物治疗做好终止妊娠的准备做好皮肤、口腔、外阴部的护理当前第43页\共有85页\编于星期四\17点一、生活护理

护理措施二、疾病护理三、治疗配合四、子痫的护理五、分娩期护理第一产程

保持安静、加强监测(病情、产程、胎儿情况)。当前第44页\共有85页\编于星期四\17点第二产程

第三产程

避免产妇屏气用力，做好手术助产准备。防产后出血，遵医嘱用缩宫素(禁用麦角新碱)；做好抢救新生儿窒息的准备。当前第45页\共有85页\编于星期四\17点

护理措施六、产褥期护理继续解痉、镇静的治疗护理，监测病情，防产后子痫的发生。防产后出血和感染。七、心理护理八、健康教育出院后血压及尿蛋白仍异常者，应按时服药，定期复查，防止病情发展或转为原发性高血压。做好计划生育指导。当前第46页\共有85页\编于星期四\17点【护理措施】（五）用药护理硫酸镁是治疗中、重度妊高征首选药物。1.硫酸镁的用药方法（1）肌肉注射：肌注后2小时血中浓度达高峰，但局部刺激作用强。（2）静脉用药：静脉推注或滴注。用药后约1小时，血中浓度达高峰，但体内维持时间短。可避免肌肉注射所致局部疼痛。注射时宜肌肉深部注射，并加用普鲁卡因。多采用两种方式互补长短，维持体内有效治疗浓度。当前第47页\共有85页\编于星期四\17点毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，通常主张硫酸镁的滴注速度以1g/h为宜，不超过2g/h.每天用量15～20g硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表现为：膝腱反射消失，随着血镁浓度的增加，可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。

当前第48页\共有85页\编于星期四\17点【护理措施】2.监护措施（1）用药前及用药期间监测（2）测血压（3）床边准备10%葡萄糖酸钙（4）用药期间监测胎心（5）分娩后继续用药，可维持48小时（6）预防宫缩乏力宜用宫缩剂，但禁用麦角！膝腱反射存在呼吸>16/分尿量>25ml/h（或600ml/24h）当前第49页\共有85页\编于星期四\17点1）终止妊娠的指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者（2）子痫前期患者孕龄已超过34周（3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者（4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠（5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠当前第50页\共有85页\编于星期四\17点

健康教育1、向病人解释妊娠高血压疾病的原因症状体征治疗及预后，讲解本病对母婴的影响，使孕妇了解并定期检查。2、给予饮食指导：应增加蛋白质，维生素以及含铁钙锌的食物，减少适量脂肪和盐的摄入。3、创造安静清洁舒适的环境，保证充分的休息，卧床休息应以左侧卧位为宜，避免平卧位，避免各种刺激。当前第51页\共有85页\编于星期四\17点4孕妇精神要放松心情要愉快，也有助于抑制妊娠高血压疾病的发展，向病人讲解调节情绪的方法。5讲解用药的知识，如硫酸镁，舒喘灵及心痛定的用法及作用，用药的目的及注意事项。6讲解适时终止妊娠的方法及为终止妊娠做好备。当前第52页\共有85页\编于星期四\17点六、预防当前第53页\共有85页\编于星期四\17点预防药物保健网预测试验六、预防当前第54页\共有85页\编于星期四\17点平均动脉压孕龄20~28W（收缩压+舒张压×2）÷3+：≥85mmHg翻身试验（ROT）孕龄26~30W左侧卧仰卧5ˊ+：舒张压升高≥20mmHg1、预测当前第55页\共有85页\编于星期四\17点血液流变学试验（浓缩）hct≥0.35血浆粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿酸测定孕龄24w尿酸>5.9mg/L尿钙孕龄24~34WCa/Cr≤0.04妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%~15%1、预测当前第56页\共有85页\编于星期四\17点钙孕龄20W始2g/day

阿司匹林孕龄12W后50mg/dayPO（早孕胎儿心脏畸形）

熟大黄胶囊75mgqd枸菊地黄丸

2、药物当前第57页\共有85页\编于星期四\17点药物机制抑制TXA2及纤维结合蛋白的合成抑制ATIII消耗促进PGI合成扩张血管2、药物当前第58页\共有85页\编于星期四\17点3、保健网开展围妊娠期及围生期保健加强健康教育，普及孕期基础知识，自觉产检指导孕妇合理饮食与休息当前第59页\共有85页\编于星期四\17点七、治疗当前第60页\共有85页\编于星期四\17点1、妊娠期高血压的治疗休息左侧卧位药物镇静剂安定2.5mgtidPO降压药心痛定10mgq6h尼卡地平（佩尔）40mgqd-q6h密切监护母儿状况间断吸氧饮食当前第61页\共有85页\编于星期四\17点2、子痫前期的治疗2.1休息左侧卧位2.2镇静地西泮（安定）镇静催眠肌松抗惊厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替应用有呼吸抑制

当前第62页\共有85页\编于星期四\17点2.2镇静冬眠Ⅰ号镇静解痉可能血压骤降

用法：①哌替啶100mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml

异丙嗪50mgivdrip②1/3量+GS20mliv（≥5′）

2/3量+GS250mlivdrip2、子痫前期的治疗当前第63页\共有85页\编于星期四\17点2.3解痉硫酸镁注意事项机制用药方法毒性反应当前第64页\共有85页\编于星期四\17点2.3.1作用机制1234抑制乙酰胆碱释放促进血管内皮合成前列环素阻断谷氨酸通道组织钙离子内流

预防和控制子痫发作提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力当前第65页\共有85页\编于星期四\17点1控制子痫抽搐及防止再抽搐2预防重度子痫前期发展成为子痫3

子痫前期临产前用药预防抽搐用药指征当前第66页\共有85页\编于星期四\17点2.3.3用药方法冲击+维持疗法①25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖40mlivdrip30min滴完②25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500mlivdrip1.5g/h每日总量不超过25-30g

当前第67页\共有85页\编于星期四\17点2.3.4毒性反应血镁浓度（mmol/L）正常孕妇0.75-1治疗有效浓度2-3.5中毒浓度>5当前第68页\共有85页\编于星期四\17点注意事项：呼吸≥16/min尿量≥25ml/h膝反射10%葡萄糖酸钙10mliv(>3分钟)解毒钙与镁竞争神经细胞同一受体当前第69页\共有85页\编于星期四\17点2.3.6镁中毒的原因1.外院用药情况不明2.未注意孕妇体重3.未坚持三项检测5.肾功能不全6.滴速过快7.电解质紊乱当前第70页\共有85页\编于星期四\17点指征血压≥160/110mmHg舒张压≥110mmHg平均动脉压≥140mmHg目的血压舒张压90-105mmHg收缩压140-155mmHg2.4降压当前第71页\共有85页\编于星期四\17点肼屈嗪周围血管扩张剂机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力用法：10-20mgpotid40mg+GS500mlivdrip副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用拉贝洛尔、肾上腺素受体阻断剂机制：降压但不影响肾及胎盘血流对抗血小板凝集促进胎儿肺成熟用法首次可给予20mgivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg，总剂量不超过240mg/d。副反应：头皮刺痛、呕吐2.4降压当前第72页\共有85页\编于星期四\17点硝苯地平钙离子通道拮抗剂机制：解除外周血管痉挛用法：10mgpotid副反应：心悸、头痛尼莫地平钙离子通道拮抗剂机制：选择性扩张脑血管用法：20mgpobid-tid20-40mg+GS500mlivdrip副反应：头痛、恶心、心悸、潮红尼卡地平（佩尔）钙离子通道拮抗剂机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流用法：40mgpoqd-q6h副反应：少2.4降压当前第73页\共有85页\编于星期四\17点甲基多巴机制：兴奋血管运动中枢受体用法：250-500mgtidpo250-500mg+GS500mlivdrip副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓硝普钠肾素血管紧张素类药物有胎儿毒性，不用2.4降压当前第74页\共有85页\编于星期四\17点扩容指征血球压积＞35％尿比重＞1.020脉搏＜100次／分尿量＞20m1／h肺无啰音2.5扩容当前第75页\共有85页\编于星期四\17点禁忌症心血管负担过重肺水肿全身水肿肾功能不全无指征

基础解痉液体种类

胶体为主辅以晶体如血浆、全血、白蛋白低右500ml扩容1000-1200ml碳酸氢钠回收4倍组织液

2.5扩容当前第76页\共有85页\编于星期四\17点2.6利尿指征全身水肿肺水肿脑水肿急性心衰血容量过高伴潜在肺水肿禁忌症：心衰肺水肿当前第77页\共有85页\编于星期四\17点2.6利尿速尿20-40