心悸、黄疽、惊厥、意识障碍

当前第1页\共有35页\编于星期三\23点

心悸(palpitation)指静息状态下或日常活动中自觉心跳、心慌，并伴有心前区不适感。心悸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断病例思考

某男性，25岁，突感心慌、胸闷、心前区不适，问诊：发作时有无阵发性眩晕，听诊：心率180次/min，律齐，第一心音强度一致，血压正常，意识清楚。应考虑最可能是什么原因引起的心悸？（心律失常）当前第2页\共有35页\编于星期三\23点一、护理评估（一）健康史1．详细询问心悸发作特征：

发生的诱因、发作持续时间、次数、发作程度，心悸发作性质；是偶发还是持续；有无发作规律。2．心悸病因的评估

心律失常心脏搏动增强心神经官能症3.既往疾病的评估：评估心悸的诱发因素。

心悸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第3页\共有35页\编于星期三\23点（二）身体状况1．生命体征：观察心悸发生时脉搏、呼吸、血压的变化；必要时对脉搏、血压进行24小时动态观察。2．全身反应：评估心悸发作时有无阵发性眩晕、疲乏、黑蒙等表现；严重者可出现心源性晕厥。3.伴随症状：心悸伴发热、胸痛、晕厥等。心悸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第4页\共有35页\编于星期三\23点（三）心理、社会反应评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏功能及日常生活的影响。

心悸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第5页\共有35页\编于星期三\23点（四）相关诊断检查参阅心电图、超声心动图、心功能检查、相关疾病的诊断检查等检查报告。心悸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第6页\共有35页\编于星期三\23点二、护理诊断1.活动无耐力：与心悸发作时心输出量改变、机体缺血缺氧有关。2.恐惧：与心悸发作时所致不适、担心对心脏功能的影响有关。3.潜在并发症：心力衰竭。心悸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第7页\共有35页\编于星期三\23点黄疸是指血清总胆红素（STB）浓度超过17.1umol/L,称黄疸。显性黄疸当血清总胆红素浓度增高超过34.2umol/L导致巩膜、皮肤、黏膜及体液等发生黄染的现象，称显性黄疸。

黄疸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第8页\共有35页\编于星期三\23点一、护理评估

（一）健康史1．详细询问黄疸发生的情况：发生的病因及诱因、出血程度、粪便与尿液颜色、皮肤是否瘙痒缩；饮食和用药情况。黄疸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第9页\共有35页\编于星期三\23点2．黄疸病因的评估：3．黄疸临床特点的评估：

溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸4．黄疸程度的评估：隐性黄疸：STB17.2--34.2umol/L轻度黄疸：STB34.3--171umol/L中度黄疸：STB172--342umol/L重度黄疽：STB＞342umol/L黄疸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第10页\共有35页\编于星期三\23点（二）身体状况1.消化道症状2.血液系统症状3.皮肤症状4.伴随症状：黄疸伴发热、腹痛、腹水、肝、脾肿大等。黄疸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第11页\共有35页\编于星期三\23点（三）心理、社会反应病人发生黄疸可能产生精神紧张、烦躁不安、恐惧、焦虑等情绪反应。特别是肝硬化、肝癌、胰头癌等慢性疾病导致的黄疸，易使病人对治疗和护理失去信心，表现为对治疗、护理上不合作。病人及其家庭对疾病的认识态度影响病人的生活质量，因皮肤瘙痒导致睡眠障碍，原发疾病影响其工作、学习、社交等活动。

黄疸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第12页\共有35页\编于星期三\23点（四）相关诊断检查

参阅肝功能检查、血和尿常规检查，超声显像检查、血清电解质检查、X线钡灌肠检查、纤维内镜检查等检验报告。

黄疸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第13页\共有35页\编于星期三\23点三种黄疸的胆红素代谢功能试验结果

血清胆红素定量(umol/L)尿二胆

总胆红素

直接

间接胆红素

尿胆红素

尿胆原溶血性：17.2-570轻度

明显增加

阴性

强阳肝C性：17.2-200中度

中度增加阴性阳性阻塞性：17.2-570明显轻度增加强阳性阴性黄疸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第14页\共有35页\编于星期三\23点二、护理诊断1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3.自我形象紊乱：

与黄疸所致外形改变有关。4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学检查有关。黄疸定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第15页\共有35页\编于星期三\23点

惊厥(Convulsion):指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。常为全身性，对称性，伴有或不伴有意识障碍。惊厥定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第16页\共有35页\编于星期三\23点一、护理评估

(一)健康史1．详细询问惊厥发作的情况：2．常见诱因评估：

发作前有无过度疲劳、缺氧、高热、情绪激动或睡眠不足、饥饿、过饱、酗酒，有无在受到强光、噪音、音乐等特定条件下发作。

惊厥定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第17页\共有35页\编于星期三\23点3．常见原因评估：脑部疾病全身性疾病神经官能症:癔症性惊厥

4．临床特点的评估5．发作时意外情况的评估惊厥定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第18页\共有35页\编于星期三\23点（二）身体状况１.意识、瞳孔的评估2．生命体征的评估3．全身反应的评估惊厥定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第19页\共有35页\编于星期三\23点（三）心理、社会反应病人反复发生惊厥可能产生精神紧张、烦躁不安、焦虑等情绪反应，产生自卑感、孤独感。该病因遗传因素影响病人结婚、生子；因长期需要服药、定期复查增加其心理负担和经济负担；有些工作是其不能从事的危险活动,如驾驶、在炉火旁或高压电机旁作业，登高、游泳等，影响其生活质量。惊厥定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第20页\共有35页\编于星期三\23点（四）相关诊断检查参阅脑电图检查，血常规、血糖、血寄生虫等实验室检查，脑血管造影，头部CT、MRI检查等检查报告。

惊厥定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第21页\共有35页\编于星期三\23点二、护理诊断1、有窒息的危险：与惊厥发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关。2、有外伤的危险：与惊厥发作时意识突然丧失或判断力受损有关。3、完全性尿失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。4、排便失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。5、个人/家庭应对无效，与家属无力处理突发惊厥有关。

惊厥定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第22页\共有35页\编于星期三\23点意识障碍(disturbanceofconsciousness)

指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。

凡能影响大脑皮质功能活动的疾病，均可引起不同程度的意识障碍，是病情恶化的征象。意识障碍定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第23页\共有35页\编于星期三\23点一、护理评估（一）健康史

1．详细询问意识障碍发生的情况：2．病因的评估

引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有：感染性因素非感染性因素意识障碍定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第24页\共有35页\编于星期三\23点用Glasgow昏迷评分量表对意识障碍的程度进行动态GCS观察与测量，其等级评分项目包括，睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应，三个项目计分：正常为15分，＜7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。意识障碍定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断Glasgow昏迷评估当前第25页\共有35页\编于星期三\23点3．意识障碍程度的评估：

嗜睡：最轻的意识障碍

意识模糊：轻度意识障碍

昏睡：为较严重的意识障碍，病人答非所问。

昏迷：最严重意识障碍

谵妄：属于轻度意识障碍，表现为意识模糊伴知觉障碍、精神运动性兴奋、定向力丧失、语言错乱等。一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。4.伴随症状：脑功能障碍伴发热、高血压、瞳孔改变等浅昏迷、中度昏迷、深昏迷意识障碍定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第26页\共有35页\编于星期三\23点（二）身体状况1.意识状态判断2.神经系统检查3.按Glasgow昏迷评分量表（Glasgowcomascale,GCS）

对意识障碍程度评分4.生命体征的评估5.全身反应的评估意识障碍定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第27页\共有35页\编于星期三\23点（三）心理、社会反应急性意识障碍者常常给家庭带来焦虑及恐惧，慢性意识障碍者因意识紊乱常常给家属带来照顾者角色困难，可能产生厌烦心态。

意识障碍定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第28页\共有35页\编于星期三\23点（四）相关诊断检查

脑电图检查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检查；脑脊液、血液等实验室检查等。意识障碍定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第29页\共有35页\编于星期三\23点二、护理诊断1.急性意识障碍与颅内高压、脑出血有关。2．清理呼吸道无效与脑功能障碍有关。3．营养失调:低于机体需要量

与脑功能障碍不能正常进食有关。4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5.有感染的危险：

与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6.有窒息的危险：

与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7.有废用综合征的危险：

与脑功能障碍自主运动丧失有关。意识障碍定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断当前第30页\共有35页\编于星期三\23点

本次课要求大家掌握心悸、黄疸、惊厥、意识障碍的护理评估和护理诊断，心悸是一种主观感觉，身心有很多伴随症状如头晕、呼吸困难、胸痛、胸闷、交感神经功能亢进症状、恐惧等。黄疸的病因和类型要学会准确评估，强调惊厥对身体造成的影响，护理的时候应密切关注有无窒息的危险。熟练掌握Glasgow昏迷评分方法，要能正确判断被评估者的意识状态。课后小结当前第31页\共有35页\编于星期三\23点一、名词解释1、黄疸2、意识模糊二、填空题1、意识障碍由轻到重依次分为

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2、按病因黄疸由轻到重依次分为

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。达标测试当前第32