甲状腺结节诊疗流程

甲状腺结节诊疗流程第一页，共六十页，编辑于2023年，星期日国内甲状腺疾病治疗肿瘤医院－头颈外科综合医院甲乳科五官科普外科内分泌科（组）、面颌整形科……肿瘤外科（浙江省的教学或附属医院）甲状腺专科医院“各自为政”，参加不同的学组组织的会议，某组织的标准很难在全国范围内统一实行第二页，共六十页，编辑于2023年，星期日国内甲状腺疾病治疗全国内分泌年会－05广州会议分化型甲状腺癌（DTC）的甲状腺切除范围全国内分泌年会－08沈阳2010年济南分化型甲状腺癌（DTC）的淋巴结清扫范围结节性甲状腺肿的手术治疗问题耳鼻喉-头颈外科—2011济南会议制定甲状腺癌中国指南？ATA、ETA，-------CTA？？第三页，共六十页，编辑于2023年，星期日AACE/AMEGuidelines

ThyroidNoduleGuidelines,EndocrPract.2006;12AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTSANDASSOCIAZIONEMEDICIENDOCRINOLOGIMEDICALGUIDELINESFORCLINICALPRACTICEFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFTHYROIDNODULES第四页，共六十页，编辑于2023年，星期日AACE/AME/ETAGuidelines

TheseguidelinesarebasedonEndocrPract.2006Jan-Feb;12(1):63-102.Usedwithpermission.

ENDOCRINEPRACTICEVol16(Suppl1)May/June2010AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandManagementofThyroidNodules第五页，共六十页，编辑于2023年，星期日AACE/AME/ETAGuidelines

REFERENCES-214Note:Allreferencesourcesarefollowedbyanevidencelevel(EL)ratingof1,2,3,or4.Thestrongestevidencelevels(EL1andEL2)appearinredforeasierrecognition.第六页，共六十页，编辑于2023年，星期日NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyThyroidCarcinomaV.2.2011第七页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节流行病学thyroidnodulesPalpable：3%to7%US：20%-76%1palpation:20%-48%additionalnodulesonUSinvestigationAnnualincidencerateof0.1%(300000)newnodulesinUSAeveryyear浙江省6000万人口，杭州市600万人口第八页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节-原因第九页，共六十页，编辑于2023年，星期日Theclinicalimportanceofthyroidnoduleslocalcompressivesymptomsthyroidhyperfunctionthyroidmalignantlesion(about5%)对所有的甲状腺结节进行长期随访，经济上也不可行，也没有必要；因此，对甲状腺结节的诊断与治疗要有一个切实可行、有效的策略第十页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节流行病学良性—绝大多数95%

其中囊性病变者约占25%甲状腺癌—

＜5%第十一页，共六十页，编辑于2023年，星期日那些甲状腺结节可能是恶性？第十二页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺癌流行病学（天津市）

研究单位天津医科大学附属肿瘤医院流行病室

研究时段

1981—2001

结果平均年发病率－1,770/10万男女发病比例－1:2.74

平均死亡率－0.368/10万第十三页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节良性结节Multinodulargoiter(MTG)Hashimoto’sthyroiditis(HT,HD)SimpleorhemorrhagiccystsFollicularadenomasSubacutethyroiditis

第十四页，共六十页，编辑于2023年，星期日

甲状腺结节恶性结节PapillarycarcinomaFollicularcarcinomaHürthlecellcarcinomaMedullarycarcinomaAnaplasticcarcinomaPrimarythyroidlymphomaMetastaticmalignantlesion第十五页，共六十页，编辑于2023年，星期日DIAGNOSISHistoryandPhysicalExaminationgrowinsidiouslyformanyyearsdiscoveredincidentallyonphysicalexamination,self-palpation,orimagingstudiesperformedforunrelatedreasons.FMTC,MEN2,familialpapillarythyroidtumors,familialpolyposiscoli,第十六页，共六十页，编辑于2023年，星期日DIAGNOSISPatientswithrapidgrowthofalargesolidthyroidmassandvocalcordparesisshouldundergosurgicaltreatmentevenifcytologicresultsarebenign(gradeC)DTC,however,rarelycauseairwayobstruction,vocalcordparalysis,oresophagealsymptoms,andabsenceofsymptomsdoesnotruleoutamalignanttumor(gradeC)第十七页，共六十页，编辑于2023年，星期日DIAGNOSISToxicMNGshyperfunctioning(benign)areascold(potentiallymalignant)lesionsThyroidnodulesinpatientswithGraves’diseasearereportedtobemalignantinabout9%ofcases第十八页，共六十页，编辑于2023年，星期日DIAGNOSISRememberthatthevastmajorityofnodulesareasymptomatic,andabsenceofsymptomsdoesnotruleoutamalignantlesion(gradeC)Alwaysobtainabiopsyspecimenfromsolitary,firm,orhardnodules.TheriskofcancerissimilarinasolitarynoduleandMNG(gradeB)第十九页，共六十页，编辑于2023年，星期日检查手段B超声：最常用，约50%结节由超声检查发现TSH：监测垂体甲状腺轴对内分泌治疗的反应细针穿刺活检(FNA)：确定肿瘤良恶性的有效手段高分辨率超声：对结节诊疗手段的有力补充甲状腺放射性核素显像（ECT）CTandMRIarenotindicatedinroutinenodularevaluation(gradeC)第二十页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺ECT检查甲状腺实质性结节（1cm?）高功能腺瘤、结甲伴甲亢胸骨后甲状腺肿亚急性甲状腺炎（＋T3、T4）异位甲状腺全身有没有转移（131I）再次手术前第二十一页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺ECT检查甲状腺实质性结节（凉、冷结节）甲状腺实质性结节（温结节）亲肿瘤显像FNAC、手术第二十二页，共六十页，编辑于2023年，星期日FNA：ResultsofLiteratureSurveyFeatureMean(%)Range(%)Sensitivity8365-98Specificity9272-100Positivepredictivevalue7550-96False-negativerate51-11False-positiverate50-7FNAisnowconsideredsafe,useful,andcost-effective第二十三页，共六十页，编辑于2023年，星期日其他检查的意义Third-generation

TSH（0.01μIU/ml）T3、T4TPOAbThyroglobulin(TG)Routineassessmentisnotrecommended(gradeC).Calcitonin-MTC(notroutinetesting)第二十四页，共六十页，编辑于2023年，星期日FNA-PositiveThyroidNodule按照NCCN的有关标准治疗第二十五页，共六十页，编辑于2023年，星期日FNA-NegativeThyroidNodule第二十六页，共六十页，编辑于2023年，星期日LevothyroxineSuppressiveTherapy(TSH<0.1μIU/mL)acontroversialtherapeuticpracticeEfficacy：20％effective

InSmall,recentlydiagnosedthyroidnodulesInlesionswithcolloidfeaturesatFNAevaluationingeographicregionswithiodinedeficiencyA5-yearprospectiverandomizedstudynodulegrowth,newnoduleappearance,andthegrowthofthethyroidglandasawholemaybedecreased

(gradeA)第二十七页，共六十页，编辑于2023年，星期日TheuseofLT4shouldbeavoidedlargethyroidnodulesorlong-standinggoiterstheTSHlevelis<1μIU/mLInpostmenopausalwomeninmenolderthan60yearsOsteoporosiscardiovasculardiseasesystemicillnesses.第二十八页，共六十页，编辑于2023年，星期日FactstorememberLT4treatmentinducesaclinicallysignificantreductionofthyroidnodulevolumeinonlyaminorityofpatients(gradeB)Long-termTSHsuppressionmaybeassociatedwithbonelossandarrhythmiainelderlypatientsandmenopausalwomen(gradeB)LT4treatmentshouldneverbefullysuppressive(TSH<0.1μIU/mL)(gradeC)第二十九页，共六十页，编辑于2023年，星期日FactstorememberNoduleregrowthisusuallyobservedaftercessationofLT4therapy(gradeC)Ifnodulesizedecreases,LT4therapyshouldbecontinuedlongterm(gradeD)IfthyroidnodulegrowsduringLT4treatment,reaspirationandpossiblysurgicaltreatmentshouldbeconsidered(gradeD)第三十页，共六十页，编辑于2023年，星期日SurgicalTreatmentSurgicalindications

AssociatedlocalsymptomsHyperthyroidismfromalargetoxicnodule,orhyperthyroidismconcomitantMNGGrowthofthenoduleSuspiciousormalignantFNAresults第三十一页，共六十页，编辑于2023年，星期日SurgicalTreatmentTotalornear-totallobectomy,withorwithoutisthmectomyCompletionthyroidectomyshouldrequirepatienceForasolitarybenignnodule,lobectomyplusisthmectomyissufficient;forbilateralnodules,anear-totalthyroidectomyisappropriate第三十二页，共六十页，编辑于2023年，星期日SurgicalTreatmentWithuseofgeneralanesthesiaorlocalanesthesiaAthyroidglandthatextendssubsternallycanalmostalwaysberesectedthroughacervicalapproachWithexperiencedsurgeons,associatedcomplicationsarerare第三十三页，共六十页，编辑于2023年，星期日PalpablenoduleHighTSHUSnotsuspiciousTSH&thyroidUSECTTPOAbBenignFNASurgeryMalignantorsuspicious131Iorfollow_upExclusionCriteriaECTLowTSHUSsuspiciousLT4NormalTSHHotColdMNGSNUSnotsuspiciousUSsuspicious¬hotFollicularneoplasianondiagnosisorUssuspiciousCysticPEISolidColdHotfollow_upYesNoLT4第三十四页，共六十页，编辑于2023年，星期日ThyroidincidentalomabyUSNormal＜10mm&noriskfactorTSHNosuspiciousUSfeatures

FNANoexclusioncriteriaMalignantSurgeryHighLT4TPOAbNon-diagnosticClinical&USfollow-upscintigraphyColdHotfollow_upLT4＞10mmorriskfactorsuspiciousUSfeaturessuspiciousUSfeaturesBenignFollicularneoplasia第三十五页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程发现结节测量血TSH（甲状腺功能全套）甲状腺结节FNA颈淋巴结FNA患者的临床特征（恶性可能）

第三十六页，共六十页，编辑于2023年，星期日PriorheadandneckirradiationFamilyhistoryofMTCorMEN2Age<20yearsor>70yearsMalesexGrowingnoduleFirmorhardconsistencyofnodule,ill-definednodulemarginsonpalpationCervicaladenopathyFixednoduleonexaminationDysphonia,dysphagia,andcough第三十七页，共六十页，编辑于2023年，星期日超声可疑的特性中心血管过度形成低回声结节边界不规则微钙化直立位第三十八页，共六十页，编辑于2023年，星期日高度可疑的因素

结节迅速增长非常硬的结节固定的结节有甲状腺癌家族史声带麻痹区域淋巴结增大出现侵犯颈部结构的症状第三十九页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

发现结节只需随访患者临床特征结节直径<1cm

无颈部淋巴结肿大

随访至出现以上可疑因素第四十页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检

良性－观察

结节增大，考虑行甲状腺的内分泌治疗＋重做FNA

第四十一页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检*肿瘤指数百分比（PCI）PCI＝

手术甲状腺癌例数所有甲状腺结节例数一般不仔细临床检查就手术：PCI约15%ECT、B-us、TSH抑制治疗：PCI约20%根据FNAC：PCI>30%*PCI<25%是不满意的，7年制规划教材P424武正炎观点第四十二页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检

甲状腺的淋巴瘤淋巴瘤全身治疗，必要时局部放疗第四十三页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检

可疑的或不典型的滤泡肿瘤或Hürthle细胞肿瘤或TSH低的结节

TSH高或正常—手术

TSH低—甲状腺扫描冷结节—手术热结节—按甲状腺毒症处理第四十四页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检乳头状癌—需行进一步检查胸片颈部淋巴结B超（颈内静脉后方深部）评价声带活动性对固定或胸骨下病灶行CT或MRI检查（需避免使用碘油造影剂）第四十五页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除满足以下任何一种情况即行甲状腺全切除

1、年龄<15y或>45y2、有放射物质暴露史

3、有远处转移

4、双侧病变

第四十六页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

手术方式—全切除5、侵犯甲状腺以外组织

6、肿物直径>4cm7、颈淋巴结转移

8、有乳头状癌或滤泡癌的家族史第四十七页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

手术--淋巴结清扫淋巴结阴性—不主张预防性淋巴结清扫颈部淋巴结肿大—术中活检证实转移，加行Ⅵ区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫（可逐站进行—选择性颈清扫术）第四十八页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除或腺叶切除满足以下条件可行甲状腺全切除或腺叶切除：

1、年龄15-45y2、无放射物质暴露史

3、无远处转移

4、无侵犯甲状腺以外的组织

5、肿物直径<4cm6、无颈淋巴结转移

7、无甲状腺癌家族史第四十九页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除或腺叶切除腺叶切除患者术后监测TG

口服甲状腺素片抑制TSH第五十页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

手术方式—全切除或腺叶切除腺叶切除术中冰冻发现以下情况需改行全切除术侵袭性变异

淋巴结转移切缘阳性多发病灶第五十一页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后评估

颈部无肿块或颈部残留肿块已切除检测TSH、甲状腺球蛋白、抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）全身放射性碘扫描

第五十二页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后治疗

甲状腺切除颈部无残留肿块术后4-6周甲状腺球蛋白未测到、放射性碘扫描阴性—无需RAI放射性碘扫描显示甲状腺床阳性—甲状腺床放射性碘消融和治疗后扫描放射性碘扫描显示远处转移--RAI，治疗后扫描Tg>10ng/ml(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性--考虑RAI，治疗后扫描（3级证据）第五十三页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后治疗

颈部无残留肿块I131治疗（如需要）后T4a（手术见侵犯甲状腺以外组织）且年龄>45岁：放疗—放疗后甲状腺素抑制TSH其他情况：口服甲状腺素抑制TSH第五十四页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后评估

颈部残留肿块不可切除检测TSH和甲状腺球蛋白＋抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）全身放射性碘扫描无摄取—放疗扫描阳性、病理性摄取—放射性I131治疗，治疗后I131扫描，放疗—治疗后甲状腺素抑制TSH第五十五页，共六十页，编辑于2023年，星期日甲状腺结节诊疗流程

随访和评估方法2年内每