宽QRS心动过速演示文稿

宽QRS心动过速演示文稿当前第1页\共有67页\编于星期五\8点优选宽QRS心动过速当前第2页\共有67页\编于星期五\8点定义宽QRS波心动过速（wideQRS

complextachycardia，WCT）QRS波时限≥120ms心率＞100次/分当前第3页\共有67页\编于星期五\8点WCT的心律失常类型室性心动过速（VT）：约占80%室上性心动过速（SVT）伴功能性（室内差异性传导）或固定性束支或分支传导阻滞：约占15%包括窦速、房速、顺向型房室折返性心动过速（AVRT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）、房颤、房扑等预激性心动过速即逆向型AVRT：约占5％当前第4页\共有67页\编于星期五\8点WCT的发生机制当前第5页\共有67页\编于星期五\8点鉴别诊断的意义为心血管病常见的急重症，及时正确的诊断和治疗很重要不同类型宽QRS波心动过速预后意义不同不同类型宽QRS波心动过速处理不同当前第6页\共有67页\编于星期五\8点鉴别诊断依据

病史临床表现辅助检查：心电图最重要当前第7页\共有67页\编于星期五\8点病史原有器质性心脏病患者，尤其是心肌梗死、心肌病、长QT综合征等，首先要考虑为VT无器质性心脏病的年轻患者，尤其有心动过速反复发作史，多提示为SVT。病史愈长，SVT的可能性愈大，但特发性VT病史也可很长。当前第8页\共有67页\编于星期五\8点临床表现VT时可发现提示室房分离的体征：颈静脉炮A波、S1强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等。通过增加迷走神经张力的手法，使房室或室房之间的传导关系得以显现（如AF的扑动波、VT的室房逆传），并可能终止房室结参与的折返性心动过速。血流动力学状态：鉴别意义不大。当前第9页\共有67页\编于星期五\8点体表心电图宽QRS波心动过速的鉴别诊断

当前第10页\共有67页\编于星期五\8点频率和规则性VT的频率通常在100-220次/分，超过220次/分的VT比较少见，若心室率≥220次/分时，应考虑经旁路1：1传导的AVRT或AF。除Af伴室内差传时心律明显不齐外，一般VT与SVT均节律整齐。当前第11页\共有67页\编于星期五\8点QRS波群宽度

心动过速呈RBBB型QRS＞0.14秒，呈LBBB型QRS＞0.16秒，高度提示为VT。但也有例外药物对QRS宽度的影响某些VT的QRS形态不是很宽（120～140ms）：如左室特发性VT、有的心梗后的VT。

当前第12页\共有67页\编于星期五\8点QRS电轴如果心动过速时QRS电轴在“无人区”即I和avF导联的QRS波均为负向波（－90°～±180°），提示为VT，符合率几乎可达100％。LBBB型电轴右偏（+90°～±180°）或RBBB型电轴左偏伴V6导联R/S＜1，均支持VT。正常窦性心律的心电轴多为0°-110°，合并LBBB时可引起电轴左偏，但常不超过-90°，而合并RBBB时，可引起电轴右偏，但不会在+180°以上。因此，当QRS波额面电轴落入-90°±180°之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支阻滞。当前第13页\共有67页\编于星期五\8点心电图的导联轴标准导联的导联轴

加压单极肢体导联的导联轴

当前第14页\共有67页\编于星期五\8点当前第15页\共有67页\编于星期五\8点

Ⅰ、aVF导联的QRS波均以负向S波为主时，其电轴为-90~±180°

当心室激动起源于心尖部/左室后侧壁时常引起无人区电轴但右室室速，33%的左室室速不伴有无人区电轴当前第16页\共有67页\编于星期五\8点缺血性心肌病患者，反复发作心悸无人区电轴：Ⅰ、aVF导联的QRS波均以负向S波为主当前第17页\共有67页\编于星期五\8点胸导联QRS波群形态特征同向性其他特征呈LBBB或RBBB图型时的特点当前第18页\共有67页\编于星期五\8点胸前导联QRS波的同向性

指胸前V1～V6导联的QRS主波均为正向或负向波，主要见于VT，特异性为90％，但敏感性较低，在VT中仅占20％。负向同向性，一般可以肯定为室速。如果是正向同向性，绝大多数为室速。少部分为室上速伴旁路前传，但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现。侧壁心肌梗死患者的SVT伴LBBB时，也可表现为负向同向性。当前第19页\共有67页\编于星期五\8点胸前导联QRS波呈负向同向性当前第20页\共有67页\编于星期五\8点胸前导联QRS波正向同向性当前第21页\共有67页\编于星期五\8点胸前导联QRS波的其他特征胸导联QRS波反向移行：提示VT可能胸导联QRS波不规则移行：支持VTV1～V6导联QRS均无RS型（包括Rs、rS、RS型），而呈QR、R、QS或qR型，提示为VT；V1～V6导联QRS有RS波，但任一导联RS时间（R波起点至S波最低点）＞100ms，提示为VT。当前第22页\共有67页\编于星期五\8点图A-E：V1～V6导联的QRS波分别为QS、QR或R型，均为无RS型QRS波，因此诊断为室速。

当前第23页\共有67页\编于星期五\8点A:胸前导联（V2～V6）的RS间期＞100ms，至少有一个胸前导联不呈RS型的QRS波，故诊为室速；B：示CRBBB样QRS波群，QRS时限＞200ms，虽V6导联R／S＜1，胸前导联有RS型，但RS间期＜100ms，且未见房室分离，V1为三相波的QRS波，仍诊断为室上速当前第24页\共有67页\编于星期五\8点胸前导联V1的QRS波群为三相波，提示室上速诊断，但V6导联R／S＜1却支持室速诊断。尽管V6导联R／S＜1，但胸前任何一个导联的RS间期均＜100ms，且QRS波时限＜140ms，V1至V6全部都是RS型的QRS波，再加上V1导联QRS波为三相波，因此首先考虑室上速伴差传的诊断。

当前第25页\共有67页\编于星期五\8点WCT呈LBBB或RBBB时的特点

当WCT

呈LBBB或RBBB图形时，其V1、V6导联QRS波形态不符合典型改变时，提示为VT。若WCT呈RBBB形态，V1导联呈单向R波或qR型、或起始R波的宽度>30ms或呈兔耳型（宽大的QRS波顶峰有明显的切迹）；V6导联R/S<1，或呈QS、

Qrs、QR或rS型均提示为左室VT。

若WCT呈LBBB形态，V1导联出现宽r波（＞30ms），S波降支缓慢或顿挫，r波起点至S波的最低点时间＞60ms；起始r波高度大于窦性心律；V6导联起始的q波应消失，形成“RR”或单形R波，若仍有起始的Q波，呈QS或QR型波，均支持右室VT。当前第26页\共有67页\编于星期五\8点QRS波呈RBBB型,V1导联呈Rs型，RS间期＞100ms,V6导联呈QS型，提示为左室VT当前第27页\共有67页\编于星期五\8点QRS波呈RBBB型,V1导联呈qR型,V6导联呈QS型，提示为左室VT当前第28页\共有67页\编于星期五\8点患者男性，58岁，临床诊断：冠心病。

可见有3种形态的QRS波，一种为窦性下传正常的QRS波；大部分呈LBBB图形，QRS时限130ms，其前后无相关P波，R-R间期不规则，频率150次/min左右；第3种形态介于正常与LBBB图形之间（箭头所示），其前可见窦性P波，此为不同程度的室性融合波。说明该心动过速是来源于右室的VT。V1导联r波肥胖＞30ms，r波起点至S波的最低点时间＞60ms；V5导联为单形R波也符合室速。当前第29页\共有67页\编于星期五\8点室房分离及心室夺获

室房分离诊断VT特异性100%，应注意仔细识别，可见心室夺获/心室融合波也提示VT描记12导联ECG记录Ⅱ、V1导联长条ECGST-T形态不规则提示室房分离描记食道导联ECG当前第30页\共有67页\编于星期五\8点室房分离当前第31页\共有67页\编于星期五\8点细箭头所示为室性融合波粗箭头所示为心室夺获

当前第32页\共有67页\编于星期五\8点室房分离及心室夺获当前第33页\共有67页\编于星期五\8点WCT与室早及以往心电图参照心动过速的发作如果是由室性早搏引起，则为VT。与以往心电图比较:若原窦性心律时有室性早搏，其形态与心动过速时同导联的QRS形态一致，该宽QRS心动过速为VT。如原窦性心律时就存在束支阻滞，心动过速宽大的QRS波群形态与原窦性心律时QRS波群形态相同，为SVT伴束支传导阻滞;如果不同，提示为VT。当前第34页\共有67页\编于星期五\8点心动过速QRS波形态与室早形态一致当前第35页\共有67页\编于星期五\8点SVT伴束支阻滞与VT的鉴别SVT伴束支传导阻滞，其QRS波群形态呈典型LBBB或RBBB改变，且节律十分匀齐。若有以往窦性心律的心电图参照，将有助其鉴别诊断:如原窦性心律时就存在束支阻滞，心动过速宽大的QRS波群形态与原窦性心律时QRS波群形态相同，为SVT伴束支传导阻滞;如果不同，提示为VT。当前第36页\共有67页\编于星期五\8点原先CLBBB者发生的宽QRS波心动过速，表现为LBBB电轴左偏，无房室分离，Ⅲ虽然QRS时间超过0.14s，但不超过0.16s，V1和V3导联RS时间＜70ms，支持室上速诊断

当前第37页\共有67页\编于星期五\8点LBBB电轴左偏的宽QRS波心动过速（上图）终止以后，表现出典型的CLBBB心电图当前第38页\共有67页\编于星期五\8点当前第39页\共有67页\编于星期五\8点WCT的鉴别诊断流程

当前第40页\共有67页\编于星期五\8点Wellens流程（1978年）

有4条心电图标准，专用于左室室速的诊断：①QRS波时限＞140ms，②电轴左偏；③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型；④房室分离及心室夺获。当前第41页\共有67页\编于星期五\8点Kindwall

流程（1988年）由5条心电图标准组成，专用于右室室速的诊断：①V1、V2导联的r波时限＞30ms；②V1、V2导联S波降支有切迹；③V1、V2导联的rS间期＞60ms；④V6导联有q波或Q波；⑤QRS波时限≥160ms。当前第42页\共有67页\编于星期五\8点Brugada4步流程（1991年）

[VT与SVT伴差传的鉴别]所有胸导联均无RS波RS时间＞100ms有无室房分离V1和/或V6导联上有无符合VT图形SVT伴束支传导阻滞VTVTVTVT否否否否是是是是当前第43页\共有67页\编于星期五\8点Steurer三步流程（1994年）

[VT与旁路前传的AVRT鉴别]V4-V6导联QRS波主波向下V2-V6导联任一导联出现QR波室房分离旁路前传的AVRTVTVTVT否否否是是是当前第44页\共有67页\编于星期五\8点当前第45页\共有67页\编于星期五\8点Vereckei新四步流程（2007年）

（以aVR导联为基础）1，aVR导联出现起始R波2，aVR导联起始r波或q波>40ms3，aVR导联起始负向且主波向下的QRS波下降支出现顿挫4，室壁初始激动速率(Vi)与室壁终末激动速率(Vt)之比≤1否否否是是是是VTVTVTVTSVT当前第46页\共有67页\编于星期五\8点aVR导联的特点传统心电图的临床应用中，误认为aVR导联无关紧要。近年来发现aVR导联在肺栓塞、心包炎、心肌缺血、冠脉罪犯血管、心律失常的诊断中有着其他导联不能替代的重要作用。当前第47页\共有67页\编于星期五\8点aVR导联的特点-1aVR导联轴额面六轴系统中，aVR导联的记录正极位于右上方-150°，负极位于左下方+30°的位置。加压单极肢体导联的导联轴当前第48页\共有67页\编于星期五\8点aVR导联的特点-2aVR导联轴与正常心室除极时QRS波的综合除极向量近似平行。aVR导联记录的QRS波的振幅相对较高，但因正常时该除极的综合向量背向aVR导联的探查电极，使QRS波的主波向下并以QS波多见。鉴别宽QRS波心动过速时，aVR导联比其他导联更敏感。当前第49页\共有67页\编于星期五\8点aVR导联的特点-3记录的图形稳定：多种原因可引起心脏转位，都能影响心脏在胸腔中的相对位置，这些变化对心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变，尤其是胸前导联。aVR导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠。当前第50页\共有67页\编于星期五\8点aVR导联的特点-4aVR导联的QRS波图形正常时，心室除极的平均综合向量从右上指向左下，背向aVR导联，使该导联QRS波常以负向波形式出现。正常时，aVR导联的QRS波多以Q波开始，表现为Qr型，QS型或qr型。

rS型的QRS波在aVR导联少见，因为QRS波起始除极向量小，在aVR导联轴正侧的投影为零或太低。但患者存在下壁心肌梗死时，左室下壁的除极电位消失，可使早期心室除极向量指向上方，投影到aVR导联的正侧而形成r波，使aVR导联出现rS型QRS波。此外，临床心电图还存在少数正常的变异，使aVR导联QRS波的起始也存在r波而呈rS

型（但R/S＜1）。当前第51页\共有67页\编于星期五\8点新流程的新理念aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单、易记，体现在以下三点：省略房室分离及QRS波的图形标准：并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。仅选择aVR—个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化。

当前第52页\共有67页\编于星期五\8点新流程的新理念室速在aVR导联可分为两种类型

①起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波；②起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r、q或Q波三种图形，因室速起始除极缓慢而使r或q波时限＞40ms，对于QS波者，起始的缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。当前第53页\共有67页\编于星期五\8点室上性心律时心室激动波传导方向均背离aVR导联，故产生一负向波；室速在aVR导联可分为起始R波型和起始非R波型室速两种类型。当前第54页\共有67页\编于星期五\8点1,起始为R波2,起始q波>40ms3,起始负向,QRS波下降支出现顿挫4,Vi/Vt≤1当前第55页\共有67页\编于星期五\8点Vi/VtVi：从QRS波起点后移40ms处测量的电压绝对值（QRS波起始40ms的激动速率）Vt：从QRS终点前移40ms处测量电压绝对值（QRS波终末40ms的激动速率）Vi/Vt值≤1诊断为室速Vi/Vt值＞1诊断为室上速

当前第56页\共有67页\编于星期五\8点aVR单导联诊断新流程的优势

1.诊断正确率高：室速诊断的敏感性为96.5%，特异性为75%。aVR单导联四步流程的正确诊断率分别为98.6%、87.7%、86.5%、89.3%。

2.诊断准确率高于Brugada流程：后者的诊断准确率为85.5%。

3.更适合急诊应用：整个诊断流程简明清晰，仅分析aVR单导联的QRS波就能快捷而可靠地判断，使新流程简单、准确、省时，更加适合急诊宽QRS波心动过速的鉴别诊断。当前第57页\共有67页\编于星期五\8点aVR单导联诊断新流程尚存的问题1.流程的盲区：极少数（0.2%）宽QRS波心动过速，aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别。2.预激性心动过速仍不能鉴别：预激性心动过速其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区。对于新流程也是如此。庆幸的是其仅占宽QRS波心动过速的5%。

3.Vi/Vt

值的局限性：①前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r波消失，形成的QS波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速；②心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi值可能减小；③束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，