心瓣膜病合并房颤及心衰的处理原则

随着人口的老龄化,老年退行性钙化性瓣膜病逐渐占有重要的地位,是目前老年人的特殊疾病。已经成为老年人心力衰竭、心律失常、晕厥、猝死的原因之一。

对冠心病具有重要预测价值当前第1页\共有68页\编于星期三\23点当前第2页\共有68页\编于星期三\23点当前第3页\共有68页\编于星期三\23点国外报道的发病率明显高于国内。Pomerance等尸检162例死于心衰的患者,分析其原因后发现钙化性瓣膜病变占45%,仅次于冠心病。Wong等在78例65～102岁的患者中发现瓣膜退行性改变占74%。90～100岁年龄组几近100%Springer.Verlag,1982:63～67..JAMGeriatirsoc,1983,3l:156.国内外报道十分不一致,主要原因有种族差异、也存在方法学的问题当前第4页\共有68页\编于星期三\23点当前第5页\共有68页\编于星期三\23点Theincidenceandetiologicalclassificationofvalvulardiseaseswereexaminedon358casesfrom3,000consecutiveautopsiesofmorethan60yearsofage.Theincidenceofvalvulardiseasewas11.9%(358outof3,000cases)JpnCircJ.1982Apr;46(4):337-45

当前第6页\共有68页\编于星期三\23点Mitralstenosiswasfoundin23cases(6.4%),ofwhich21caseswererheumaticandtheremaining2weremitralringcalcification(MRC).Mitralregurgitationwasobservedin126cases(35.3%):69ofpapillarymuscledysfunction,26ofmitralvalveprolapse(MVP),16ofMRC,9ofrupturedchordaetendineae,3ofrheumaticand3ofcongenital.JpnCircJ.1982Apr;46(4):337-45

当前第7页\共有68页\编于星期三\23点Aorticstenosiswasnotedin33cases(9.2%):27ofcalcified,5ofrheumaticandoneofcongenital.Aorticregurgitationwasfoundin169cases(47.2%):112ofdegenerative,47ofsyphilitic,7ofrheumaticand2ofaortitissyndrome.Therewere6cases(1.7%)oftricuspidregurgitation.JpnCircJ.1982Apr;46(4):337-45

当前第8页\共有68页\编于星期三\23点Etiologicalclassificationrevealed6cases(1.7%)ofcongenital,36(10%)ofrheumatic,49(13.7%)ofsyphilitic,27(7.5%)ofMVP,69(19.3%)ofischemicand166(46.4%)ofdegenerativevalvulardisease.JpnCircJ.1982Apr;46(4):337-45

当前第9页\共有68页\编于星期三\23点Atotalof458cases(11.5%)withvalvularheartdiseasesintheaged(greaterthanorequalto60years)werefoundamong4,000consecutiveautopsies.Theyincluded204cases(45%)ofaorticregurgitation(AR),171cases(37%)ofmitralregurgitation(MR),followedby45(10%)ofaorticstenosis(AS)and27cases(6%)ofmitralstenosis(MS).

JCardiolSuppl.1988;19:29-38.当前第10页\共有68页\编于星期三\23点anetiologyofthevalvulardiseases,degenerativetypewasfoundin195cases(43%),ischemicoriginin91cases(20%),followedbyinflammatoryoriginsuchassyphiliticin51andinfectiveendocarditisinthree,aortitisintwoandrheumaticin49(11%).Congenitaloriginwasalsofoundin18cases(4%).JCardiolSuppl.1988;19:29-38.

当前第11页\共有68页\编于星期三\23点当前第12页\共有68页\编于星期三\23点当前第13页\共有68页\编于星期三\23点仍关注对老年人风心病当前第14页\共有68页\编于星期三\23点。山西医科大学第一临床医学院心内科从1979-01～1998-12共收治风心病1227例,其中老年风心病215例,对其逐年发病情况及95例资料齐全者临床特点作一回顾分析当前第15页\共有68页\编于星期三\23点老年风心病215例,所占比例为17.5%。逐年住院比例由1979年的9%逐渐增长为1998年的42.5%。又从215例老年风心病患者中取资料齐全者95例,其中男49例,女46例,年龄60～80岁,平均年龄64岁,平均病程16.8年。当前第16页\共有68页\编于星期三\23点老年退行性心脏瓣膜病又称老年钙化性心脏瓣膜病(SCHVD),是一种与年龄相关的瓣膜退行性变。随着增龄,心血管系统逐渐老化,处于血流不断冲击的瓣膜及其支架易发生退行性变、纤维化和钙化,造成主动脉瓣和(或)二尖瓣关闭不全及狭窄,若病变的心肌扩张和钙化、纤维化涉及传导系统可以并发各种心律失常当前第17页\共有68页\编于星期三\23点ANovelRoleoftheSympatho-AdrenergicSysteminRegulatingValveCalcificationRecentevidencehasindicatedthatthesympatheticnervoussystemplaysanimportantroleinregulatingbonedepositionandresorptionthebeta2-adrenergicreceptors(β2-AR).Inordertotesttheeffectβ2-ARonchangingthehumanvalvelCstowardsosteogenicphenotypecellsweretreatedwiththeselectlveβ2-ARagonist,salmeterol,inthepresenceandabsenceofosteogenicmediafor21days.Supplementcirculationvol114,no18october31,2006当前第18页\共有68页\编于星期三\23点Salmeterol tereatmentinthepresenceofosteogenicmediasignificantlyreducedtheALPactivityfrom10.2±2.9nmol/min/mgproteiyintheosteogenictreatedcellc,to4.7±1.9nmol/min/mgprotein(p<0.04,n=3).TherewasnoincreaseintheALPactivitywhenhumanvalaelcsweretreatedwithsalmeterolalone.Supplementcirculationvol114,no18october31,2006当前第19页\共有68页\编于星期三\23点老年瓣膜病合并房颤老年退行性心脏瓣膜病又称老年钙化性心脏瓣膜病(SCHVD),是一种与年龄相关的瓣膜退行性变。随着增龄,心血管系统逐渐老化,处于血流不断冲击的瓣膜及其支架易发生退行性变、纤维化和钙化,造成主动脉瓣和(或)二尖瓣关闭不全及狭窄,若病变的心肌扩张和钙化、纤维化涉及传导系统可以并发各种心律失常当前第20页\共有68页\编于星期三\23点老年瓣膜病合并房颤

国内姜氏:107例钙化性心脏瓣膜病中检出各类心律失常者82例,发生率为76.16%。室上性心律失常居首位,占52.14%;其次为传导阻滞,占24.13%;室性心律失常占13.14%。当前第21页\共有68页\编于星期三\23点当前第22页\共有68页\编于星期三\23点Theriskofthromboembolismiswellknown;otheroutcomesofatrialfibrillationarelesswellrecognised,suchasitsrelationshipwithdementia,depressionanddeath.Suchconsequencesareresponsiblefordiminishedqualityoflifeandconsiderableeconomiccost.DrugsAging.2002;19(11):819-46

当前第23页\共有68页\编于星期三\23点瓣膜病合并房颤的治疗原则当前第24页\共有68页\编于星期三\23点首先老年瓣膜病合并冠心病、高血压者居多,其次为糖尿病,表明动脉粥样硬化的易患因素如高血压、高胆固醇、高血糖也是导致瓣膜钙化的重要因素。因此老年人应尽早防治各种引起动脉硬化的因素,这样可能延缓退行性心瓣膜病的发生,从而减少各类心律失常的发生,降低死亡率当前第25页\共有68页\编于星期三\23点其次此症除与心房肌缺血有关外,一个主要因素是心房肌的退行性变,这与瓣膜的退行性病变是一致的。一些心房纤颤,部分快速性心房纤颤经治疗转复窦律后伴有T波倒置外,其余在心室率正常情况下心电图并无缺性改变,亦无临床症状,并反复房颤发作,不易转复,这种心房纤颤可用心肌及瓣膜的退行性变来解释,因而不宜强行纠正,室性心律失常虽可暂时纠正,但极易复发,这亦与心肌的退行性变有关。当前第26页\共有68页\编于星期三\23点Twoalternativesarepossible:restorationandmaintenanceofsinusrhythm,orcontrolofventricularrate,leavingtheatriainarrhythmia.Pharmacologicaloptionsincludeantiarrhythmicdrugs,suchasclassIIIagents,beta-blockersandclassICagents.Thesedrugshavesomeadverseeffects,andcarefulmonitoringisnecessary.DrugsAging.2002;19(11):819-46

当前第27页\共有68页\编于星期三\23点Inelderlypatients(arbitrarilydefinedasaged>75years),themanagementofatrialfibrillationvaries;itrequiresanindividualapproach,whichlargelydependsoncomorbidconditions,underlyingcardiacdisease,andpatientandphysicianpreferences.

DrugsAging.2002;19(11):819-46

当前第28页\共有68页\编于星期三\23点Anotherseriouschallengeinthemanagementofchronicatrialfibrillationinolderindividualsisthepreventionofstroke,itsprimaryoutcome,bychoosinganappropriateantithrombotictreatment(aspirinorwarfarin).Severalrisk-stratificationschemeshavebeenvalidatedandmaybehelpfultodeterminethebestantithromboticchoiceinindividualpatients

DrugsAging.2002;19(11):819-46

当前第29页\共有68页\编于星期三\23点关于抗血栓治疗(瓣膜病)antithrombotictherapyinnativeandprostheticvalvularheartdiseaseispartoftheSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy:EvidenceBasedGuidelines.Grade1recommendationsarestrongandindicatethatthebenefitsdo,ordonot,outweighrisks,burden,andcosts.Grade2suggeststhatindividualpatients'valuesmayleadtodifferentchoices(forafullunderstandingofthegradingseeGuyattetal,CHEST2004;126:179S-187S).当前第30页\共有68页\编于星期三\23点Amongthekeyrecommendationsinthischapterarethefollowing:Forpatientswithrheumaticmitralvalvediseaseandatrialfibrillation(AF),orahistoryofprevioussystemicembolism,werecommendlong-termoralanticoagulant(OAC)therapy(targetinternationalnormalizedratio[INR],2.5;range,2.0to3.0)[Grade1C+].ForpatientswithrheumaticmitralvalvediseasewithAForahistoryofsystemicembolismwhosuffersystemicembolismwhilereceivingOACsatatherapeuticINR,werecommendaddingaspirin,75to100mg/d(Grade1C).Forthosepatientsunabletotakeaspirin,werecommendaddingdipyridamole,400mg/d,orclopidogrel(Grade1C).CHEST2004;126:179S-187S).当前第31页\共有68页\编于星期三\23点Inpeoplewithmitralvalveprolapse(MVP)withouthistoryofsystemicembolism,unexplainedtransientischemicattacks(TIAs),orAF,werecommendedagainstanyantithrombotictherapy(Grade1C).InpatientswithMVPanddocumentedbutunexplainedTIAs,werecommendlong-termaspirintherapy,50to162mg/d(Grade1A).CHEST2004;126:179S-187S当前第32页\共有68页\编于星期三\23点(房颤)Thischapteraboutantithrombotictherapyinatrialfibrillation(AF)ispartoftheSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy:EvidenceBasedGuidelines.Grade1recommendationsarestrongandindicatethatthebenefitsdo,ordonot,outweighrisks,burden,andcosts.Grade2suggeststhatindividualpatients'valuesmayleadtodifferentchoices(forafullunderstandingofthegradingseeGuyattetal,CHEST2004;126:179S-187S).当前第33页\共有68页\编于星期三\23点Amongthekeyrecommendationsinthischapterarethefollowing(allvitaminKantagonist[VKA]recommendationshaveatargetinternationalnormalizedratio[INR]of2.5;range,2.0to3.0):InpatientswithpersistentorparoxysmalAF(PAF)[intermittentAF]athighriskofstroke(ie,havinganyofthefollowingfeatures:priorischemicstroke,transientischemicattack,orsystemicembolism,age>75years,moderatelyorseverelyimpairedleftventricularsystolicfunctionand/orcongestiveheartfailure,historyofhypertension,ordiabetesmellitus),werecommendanticoagulationwithanoralVKA,suchaswarfarin(Grade1A).当前第34页\共有68页\编于星期三\23点InpatientswithpersistentAForPAF,age65to75years,intheabsenceofotherriskfactors,werecommendantithrombotictherapywitheitheranoralVKAoraspirin,325mg/d,inthisgroupofpatientswhoareatintermediateriskofstroke(Grade1A).InpatientswithpersistentAForPAF<65yearsoldandwithnootherriskfactors,werecommendaspirin,325mg/d(Grade1B).ForpatientswithAFandmitralstenosis,werecommendanticoagulationwithanoralVKA(Grade1C+).CHEST2004;126:179S-187S).当前第35页\共有68页\编于星期三\23点RequiringLowerWarfainDosagestoAchieveTherapeuticAnticoagulationisaStrongRiskFactorforBleedingEvent

Accumulatingevidencesuggestssomegenotypesofenzymesareassociatedwithlowmaintenancedoserequirementandincreasedriskofmajorbleeding.Supplementcirculationvol114,no18october31,2006当前第36页\共有68页\编于星期三\23点METHODSInaprospectivecohortfrom550consecutivepatientswithmechanicalvalvereplacementwerestudied.Patientsweredividedintothreegroups(lowerdosagesgroup,warfarinmaintenancedose0.2mg/day/BM).resultsover4000patient-yearsoffollow-up,PT-INRvaluesfellwithintargetrangerangefor90.2%ofthetimeontreatment.Supplementcirculationvol114,no18october31,2006当前第37页\共有68页\编于星期三\23点Therewasnodifferencebetweenthreegroupsaboutpatientcharacteristicsincludinganticoagulantintensity.lowdosagegrouphavesignificantlyincreasedriskofbleeding(figure)Supplementcirculationvol114,no18october31,2006当前第38页\共有68页\编于星期三\23点5101500.000.250.500.751.00Notsingnificantp=0.0001p=0.0019highdosegroupIntermediatedosegroupLowdosegroupAnalysistime(years)Bleedingeventfreesurvivalbywarfarindose当前第39页\共有68页\编于星期三\23点关于老年瓣膜病合并房颤抗血栓治疗1.注意合并症的情况2.注意各种危险因素3.年龄界限对治疗的影响4.多种药物的相互作用5.出血在老年中的不同表现和不同后果当前第40页\共有68页\编于星期三\23点老年瓣膜病合并心功能不全SDHVD者年龄均偏大,由于瓣膜狭窄或反流造成血流动力学的改变,最后可导致心脏扩大,可单一左心房扩大或左房、左室扩大。加之心律失常、左室几何形态学的变形而影响心室收缩导致心功能不全的发生,一旦出现症状,病情会加快发展、加重。当前第41页\共有68页\编于星期三\23点广东叶氏,2000年1月至2005年1月收治的40例老年退行性心脏瓣膜病合并心力衰竭与同期收治的40例年龄、性别相匹配的、无瓣膜钙化合并心力衰竭的冠心病患者进行临床对比研究,旨在揭示其潜在危险,提请临床重视。临床和实验医学杂志2006年1月第5卷第1期当前第42页\共有68页\编于星期三\23点当前第43页\共有68页\编于星期三\23点瓣膜性心脏病患者,主要问题是瓣膜本身有机械性损害,而任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解,更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。实验研究表明,单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑,因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。当前第44页\共有68页\编于星期三\23点目前国内外较一致的意见是:所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(NYHAⅡ级及以上),以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者,均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜或修复瓣膜,因为有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的,可提高长期存活率。当前第45页\共有68页\编于星期三\23点有症状的二尖瓣狭窄(MS)和主动脉瓣狭窄(AS)应当考虑手术,手术同样适用于有症状的二尖瓣关闭不全(MR)和主动脉瓣关闭不全(AR)。有些反流性病变的患者在出现症状前也可考虑手术,例如左室射血分数降低或心脏明显扩大。外科治疗包括瓣膜的修补术和置换术,单纯MS可采用经皮球囊二尖瓣成形术。当前第46页\共有68页\编于星期三\23点值得注意的是,如果在瓣膜病的治疗中用药不当,反而可能加重病情。例如血管扩张剂以及ACEI等具有血管扩张作用的药物,应慎用于瓣膜狭窄的患者,以免后负荷过度降低致心输出量减少,引起低血压、晕厥等。MS患者,左心室并无压力负荷或容量负荷过重,因此没有任何特殊的内科治疗当前第47页\共有68页\编于星期三\23点洋地黄类无益于单纯MS伴窦性心率的病人,但可以用于快速心室率的心房颤动治疗,控制心室率效果不好时,可加用小剂量的β阻滞剂。AS患者亦应避免应用β阻滞剂等负性肌力药物。β阻滞剂仅适用于心房颤动并快速室率或有窦性心动过速时。当前第48页\共有68页\编于星期三\23点

最常受累的是主动脉瓣膜,其发生率远高于其他瓣膜。这主要是由于主动脉瓣膜所承受的机械压力较大,尤其在血压增高时,易引起胶原纤维断裂形成间隙而有利于钙盐沉积。老年瓣膜长期经受血流冲击,瓣叶中糖蛋白与蛋白聚糖的丢失与营养不良,也是钙化形成的可能机制。主动脉瓣膜又以左冠瓣为多见,右冠瓣次之。因左冠瓣与主动脉瓣环后缘相连接,此处易形成血流旋涡致瓣膜受损,使钙盐沉积于此。右冠瓣因缺少致密牢固的绢织支托,受血流冲击较大亦易受损。当前第49页\共有68页\编于星期三\23点AR的药物治疗:降低后负荷的药物可以改善AR患者的预后。在一项与地高辛的比较研究中,硝苯地平可以延缓严重无症状AR患者做主动脉瓣置换术的时机当前第50页\共有68页\编于星期三\23点。ACEI也可通过减轻后负荷,增加前向心输出量而减少返流,可应用于以下情况:(1)有症状的重度AR患者,因其他心脏疾病或非心脏因素而不能手术者;(2)重度心力衰竭患者,在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常,此时不能应用负性肌力药;(3)无症状AR患者,已有左室扩大,而收缩功能正常,可长期应用,以延长其代偿期;(4)已经手术置换瓣膜,但仍有持续左室收缩功能异常当前第51页\共有68页\编于星期三\23点AR的手术指征:与严重MR一样,AR术前左室大小与术后射血分数的改善直接相关,但有两点重要不同:AR术前心室较大者术后也可以维持正常射血分数。另外,如果射血分数的降低时间小于12～14个月,术后也可能恢复正常。当前第52页\共有68页\编于星期三\23点严重AR患者出现下列情况时应当考虑瓣膜置换:出现症状、左室射血分数下降(<55%)、左室严重扩大(收缩末径>5.5cm)。一旦出现明显的左室功能下降,手术结果将不会令人满意。左室收缩末径可以反映左室功能,并且不像射血分数那样受前负荷的影响当前第53页\共有68页\编于星期三\23点AS的心导管诊治:对于超声心动图诊断不明确的患者,可以做心导管检查,心导管检查的主要作用是排除伴发的冠心病,在此比其他瓣膜病更重要,因为主动脉瓣狭窄主要发生在老年人。通过心导管可做经皮球囊瓣膜成形术,但与经皮球囊二尖瓣扩张术(PBMC)治疗二尖瓣狭窄不同,主动脉瓣狭窄的瓣膜成形术常常不成功,其出血和栓塞的发生率较高,6个月的成功率较低当前第54页\共有68页\编于星期三\23点AS的外科治疗:应当认为AS是一种外科疾病,因为没有药物可以代替手术治疗,也没有药物可以改善生存率。非手术治疗的预后很差。其手术指征为:超声心动图或心导管检查证实严重的主动脉瓣狭窄并伴有心脏症状。有少数患者可做瓣膜修补,但瓣膜置换术的效果更好。手术风险较高的患者可考虑做心导管球囊成形术。当前第55页\共有68页\编于星期三\23点MR的药物治疗:发生MR后,左房扩大增加了二尖瓣后叶张力,紧拉叶瓣使瓣膜功能失常加重,所以严重MR常是进展性的。严重MR非手术治疗应限制体力活动,减少钠摄入,并通过合理应用利尿剂增加钠排泄。血管扩张剂和洋地黄可增加左室衰竭后的前向心输出量。静脉应用硝普钠或硝酸甘油可减少后负荷,减少返流,有助于稳定急性或重度MR患者病情。当前第56页\共有68页\编于星期三\23点无症状慢性MR且射血分数正常时,并无后负荷增加,尚不清楚应用降低后负荷药物是否有利。ACEI治疗慢性MR可能有益,特别是有症状或左室增大者,可减少MR并使左室腔减小,但要注意ACEI降低后负荷可能掩盖左室功能不全,而有症状MR患者则适用于手术治疗。与MS一样,MR患者近期心房颤动应考虑转为窦性心律。心力衰竭晚期患者应用抗凝药和下肢绷带,可减少静脉血栓形成和肺栓塞。当前第57页\共有68页\编于星期三\23点MR的手术治疗:必须全面考虑疾病缓慢进展的性质和瓣膜修复以及瓣膜置换所带来的远期及近期风险。没有症状或只在强体力活动受限者病情可稳定多年,不宜外科治疗。左室功能受损者手术治疗风险骤增,远期存活下降,但其保守治疗几乎没有有效的办法,即使在病情晚期,仍可考虑手术治疗。如果临床表现与超声心动图检查不一致时,左心导管检查和心血管造影可能有助于确认严重MR的存在,还有助于发现相关瓣膜病变、病变严重程度以及发现需同时血管重建的病人当前第58页\共有68页\编于星期三\23点手术的最佳时机:是慢性代偿期到失代偿期的转变阶段。左室射血分数>60