急性中毒的诊断与治疗叶

急性中毒是急诊医学的重要内容，急诊室医生几乎每天都可能遇到急性中毒的患者。尽管中华医学会急诊医学分会于1995年在郑州召开的全国第二次急性中毒学术研讨会上就正式成立了全国急性中毒防治专业组，并组织开展了一系列的学术、教育和宣传活动，一定程度地推动了我国急性中毒防治水平的提高。但是，究竟如何正确科学地识别、诊断和治疗这些患者，防止并减少并发症，尤其是提高重度急性中毒患者的抢救成功率，对许多工作在急诊室的医生，仍然是还没有很好掌握的知识内容。当前第1页\共有65页\编于星期五\8点急性中毒的定义：有毒物质突然进入人体，短时间内产生一系列病理生理损害，出现症状甚至危及生命的过程。急性中毒伤害的人群多，病情变化快，可在较短的时间内告病危，易发生多器官功能衰竭综合症，严重威胁着人类的生命。世界上没有无毒的物质，只有无毒的使用方法当前第2页\共有65页\编于星期五\8点随着社会生产的发展和生活的多样化，能引起中毒的化学物质及生物品种日益增多，急性中毒的发病率比以前明显升高。近年来我国城市居民中，中毒发生率为十万分之18，农村为十万分之69，因中毒而致死占总死亡率的10.7%在城市医院急性中毒患者已上升到急诊患者总数的6%一8%，与欧洲国家如英国的5%一10%相接近；另调查显示医院急诊科急性化学品中毒占全部中毒的40.59%，最常见为乙醇，乙醇中毒在我国西南部最常见，其次为一氧化碳中毒，在中北部最多见，第三是毒品中毒，主要发生在我国南部。当前第3页\共有65页\编于星期五\8点

群体性

突发性

复杂性

紧迫性

艰巨性

共同性

急性中毒特点当前第4页\共有65页\编于星期五\8点急性中毒诊断当前第5页\共有65页\编于星期五\8点诊断毒物与中毒方式分类毒物进入人体途径毒理分类与中毒机制急性中毒诊断原则诊断理念

当前第6页\共有65页\编于星期五\8点一、诊断理念

“中毒”就是中毒，不过是某一有毒物质进入人体后，由于相应毒理所造成的特定性损害，它并不是一种“病”！所以有别于疾病的诊断当前第7页\共有65页\编于星期五\8点1是不是急性中毒?(定性)2如果是的话,属于那一种毒物引起?(定成分)3这种毒物进入人体内的数量有多少?(定量)

concept

急性中毒的诊断必须明确三个问题:当前第8页\共有65页\编于星期五\8点二、毒物与中毒方式分类化学品中毒

分类

生物品中毒当前第9页\共有65页\编于星期五\8点1、经呼吸道吸入：2、经消化道食入：3、经皮肤粘膜吸收4、直接进入血液循环：三、毒物进入人体的途径当前第10页\共有65页\编于星期五\8点四、毒理分类与中毒机制窒息性毒神经性毒血液性毒感染性毒腐蚀性毒毒理分类混合性毒肺、心、肾等脏器毒当前第11页\共有65页\编于星期五\8点1相关毒物接触史2特征性中毒表现3检验证实（毒物鉴定）五、急性中毒的诊断原则当前第12页\共有65页\编于星期五\8点1、相关毒物接触史当前第13页\共有65页\编于星期五\8点（1）散在发病

通过调查询问，有时往往找不到毒物接触史，但如果某一病人出现下列情况，在诊断未清楚之前，应考虑到中毒的可能性：不明原因的多系统损害及多脏器功能衰竭；在突发灾害事故中昏迷的病人，应特别注意有毒气体中毒的可能；当前第14页\共有65页\编于星期五\8点突然发生的昏迷，在排除脑心肺肝肾与内分泌器质性损害后（如脑血管意外、脑外伤、阿-斯综合征、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症昏迷、糖尿病昏迷、甲状腺危象、肾上腺危象、中暑等）；突然出现不明原因的惊厥、紫绀、呼吸困难、呕吐或代谢性酸中毒等；青年人突然出现不明原因的心律失常；当前第15页\共有65页\编于星期五\8点难以解释的精神神经异常；突然自伤，尤其是年轻人发生难以解释的摔伤；儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或其它古怪行为；从火场或有毒气体环境中救出来的人；与中毒者密切接触后出现症状的人。当前第16页\共有65页\编于星期五\8点（2）群体发病

对诊断中毒最有提示价值，如有共同的毒物接触史，尔后出现集体发病，则应首先想到并可确诊为中毒事件。集体发病具有“五同”的特性：当前第17页\共有65页\编于星期五\8点

同一时间（相近）同一地点（相邻）同一经历（相似）同一人群同样的症状当前第18页\共有65页\编于星期五\8点2、特征性中毒表现一望皮肤粘膜颜色

、出血点、瘀斑…小便颜色二问毒物接触史、职业史和用药史发病的主要表现、初步处理…通过三闻呼出气、呕吐物及体表是否有特殊气味…四查系统地进行全身体格检查强调反复动态检查和记录对比…当前第19页\共有65页\编于星期五\8点怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等问当前第20页\共有65页\编于星期五\8点某些中毒综合症综合征意识呼吸瞳孔其他毒物胆碱能昏迷加快或减慢缩小肌震颤、大小便失禁、流涎、多汗、心动过缓有机磷农药、氨基甲酸酯类杀虫剂镇静安眠药昏迷减慢缩小低体温、反射迟钝、低血压镇静剂、氯丙嗪、巴比妥类阿片类昏迷减慢针尖状体温降低、低血压阿片类当前第21页\共有65页\编于星期五\8点综合征意识呼吸瞳孔其他毒物三环抗抑郁药昏迷（最初兴奋）减慢扩大心律不齐、惊厥、低血压、QT间期延长、肌颤三环抗抑郁药物抗胆碱能激动幻觉加快扩大发热、潮红、皮肤粘膜干燥、尿潴留抗胆碱药（阿托品、曼陀罗等）拟交感药激动幻觉加快扩大抽搐、心动过速、高血压、反射亢进、肌震颤可卡因、苯丙胺、咖啡因、茶碱类当前第22页\共有65页\编于星期五\8点3、检验证实先抢救，后鉴定1保护现场证物2广泛收集患者标本3一般化验检查4实验室毒物鉴定5当前第23页\共有65页\编于星期五\8点1234有生命危险

病情严重程度评估严重且情况不稳定

有症状但尚稳定

症状较轻无症状当前第24页\共有65页\编于星期五\8点中毒时期评估中毒前期中毒期恢复期同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期中毒前期当前第25页\共有65页\编于星期五\8点急性中毒治疗当前第26页\共有65页\编于星期五\8点急性中毒治疗加速毒物从体内排泄特效解毒药治疗理念对症、支持疗法阻止毒物继续吸收当前第27页\共有65页\编于星期五\8点4、阻止毒物直接进入血液循环主要内容一、阻止毒物继续吸收3、阻止毒物从皮肤粘膜吸收2、阻止毒物从消化道吸收1、阻止毒物从呼吸道吸入当前第28页\共有65页\编于星期五\8点1、阻止毒物从呼吸道吸入迅速脱离中毒环境，将中毒者移至安全、通风的空气新鲜处（上风向）戴防毒面具、厚层口罩或湿毛巾捂嘴用3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含嗽设法断绝毒气污染源并消洗清除毒物当前第29页\共有65页\编于星期五\8点2、阻止毒物从消化道吸收

经口腔摄入毒物是最常见的中毒途径之一。除非毒物性质特殊（如强酸、强硷），或患者情况不允许（如生命体征极不稳定时），否则应对所有服毒者采取下列阻止措施：

当前第30页\共有65页\编于星期五\8点（1）现场催吐：口服吐根糖浆催吐吐根糖浆是较好的催吐药服后立即适量饮水以增加催吐效果当前第31页\共有65页\编于星期五\8点（2）及早洗胃：洗胃务求及时和彻底，一般经口摄入毒物6小时以内都必须洗胃；争取时间洗胃越早越好，尤其在服毒后1小时内洗胃效果最佳当前第32页\共有65页\编于星期五\8点洗胃液的种类2%~5%碳酸氢钠溶液——适用于有机磷农药（敌百虫除外）、硫酸亚铁中毒；0.02%~0.05%高锰酸钾溶液——适用于巴比妥类、阿片类、氰化物等中毒，但对硫磷中毒禁用；0.3%过氧化氢溶液（双氧水）——适用于阿片类、土的宁、磷中毒等；2%~4%鞣酸溶液（或浓茶代替）——适用于生物硷、强心甙类和某些重金属；蛋清或牛奶——适用于腐蚀性毒物中毒早期；若无条件或不能确定毒物种类，最好直接使用干净清水（适合成人）或生理盐水（适宜儿童）洗胃当前第33页\共有65页\编于星期五\8点温水碳酸氢钠溶液高锰酸钾溶液茶叶水洗胃液的种类当前第34页\共有65页\编于星期五\8点（3）注入吸附、沉淀或保护剂：吸附剂常选用活性炭，安全、可靠，适用于大多数经口中毒者（脂溶性和醇类毒物除外），可吸附残留的毒物使之不被吸收，尤其是巴比妥类、水杨酸类、生物硷、苯酚、氯化汞等可在洗胃前、后灌入或服用，以最大程度地减少毒物吸收，增强洗胃效果当前第35页\共有65页\编于星期五\8点（4）洗胃后导泻或灌肠：洗胃后，常规由胃管注入或者口服泻药，加速排泄进入肠道的毒物，从而阻止其吸收；泻药常选用硫酸钠15g至30g，或中药大黄。不宜多次或大剂量使用硫酸镁、山梨醇等，忌用油脂类泻剂

当前第36页\共有65页\编于星期五\8点新的肠道净化方法——全肠灌洗法，即选用非吸收性化合物如聚乙二醇溶液，从鼻胃管持续滴入胃内，在1~2小时内灌注4000~6000ml液体；这种方法适用于大量摄入毒物、又难以用催吐或洗胃清除者，如百草枯、缓释胶囊药、含铁片剂中毒等当前第37页\共有65页\编于星期五\8点3、阻止毒物从皮肤粘膜吸收应脱下中毒者身上的一切污染衣物，彻底清洗污染局部的皮肤粘膜冲洗液的量往往比种类更加重要，如无条件则用大量的清水淋洗即可；清水以微温为宜（接近室温），忌用热水清洗当前第38页\共有65页\编于星期五\8点4、阻止毒物直接进入血液循环从伤口或注射进入体内的毒物，很快引起中毒伤口的近口端结扎止血带上好止血带以后，伤口局部用生理盐水或双氧水冲洗窄而深的伤口，还应局部吸吮和挤压排毒，必要时十字切开皮肤引流排毒应使中毒者保持安静、静止不动，尤其是局部肢体必须制止活动，以免加速静脉回流当前第39页\共有65页\编于星期五\8点5、换血疗法主要内容二、加速毒物从体内排泄4、血液灌注2、脱水、利尿1、静脉大量输液3、透析疗法当前第40页\共有65页\编于星期五\8点1、静脉大量输液当前第41页\共有65页\编于星期五\8点2、脱水利尿剂50%葡萄糖静脉注射，可起到渗透性利尿和解毒作用20%甘露醇间断快速静脉点滴，发挥脱水及利尿作用利尿剂（速尿等）静脉注射进行强力利尿，适合于静脉大量输液的辅助用药当前第42页\共有65页\编于星期五\8点3、透析疗法包括血液透析、腹膜透析和肠道透析三种方法，疗效依次递减（但安全性和简便性递增）；透析的最佳时机一般在中毒3小时内，此时血液中的毒物浓度达到最高峰，但只要有指征就应及早做，而不管中毒时间的长短（那怕是一个星期后）当前第43页\共有65页\编于星期五\8点4、血液灌流方法是将中毒者的血液经肝素化抗凝后，借助体外血液循环，用血泵引入含有吸附剂（树脂或活性碳、前者更好）的罐器中，灌流1~3小时，与具有丰富表面积和多孔结构的吸附材料结合，从而清除毒物、净化血液当前第44页\共有65页\编于星期五\8点5、换血疗法

血浆置换

换血全血置换

当前第45页\共有65页\编于星期五\8点三、特效解毒剂

特效解毒药具有高度的专一性，可惜目前只有针对少数的毒物才具备特效解药，所谓“万用解毒剂”是根本不存在的。当前第46页\共有65页\编于星期五\8点苯二氮卓类中毒特效解毒药－氟马西尼巴比妥类中毒特效解毒药－美解眠阿片类及酒精中毒特效解毒药－纳洛酮亚硝酸盐中毒特效解毒药－小剂量亚甲蓝(1～2mg/Kg体重)蛇毒中毒解毒药－抗蛇毒血清和蛇药有机磷中毒特效解毒药－阿托品和胆碱酯酶复活药

有机氟中毒特效解毒药－乙酰胺(解氟灵)

氰化物中毒特效解毒药－亚硝酸钠/大剂量亚甲蓝和硫代硫酸钠

金属与类金属中毒特效解毒药－含巯基解毒剂和金属络合剂铁中毒特效解毒药－去铁胺

常见中毒的特异性解毒药总结当前第47页\共有65页\编于星期五\8点一般对症及支持方法现场心肺复苏呼吸循环支持防治多脏器功能衰竭纠正水电酸硷失衡镇静与止惊治疗高压氧疗法亚低温人工冬眠疗法糖皮质激素短程冲击治疗抗感染与预防继发性感染营养支持疗法四、对症及支持疗法当前第48页\共有65页\编于星期五\8点1、一般对症及支持方法迅速协助中毒者脱离毒源或染毒区，移到空气新鲜处安慰中毒者，除去污染的衣物，保暖卧床休息，禁止一切体力活动头侧位，清除口鼻的分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，立即鼻导管吸氧立即开放静脉通道，先输5%葡萄糖液当前第49页\共有65页\编于星期五\8点2、现场心肺复苏心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心搏骤停8~10分钟内进行；时间就是生命，越早实施CPR，抢救成功率就越高；只有脑复苏成功，才是心肺复苏成功的唯一标志和最终目的当前第50页\共有65页\编于星期五\8点3、呼吸循环支持针对呼吸道梗阻、支气管痉挛、中毒性肺水肿或者急性呼吸衰竭等严重病情，及时采取气管插管或气管切开、高浓度吸氧、人工呼吸机正压通气支持，甚至体外肺膜氧合（ECMO）新技术等抢救措施，迅速纠正中毒者的低氧血症或/和高碳酸血症，宜早不宜晚当前第51页\共有65页\编于星期五\8点4、防治多脏器功能衰竭急性中毒常易发生多器官功能失常综合症（MODS）甚至多脏器功能衰竭，预防才是最好的治疗在呼吸循环支持的基础上，防治多脏器功能衰竭（MOF）保护好肝肾功能，维持水电酸硷平衡对因治疗，用三大手段及早清除毒物综合性对症治疗措施当前第52页\共有65页\编于星期五\8点5、纠正水电酸硷失衡急性中毒本身及治疗过程中出现的呕吐腹泻、高热出汗、清水洗胃、脱水利尿、呼吸循环衰竭、肝肾功能衰竭等等，均可引起水电酸硷失衡此时引发的水电酸硷失衡有各种各样类型，单一或混合性交替，应随时根据血生化及血气分析的动态监测结果进行调整治疗当前第53页\共有65页\编于星期五\8点6、镇静与止惊治疗很多急性中毒患者都会出现烦躁不安，一般选用安定10mg，异丙嗪25mg，或苯巴比妥钠0.1g肌肉注射全身惊厥首选静脉注射地西泮（安定）20～40mg，无效时改用咪达唑仑或苯妥英钠，根据病情确定用量，在呼吸监护下多次注射直至惊厥停止当前第54页\共有65页\编于星期五\8点毒鼠强、异烟肼或偏二甲基肼中毒引起的全身阵挛性抽搐，可静脉注射大剂量维生素B6，作用于-氨基丁酸受体而发挥止惊效应，疗效确切且使用安全对于上述治疗无效的强直性惊厥，最后一招就是用肌肉松弛剂（司可林、潘龙等）静脉推注并点滴维持，使全身骨骼肌麻痹而达到彻底止惊的作用，当然应同时气管插管、人工呼吸机控制通气当前第55页\共有65页\编于星期五\8点7、高压氧疗法所有的有毒气体（尤其是一氧化碳、硫化氢）中毒，都是高压氧治疗的绝对适应证；其它类型的急性中毒（除草剂“百草枯”例外），也可以接受高压氧治疗，对消除脑水肿相当有效。当前第56页\共有65页\编于星期五\8点8、亚低温人工冬眠疗法适用于严重中毒引起的高热(T>40℃)或者脑水肿，甚至心搏骤停进行脑复苏的病例，起到保护脑细胞、降低全身氧消耗和组织代谢的作用，有助于病人渡过危险期当前第57页\共有65页\编于星期五\8点9、糖皮质激素短程冲击治疗

常用的有地塞米松、甲基强的松龙、氢化可的松。此类药有较好抗毒、抗炎、抗休克、抗过敏、保护细胞，减少组织的渗出较好。但可降低机体的防卫能力，应用时要加以注意。当前第58页\共有65页\编于星期五\8点10、抗感染与预防继发性感染如果是细菌引起的食物中毒，应根据细菌培养和药敏试验选用窄谱的抗菌素；在细菌培养结果未出来以前，不能等待，应及早选用可能敏感的抗菌素，如较广谱的抗菌素或联合用药当前第59页\共有65页\