急性中毒与血液净化治疗

佛山市第一人民医院

THEFIRSTPEOPLE’sHOSPITALOFFOSHAN中山大学附属佛山医院AFFILIATEDFOSHANHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY急性中毒与血液净化治疗当前第1页\共有49页\编于星期五\8点急性中毒概念急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。中毒在我国死因调查中位居第五位，占总病死率的10.7%；农药中毒占急性中毒死亡的40.44%，主要是有机磷农药和百草枯。当前第2页\共有49页\编于星期五\8点急性中毒种类药物中毒—阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、阿托品、瘦肉精农药中毒—有机磷、百草枯、杀鼠剂有害气体中毒—氨、氰化物、CO、H2S有机溶剂中毒—苯、汽油、CS2、甲醇金属中毒—铅、汞、锰、砷、铊强酸强碱中毒—硫酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾酒精中毒动植物中毒—毒蛇、毒虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、乌头碱、亚硝酸盐当前第3页\共有49页\编于星期五\8点急诊中毒诊断毒物接触史中毒的临床表现与体征实验室检查诊断分类临床诊断临床确诊疑似诊断当前第4页\共有49页\编于星期五\8点急诊中毒诊断出现以下情况需考虑急性中毒可能不明原因的恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停；不明原因的多部位出血；难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者突然出现意识障碍；相同地域内同一时段内突现类似临床表现的多例患者；不明原因的代谢性酸中毒；发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解释；原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹；原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变（颜色、气味）。当前第5页\共有49页\编于星期五\8点急性中毒救治原则123456迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况促进吸收入血毒物清除特异性解毒药物的应用对症治疗与并发症处理器官功能支持与重症管理当前第6页\共有49页\编于星期五\8点急性中毒治疗脱离染毒环境，现场急救判断生命体征，心搏骤停者心肺复苏特异性解毒药物应用超长心肺复苏（半小时以上）呼吸道梗阻者，清理开放气道，必要时建立人工气道呼吸道染毒：将患者转移至通风处，吸入新鲜空气或氧气皮肤染毒：脱去污染衣物，清水清洗，可用中和剂，避免热水眼睛染毒：温水冲洗15min以上，反复冲洗，眨眼动作当前第7页\共有49页\编于星期五\8点急性中毒治疗清除未吸收毒物催吐洗胃吸附剂（活性炭、牛奶、鸡蛋清）导泄（甘露醇、山梨醇、硫酸镁、和爽）全肠灌洗（和爽）灌肠当前第8页\共有49页\编于星期五\8点急性中毒治疗促进已吸收毒物排泄强化利尿改变尿液酸碱度血液净化氧疗（高压氧）应用特异性解毒剂阿托品、长托宁、胆碱酯酶复能剂、纳洛酮、硫代硫酸钠、亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠、亚甲蓝、乙酰胺、氟马西尼、乙醇、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、依地酸钙钠、奥曲肽、青霉胺、去铁敏、抗蛇毒血清、鱼精蛋白、肉毒抗毒血清、去铁胺、甲吡唑、乙酰半胱氨酸、脂肪乳、维生素B6、胰高血糖素、地高辛抗体、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠当前第9页\共有49页\编于星期五\8点急性中毒治疗2008年卫生部办公厅发布的《卫生应急队伍装备参考目录（试行）》文件相关解毒药储备指南当前第10页\共有49页\编于星期五\8点急性中毒治疗对症治疗与并发症处理中毒性脑病低血压与休克吸入性肺炎中毒性肺损伤中毒性肝损伤中毒性肾损伤中毒性心肌损伤与心律失常水、电解质与酸碱失衡弥散性血管内凝血全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征当前第11页\共有49页\编于星期五\8点血液净化治疗定义：把患者血液引出体外并通过血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素）和过多体液，达到净化血液治疗疾病的目的。当前第12页\共有49页\编于星期五\8点血液净化方式血液净化方式血液透析（hemodialysis，HD）血液滤过（hemofiltration,HF)血液透析滤过（HDF）血液灌流（hemoperfusion,HP）血浆置换（plasmaexchange,PE）CRRT（包括CVVH、SCUF、CVVHD、CVVHDF、CHFD、CPFA、HVHF、PHVHF）当前第13页\共有49页\编于星期五\8点血液净化治疗当前第14页\共有49页\编于星期五\8点血液净化治疗当前第15页\共有49页\编于星期五\8点血液净化治疗血液净化标准操作规程（2010年，卫生部与中华医学会肾脏病学分会）ICU中血液净化的应用指南（2011年，中华医学会重症医学分会）血液净化急诊临床应用专家共识（2017年，血液净化急诊临床应用专家共识组）当前第16页\共有49页\编于星期五\8点血液净化原理弥散分子大小膜的面积膜孔通透性膜两侧物质浓度差用于小分子物质清除当前第17页\共有49页\编于星期五\8点血液净化原理对流溶质大小膜的特点、面积、膜孔通透性（膜筛选系数）血流量（超滤量）跨膜压用于中分子物质清除压力当前第18页\共有49页\编于星期五\8点血液净化原理吸附通过正负电荷或范德华力与半透膜发生吸附溶质分子与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关用于中大分子物质清除当前第19页\共有49页\编于星期五\8点可透析物质可滤过物质不被透析滤过

可被吸附游离的小分子，水溶性溶质，分子质量多<300中分子物质蛋白质结合化合物化学修饰的蛋白质≤500

5000＞50000第一空间：弥散第三空间：吸附血液净化适用范围第二空间：对流当前第20页\共有49页\编于星期五\8点血液净化方式血液透析（HD）弥散溶质从高浓度区弥散，水分子渗透作用清除小分子、水溶性、蛋白结合率低的物质，分子量小于500D,能同时调节水电解质平衡用于急慢性肾功能衰竭，水潴留急性肺水肿，甲醇、乙二醇、锂盐中毒，氯酸盐、重铬酸盐引起的急性肾衰竭，尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等当前第21页\共有49页\编于星期五\8点血液净化方式血液滤过（HF）对流模仿肾小球滤过和肾小管的重吸收功能，以对流方式滤过血液中水分和溶质清除分子量小于30KD-50KD的中分子物质需补充置换液，对血流动力学影响小多用于常规透析易发生低血压的急慢性肾衰患者、顽固性高血压、严重的继发性甲旁亢、尿毒症神经病变、心血管功能不稳定、多脏器衰竭等病情危重患者对流血液滤过当前第22页\共有49页\编于星期五\8点血液净化方式连续肾脏替代治疗（CRRT）弥散、对流连续、缓慢清除水分和中小分子物质对血流动力学影响小，溶质清除率高，加快肾衰竭恢复，生物相容性好，可清除炎症介质，调节机体免疫，改善组织氧代谢，提供充足营养，保持水电解质平衡多用于重症AKI、脓毒症、MODS、ARDS、重症胰腺炎、严重创伤、乳酸酸中毒、心肺体外循环手术、严重水电解质代谢紊乱等当前第23页\共有49页\编于星期五\8点血液净化方式血浆置换（PE）通过血浆分离器分离血浆和细胞成份，去除致病血浆及血浆中致病因子，将细胞成份、净化后血浆、补充的置换液输回体内主要清除大分子物质，无论水溶脂溶、蛋白质是否结合技术复杂，费用昂贵，潜在感染等风险多用于风湿免疫性疾病、免疫性神经系统疾病、重症肝炎、肝衰竭、血液系统疾病、免疫性肾脏疾病、器官移植排斥等当前第24页\共有49页\编于星期五\8点血液净化方式血液灌流（HP）吸附通过灌流器中吸附剂吸附清除毒物、药物、机体代谢产物适用中大分子脂溶性毒物、环状小分子、与血浆蛋白结合率高的物质、疏水亲脂基团，可与多种操作模式联合应用多用于急性药物或毒物中毒，暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症，银屑病或其它自身免疫性疾病当前第25页\共有49页\编于星期五\8点血液净化方式及原理弥散（血液透析）：浓度梯度—清除小分子物质对流（血液滤过）：渗透压—清除中分子物质吸附（血液灌流）：膜吸附功能—清除大分子物质置换（血浆置换）：置换—清除大中分子物质当前第26页\共有49页\编于星期五\8点血液净化救治中毒机制清除毒物、炎性介质维持及替代重脏器功能维持内环境平衡血液净化当前第27页\共有49页\编于星期五\8点血液净化治疗血液净化适应症毒（药）物或其代谢产物能被血液净化排出体外；中毒剂量大，血药浓度达到超过致死量，毒（药）物毒性强；摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命；中毒后合并内环境紊乱、急性肾功能障碍、多个器官功能不全或衰竭，病情进展恶化出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温等；毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤，毒（药）物血液净化清除率高于其内源性清除当前第28页\共有49页\编于星期五\8点血液净化治疗以下情况不建议血液净化作用迅速的气体类毒物机体自身毒物清除率高于血液净化清除率者毒物造成的损害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期毒物本身毒性作用不大血液净化相对禁忌症严重心功能不全者严重贫血或出血者，血小板减少（低于30～50×109/L）高血压患者收缩压＞220mmHg血管活性药难以纠正的严重休克当前第29页\共有49页\编于星期五\8点血液净化治疗血液净化时机药物或毒物中毒后4-6hr内行血液净化治疗，12hr后进行疗效较差；毒物剂量大、中毒症状明显者，经洗胃等常规处理后立即行血液净化治疗；百草枯中毒尽可能在2-4hr内开展血液灌流治疗当前第30页\共有49页\编于星期五\8点血液灌流可清除毒物当前第31页\共有49页\编于星期五\8点血液净化治疗国际中毒血液净化（EXTRIP）工作小组推荐:锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类（长效）、甲醇等中毒适合血液净化;苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化；地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。当前第32页\共有49页\编于星期五\8点TOXINGUIDELINES1.ExtracorporealTreatmentinPhenytoinPoisoning:SystematicReviewandRecommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1523-6838).2.ExtracorporealTreatmentforMetforminPoisoning:SystematicReviewandRecommendationsFromtheExtracorporealTreatmentsinPoisoningWorkgroup.(1530-0293).3.ExtracorporealTreatmentforLithiumPoisoning:SystematicReviewandRecommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1555-905X).4.Extracorporealtreatmentforthalliumpoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1555-905X).5.Extracorporealtreatmentfortheophyllinepoisoning:systematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.(1556-9519).6.Extracorporealtreatmentforcarbamazepinepoisoning:systematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.(1556-9519).7.Extracorporealtreatmentforacetaminophenpoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.(1556-9519).8.ExtracorporealTreatmentforSalicylatePoisoning:SystematicReviewandRecommendationsFromtheEXTRIPWorkgroup.(1097-6760).9.Extracorporealtreatmentforbarbituratepoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1523-6838).10.Extracorporealtreatmentfordigoxinpoisoning:systematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1556-9519).11.Recommendationsfortheroleof

extracorporeal

treatmentsinthemanagementofacutemethanolpoisoning:asystematicreviewandconsensusstatement.(1530-0293).12.Extracorporealtreatmentfortricyclicantidepressantpoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1525-139X).13.Extracorporealtreatmentforvalproicacidpoisoning:SystematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.ClinicalToxicology,2015.53(5):p.454-465.当前第33页\共有49页\编于星期五\8点TOXINGUIDELINES

当前第34页\共有49页\编于星期五\8点RecommendationsforotherpoisonsRECOMMENDATIONFORSUGGESTIONFORNEUTRALSUGGESTIONAGAINSTRECOMMENDATIONAGAINSTTricyclicsDigoxinPhenytoinAcetaminophenCarbamazepineLithiumSalicylatesValproicAcidTheophyllineMetforminBarbiturates(long-acting)MethanolUncompletedpoisons:Ethyleneglycol,Paraquat,Organophosphates,Methotrexate当前第35页\共有49页\编于星期五\8点血液净化治疗血液净化模式选择当前第36页\共有49页\编于星期五\8点血液净化治疗血液净化模式选择毒物名称推荐血液净化模式选择有机磷HP+CVVH毒蕈HP+CRRT或CRRT蜂毒HD、HP以及HP+HD，合并MODS推荐CVVH毒鼠强CRRT或HP+HD百草枯HP当前第37页\共有49页\编于星期五\8点影响毒物清除因素清除率半衰期分布容积蛋白结合率溶解性与血液净化清除效果相关因素分析分子量当前第38页\共有49页\编于星期五\8点影响毒物清除因素毒物分子量大小决定能否通过透析器膜、滤过器膜；中毒合并肝肾功能损害时机体自身清除率下降，需要血液净化清除毒物；毒物半衰期=0.693×分布容积/清除率；当前第39页\共有49页\编于星期五\8点影响毒物清除因素与组织结合率高的毒物，分布容积（Vd）大，主要分布在血管外，较难清除；与血液中蛋白结合率高的物质，分布容积小，主要分布于血管内；Vd大的毒物很快分布到组织中，故强调早期治疗，血液中毒物被清除，组织中毒物会不断释放转移到血液中，出现毒物血液浓度反跳，即“二次分布”现象；Vd小、蛋白结合率低的毒物选择CVVHD或HDF,蛋白结合率高的毒物，宜采用HP或PE;脂溶性高的毒物蛋白结合率高,水溶性高的毒物蛋白结合率低;当前第40页\共有49页\编于星期五\8点血液净化方法选择毒物特性病人情况血液净化方法分布容积小分子量小蛋白结合率低水溶性无脏器受累无内环境紊乱HD、HP合并MODS内环境紊乱HP+HDHP+CVVHDF分布容积小分子量大蛋白结合率高脂溶性无脏器受累无内环境紊乱HP、PE合并MODS内环境紊乱HP+CVVHDF分布容积大二次分布二次中毒早期治疗，HP、HD持续治疗（重复或联合）当前第41页\共有49页\编于星期五\8点中毒重症管理中毒患者入住ICU,目前没有统一标准，以下可供借鉴：呼