心功能不全的护理查房

定义病因和临床表现心功能分级病例分析护理诊断健康教育当前第1页\共有22页\编于星期三\23点心功能不全（心衰）是由不同病因引起的心脏舒缩功能异常，以致在循环血量和血管舒缩功能正常时，心脏泵出的血液达不到组织的需求，或仅能在心室充盈压增高时满足代谢需要；此时神经体液因子被激活参与代偿，形成具有血液动力功能导演和神经体液激活多方面特征的临床综合征。当前第2页\共有22页\编于星期三\23点（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。（2）心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。病因当前第3页\共有22页\编于星期三\23点感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。诱因当前第4页\共有22页\编于星期三\23点呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现当前第5页\共有22页\编于星期三\23点端坐呼吸当前第6页\共有22页\编于星期三\23点临床表现右心衰竭呼吸困难消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大

发绀当前第7页\共有22页\编于星期三\23点肝颈静脉怒张肝肿大当前第8页\共有22页\编于星期三\23点全心衰竭

同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。当前第9页\共有22页\编于星期三\23点心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能分四级当前第10页\共有22页\编于星期三\23点心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。当前第11页\共有22页\编于星期三\23点6分钟步行试验

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，少于150m，表明为重度心功能不全；

150～425m为中度心功能不全；

426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

当前第12页\共有22页\编于星期三\23点

病人评估当前第13页\共有22页\编于星期三\23点病例导入

36床汪来喜男68岁，主诉：反复胸闷、心慌伴双下肢浮肿4月余加重半月患者4月余前开始出现活动后胸闷，心慌不适，双下肢浮肿，呈凹陷性，晨轻暮重，近半月来患者上述诊断较前加重，快走、稍爬坡或做事即感胸闷、心慌不适，双下肢浮肿较前加重，双手亦出现凹陷性浮肿，至我院门诊就诊，拟“心功能不全3级”收住我科。当前第14页\共有22页\编于星期三\23点病情介绍患者2013-08-16入我科，来时T36.8℃，P90次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg，查体合作，对答切题，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，皮肤巩膜无明显黄染，头颅外观无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反敏，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音粗，左下肺可及少许湿罗音，心脏相对浊音界不大，双下肢轻度凹陷性浮肿，双手背凹陷性浮肿，右手明显，四肢肌力正常。当前第15页\共有22页\编于星期三\23点治疗活血通络，改善微循环，利尿减轻心脏负荷，改善心室重构，调脂等对症支持治疗当前第16页\共有22页\编于星期三\23点辅助检查心电图：窦性心动过速胸片：慢支、肺气肿、左上肺大泡可能心超：右室增大，右肺动脉扩张，主动脉瓣退行性变，左室松弛性异常，左室收缩功能正常肾功能、电解质、心肌酶谱、小生化、甲功五项未见明显异常当前第17页\共有22页\编于星期三\23点病情演变

08-17患者胸闷、心慌不适较前好转，慢步行走无明显胸闷、心慌不适，双下肢、双手背浮肿较前消退，夜间可平卧08-18患者床边活动无明显胸闷、心慌不适，双下肢浮肿消退，双手背亦较前明显好转，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无自觉畏寒，发热。当前第18页\共有22页\编于星期三\23点护理诊断1诊断

体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有关目标水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损措施

1予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入

2保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成

3协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。评价患者水肿渐消退，皮肤完整无破损当前第19页\共有22页\编于星期三\23点护理诊断2诊断活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关目标病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平措施1卧床休息，生活护理由家人协助完成。

2逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。

3让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。

4指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。评价患者床边活动，未出现心慌胸闷当前第20页\共有22页\编于星期三\23点护理诊断3诊断气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关

目标病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。措施

1为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。

2、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等

3、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽评价患者呼吸平稳，血氧正常当前第21页\共有22页\编于星期三\23点护理诊断4诊断知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关目标