腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合

腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位及配合2021/5/91解剖位置两个肾上腺背侧面解剖关系相同，通过肾周脂肪和肾周筋膜与后腹壁相连右肾上腺前侧壁相连于肝肾间腹膜

左肾上腺前侧壁与脾、胰腺、胃底部相连。

2021/5/92麻醉方法：全麻

输液尽量选择对侧手及腕部体位：腰桥侧卧位2021/5/93托手板、托手架、长方枕（45X50X10）方枕（45X30X10）长枕（20X45X8）骨盆固定架2个方巾2块、头圈2021/5/94侧卧位示意图2021/5/95第一穿刺孔：腋中线髂嵴上方2指第二、第三穿刺孔：位于第12肋缘下腋前线和腋后线与肋缘交界处第四穿刺孔：根据医生需要决定2021/5/96

Chocker

入路2021/5/97

手术步骤三点法置入Trocar。

1）沿腋后线12肋下1cm横行切开皮肤1.5cm。用弯钳垂直于体表经切口插入，穿过腰背筋膜（有突破感），撑开至食指可以通过。食指在肾周筋膜外向上略加扩张。也可以用拨棒分离肾周筋膜。

2021/5/98

2）沿髂前上棘前上3cm横行切开皮肤1cm，食指经第一切口在腔内引导，置入第一个10mmTrocar。

3）从第一个Trocar内置入腹腔镜镜头，充气后观察，一手在体表压迫，一手食指在腔内尽量向前推开腹膜。2021/5/99

4）沿腋前线肋弓下2cm横行切开皮肤0.5cm，直视下沿腹膜边缘置入第二个5mmTrocar。

5）退出食指，角针7号线缝扎第一切口内腰背肌肉，置入第三个10mmTrocar，收紧切口，打结固定至不漏气。（注意三孔的位置在腔内不能太近）2021/5/910充分切开肾周筋膜，将肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间充分游离，建立手术的大空间，暴露肾上腺前面及外侧缘。

1）沿肾周筋膜的后缘，用吸引器钝性撕开肾周筋膜，下至肾脏下极下方，上至膈肌角。撕开肾周筋膜上极时注意勿将腹膜损伤。2021/5/911

2）紧贴肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间钝性游离，下至肾脏下极下方，上至肾周脂肪消失。建立这样一个大的手术空间是手术顺利进行的第一步。

3）右侧注意勿损伤十二指肠及肝脏，左侧注意勿损伤脾血管及胰尾。至肾脏前内侧时，肾上腺前面自然会暴露，找到肾上腺。（因为不论病人有多胖，肾上腺前面与肾周筋膜间的肾周脂肪极薄。根据肾上腺皮质肿瘤特有的金黄色及质地的区别找到肾上腺）2021/5/912游离肾上腺后面，处理左侧中央静脉。

1）沿肾上腺外侧缘与肾脏间脂肪用吸引器钝性游离成束状，用PK刀或超声刀将束状组织逐一切开。

2）游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。

3）在游离肾上腺后面的中下部分接近内侧缘时，左侧肾上腺中央静脉可以清楚暴露，直径约3mm，较长，自上向下注入肾静脉，仔细游离清楚后，三个钛夹夹闭并切断。2021/5/913游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。

1）肾上腺下动脉不粗，但常常有多支，特别是靠近肾上腺表面时，钝性分离成束后可用超声刀直接切断或用钛夹处理。

2）左侧肾上腺下极常常接近肾门，小心肾血管的损伤，特别是瘤体较大或瘤体在肾上腺的下极时。2021/5/914游离肾上腺内侧缘，处理肾上腺中动脉及右侧中央静脉。（右侧肾上腺中央静脉直接汇合入下腔静脉，此血管的处理至关重要。）

1）右侧中央静脉仅有10mm长左右，往往需将肾上腺下极提起后沿肾上腺内侧缘与下腔静脉间游离暴露后三个钛夹夹闭后切断。

2）肾上腺中动脉这时在术中已被切断，不需特殊处理。2021/5/915

处理肾上腺上动脉，离断标本。

1）肾上腺上动脉的处理常常放在最后，因为它可起到牵引的作用，手术中使肾上腺与肾脏间的距离逐步增大，另外不至于因为肾上腺上极的过早处理，肾上腺下垂，影响操作。

2）肿瘤位于肾上腺上极，准备做肾上腺部分切除者，可以提前处理肾上腺上动脉。

3）上动脉的分支较多，多数适于用钛夹处理。2021/5/916移开标本，检查有无活动性出血。

1）标本一般向下挪到肾脏的中下极与腰肌间，便于装袋取出。

2）对于局部少量的渗血，可喷生物胶或压明胶海绵。明显的动脉出血需仔细检查处理。2021/5/917术中经常冲洗吸净手术野内的渗血，保持清晰的手术视野。切除的标本装入预先准备的标本袋内取出。冲洗吸净肾上腺窝，确认止血满意，无副损伤可不放引流管。如有少量渗血又不易彻底止