头痛头晕诊治详解演示文稿

头痛头晕诊治详解演示文稿当前第1页\共有77页\编于星期四\17点（优选）头痛头晕诊治当前第2页\共有77页\编于星期四\17点一头痛分类及诊断要点CompanyLogo当前第3页\共有77页\编于星期四\17点头痛的定义和病理生理机制

头痛定义：通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛。病生机制：由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起。CompanyLogo当前第4页\共有77页\编于星期四\17点CompanyLogo当前第5页\共有77页\编于星期四\17点“头痛疾患的国际分类”第二版Ⅰ原发性头痛1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛4.其他原发性头痛

CompanyLogo当前第6页\共有77页\编于星期四\17点“头痛疾患的国际分类”第二版Ⅱ继发性头痛1.头痛由于头和/或颈部外伤2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病3.头痛由于非血管性颅内疾病4.头痛由于物质或物质的的戒断5.头痛由于感染6.头痛由于内环境稳定失调疾患7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他颜面部结构病变8.头痛由于精神疾病

CompanyLogo当前第7页\共有77页\编于星期四\17点“头痛疾患的国际分类”第二版Ⅲ颅神经痛、中枢性或原发性面痛和其他头痛CompanyLogo当前第8页\共有77页\编于星期四\17点头痛的诊断要点

首先应详细询问病史。病史的重点是：1、头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。

2.患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史。CompanyLogo当前第9页\共有77页\编于星期四\17点病史询问的重点起病方式急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等亚急性：颅内占位、高血压性头痛等慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等时间性发作时间持续时间CompanyLogo当前第10页\共有77页\编于星期四\17点病史询问的重点性质神经痛:电击样，火烧样偏头痛：搏动性痛，跳痛紧张型头痛：钝痛或紧箍感颅内占位：钝痛或胀痛程度严重：蛛网膜下腔出血CompanyLogo当前第11页\共有77页\编于星期四\17点病史询问的重点部位头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合。CompanyLogo当前第12页\共有77页\编于星期四\17点病史询问的重点头痛伴随症状

发热:感染、出血性脑血管病剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变伴有视力障碍及其他眼部症状精神症状抽搐CompanyLogo当前第13页\共有77页\编于星期四\17点病史询问的重点头痛加重或减轻的因素体位：低颅压头痛咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位睡眠后减轻：偏头痛脱水药治疗后减轻：颅内高压CompanyLogo当前第14页\共有77页\编于星期四\17点体格检查的重点神经系统体检五官头颅头面部血管一般体格检查CompanyLogo当前第15页\共有77页\编于星期四\17点辅助检查头颅影像学检查：CT、MR腰穿脑脊液检查CompanyLogo当前第16页\共有77页\编于星期四\17点头痛的诊断首先鉴别两大类头痛原发性头痛继发性头痛orCompanyLogo当前第17页\共有77页\编于星期四\17点头痛的诊断程序有有有无无无详细询问病史和体检有无值得警惕的发现考虑原发性头痛，推敲有无不典型之处明确原发性头痛的类型明确继发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起继发性头痛的疾病CompanyLogo当前第18页\共有77页\编于星期四\17点头痛诊断注意事项121.眼源性：如青光眼；

2.耳源性：如化脓性中耳炎；3.鼻源性：如鼻窦炎、鼻中甲偏曲等；

4.咽喉源性：喉炎、鼻咽癌转移；5.口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等

31.颅内感染；

2.颅内占位病变；

3.颅脑外伤；

4.脱髓鞘病变1.心血管系统疾病：如高血压；2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染；3.血液病：贫血、白血病等；4.内分泌及代谢性疾病；

5.变态反应性疾病；

6.外源性中毒；

7.物理因素

排除全身性疾病引起的头痛排除眼耳鼻咽喉及口腔等五官引起的头痛排除颅内器质性病变引起的头痛CompanyLogo当前第19页\共有77页\编于星期四\17点有预警意义的头痛急性、亚急性和进行性头痛成人(>40岁)新发头痛头痛性质改变:程度、频率、对治疗的反应差伴发意识改变、抽搐、发热或无力夜间出现的头痛 随体位改变出现的头痛神经系统体检有异常的头痛

CompanyLogo当前第20页\共有77页\编于星期四\17点有生命危险的急性头痛病因

颅内出血脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血大面积脑梗死(后循环梗死）中枢神经系统感染高血压性脑病CompanyLogo当前第21页\共有77页\编于星期四\17点二原发性头痛诊治原则CompanyLogo当前第22页\共有77页\编于星期四\17点偏头痛定义:是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，为临床常见的特发性头痛。CompanyLogo当前第23页\共有77页\编于星期四\17点偏头痛的临床表现CompanyLogo当前第24页\共有77页\编于星期四\17点无先兆偏头痛的诊断标准A

符合B-D项特征的至少5次发作B

头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时C

至少有下列2项中的头痛特征：（1）单侧性，（2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加重或头痛时避免此类活动D

头痛过程中至少伴随下列一项：（1）恶心和（或）呕吐，（2）畏光或畏声E

不能归因于其他疾病CompanyLogo当前第25页\共有77页\编于星期四\17点有先兆偏头痛的诊断标准A

符合B-D项特征的至少2次发作B

先兆至少有下列的1种表现没有运动无力症状（1）完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损），（2）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），（3）完全可逆的言语功能障碍C

至少满足下列的2项：（1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5min，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5min，（3）每个症状持续5～60minD

在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E

不能归因于其他疾病CompanyLogo当前第26页\共有77页\编于星期四\17点偏头痛的治疗原则避免诱因头痛发作时的治疗预防性治疗CompanyLogo当前第27页\共有77页\编于星期四\17点偏头痛发作期的治疗

轻-中度头痛非甾体类抗炎药阿片类药物

重度头痛麦角类制剂曲坦类药物

CompanyLogo当前第28页\共有77页\编于星期四\17点偏头痛预防性治疗频繁发作：平均每月2次以上急性期治疗无效或无法进行急性期治疗可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛CompanyLogo当前第29页\共有77页\编于星期四\17点偏头痛预防性治疗的药物选择β肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、大剂量维生素B2等CompanyLogo当前第30页\共有77页\编于星期四\17点预防性治疗偏头痛的注意事项偏头痛的诊断必须正确。从小剂量开始。至少连续服用3个月，才能判断其预防效果。继续服用预防药物9～12个月后，应暂停药,观察发作情况。必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药物。不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，避免产生药物依赖性头痛。CompanyLogo当前第31页\共有77页\编于星期四\17点丛集性头痛定义：是一种多见于中青年男性的、周期性成簇发作的、部位固定于一侧眼眶及其周围的刻核样发作的剧烈头痛。CompanyLogo当前第32页\共有77页\编于星期四\17点丛集性头痛的临床表现CompanyLogo当前第33页\共有77页\编于星期四\17点丛集性头痛的诊断中青年男性；发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度严重的疼痛；伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状；发作时坐立不安、易激惹；反复密集发作；神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。CompanyLogo当前第34页\共有77页\编于星期四\17点丛集性头痛的治疗急性期治疗吸纯氧：7-10L/min，

10-20min麦角类制剂曲坦类药物糖皮质激素预防性治疗维拉帕米糖皮质激素锂制剂丙戊酸CompanyLogo当前第35页\共有77页\编于星期四\17点紧张型头痛定义：是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常见的慢性头痛。CompanyLogo当前第36页\共有77页\编于星期四\17点紧张型头痛的临床表现CompanyLogo当前第37页\共有77页\编于星期四\17点紧张型头痛的诊断头痛多于30岁前后发生；多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛；轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬；无搏动性，无畏光或畏声；部分病人和偏头痛并存；排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的继发性头痛。CompanyLogo当前第38页\共有77页\编于星期四\17点紧张型头痛的治疗药物治疗非药物治疗+CompanyLogo当前第39页\共有77页\编于星期四\17点紧张型头痛的药物治疗非类固醇性抗炎类药物(NSAID)肌松剂抗抑郁药镇静剂多口服方式给药，并且短期应用CompanyLogo当前第40页\共有77页\编于星期四\17点紧张型头痛的非药物治疗物理疗法可使紧张型头痛得到改善。自我训练颈肩部肌肉功能针灸理疗配合心理疏导及改善睡眠可促进紧张型头痛缓解。CompanyLogo当前第41页\共有77页\编于星期四\17点三头晕眩晕诊断思路CompanyLogo当前第42页\共有77页\编于星期四\17点头晕的诊断流程建议

头晕诊断流程建议专家组

中华内科杂志2009(第5期)

CompanyLogo当前第43页\共有77页\编于星期四\17点头晕的概念眩晕特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前

一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉

CompanyLogo当前第44页\共有77页\编于星期四\17点头晕的诊断病史最重要结构性问询适当引导区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况CompanyLogo当前第45页\共有77页\编于星期四\17点正确引导和问询症状“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性“你觉得周围在转吗?”眩晕CompanyLogo当前第46页\共有77页\编于星期四\17点诊断--病史要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）CompanyLogo当前第47页\共有77页\编于星期四\17点体格检查和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性

CompanyLogo当前第48页\共有77页\编于星期四\17点CompanyLogo当前第49页\共有77页\编于星期四\17点诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状。完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断。重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析。应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费。CompanyLogo当前第50页\共有77页\编于星期四\17点头晕的主要病因前庭周围性眩晕：BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。前庭中枢性眩晕：多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。

要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。CompanyLogo当前第51页\共有77页\编于星期四\17点加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁。病因:周围性64.7%中枢性8.2%精神性9.0%不明原因13.3%混合性4.9%CompanyLogo当前第52页\共有77页\编于星期四\17点812例患者的病因分析前庭周围前庭中枢CompanyLogo当前第53页\共有77页\编于星期四\17点上海仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析%BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VNCompanyLogo当前第54页\共有77页\编于星期四\17点偏头痛与眩晕200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛CompanyLogo当前第55页\共有77页\编于星期四\17点

血流速度慢=VBI？TCD头晕/眩晕X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？CompanyLogo当前第56页\共有77页\编于星期四\17点颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现，平均年龄77.6岁，未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度。因此，没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规。

颈椎病不是VBI的主要病因CompanyLogo当前第57页\共有77页\编于星期四\17点颈椎病与PCI的关系：不大1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位;2.骨赘增生不易压迫到椎动脉;3.未见有/无PCI者的颈椎骨质增生程度的差别;4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化;5.转颈后头晕/眩晕并非PCI;绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的。CompanyLogo当前第58页\共有77页\编于星期四\17点半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网状结构自主神经症状CompanyLogo当前第59页\共有77页\编于星期四\17点区分前庭周围性和中枢性周围性---“一致性”前庭综合征Romberg阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒眼震方向不受凝视方向影响眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震发生有潜伏期严重旋转性眼震头位活动加重症状严重自主神经症状严重者有濒死感病侧冷热反应下降CompanyLogo当前第60页\共有77页\编于星期四\17点中枢性---“不一致性”Romberg阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒眼震方向可以变化垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性眩晕多没有强烈旋转感自主神经症状少或无伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调区分前庭周围性和中枢性CompanyLogo当前第61页\共有77页\编于星期四\17点眩晕常见病因周围性生理性（晕动症)BPPV前庭神经元炎迷路炎Meniére病中枢性脑干TIA/梗死肿瘤MSArnold-Chiari畸形/空洞症颞叶癫痫偏头痛其他：心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压CompanyLogo当前第62页\共有77页\编于星期四\17点眩晕的时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑

变性CompanyLogo当前第63页\共有77页\编于星期四\17点不同原因眩晕的诱因诱发因素头部位置变动自发性发作近期上呼吸道感染应激免疫抑制剂使用耳压变化、头外伤、强大噪音可能的诊断急性迷路炎、桥小脑角肿瘤、良性发作性位置性眩晕、多发性硬化、外淋巴瘘急性前庭神经元炎、脑血管病、美尼尔病、MS、偏头痛前庭神经元炎精神或心理因素耳部带状疱疹外淋巴瘘CompanyLogo当前第64页\共有77页\编于星期四\17点不同原因眩晕的伴发症状症状可能的诊断耳涨听神经瘤，美尼尔病耳或乳突痛听神经瘤，中耳疾病（中耳炎、耳部带状疱疹）面肌麻痹听神经瘤，耳部带状疱疹局灶性神经体征桥小脑角肿瘤，脑血管病，MS头痛听神经瘤，偏头痛听力丧失听神经瘤，外淋巴瘘，美尼尔病，胆脂瘤，耳硬化症，中风，TIA，耳部带状疱疹不平衡急性前庭神经元炎，桥小脑角瘤眼震周围或中枢性眩晕恐响或畏光偏头痛耳鸣听神经瘤，急性迷路炎，美尼尔病CompanyLogo当前第65页\共有77页\编于星期四\17点重要经验症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病。CompanyLogo当前第66页\共有77页\编于星期四\17点检查正常失衡不稳感视觉异常构音异常感觉异常神经科评估CT/MRI排除脑干病变，小脑病变，血管病突然发生旋转运动感恶心呕吐耳鸣神经系统听力前庭检查进行性听力减退排除听神经瘤排除BPPV,MD,迷路炎头晕伴晕厥神经和心血管检查EKG排除心律失常，血管迷走功能紊乱治疗病因精神科转诊模糊症状应激，紧张焦虑，抑郁检查正常失衡不稳感视觉异常构音异常感觉异常神经科评估CT/MRI排除脑干病变，小脑病变，血管病突然发生旋转运动感恶心呕吐耳鸣神经系统听力前庭检查进行性听力减退排除听神经瘤排除BPPV,MD,迷路炎头晕伴晕厥神经和心血管检查EKG排除心律失常，血管迷走功能紊乱治疗病因精神科转诊模糊症状应激，紧张焦虑，抑郁头晕诊断流程CompanyLogo当前第67页\共有77页\编于星期四\17点意识丧失晕厥，癫痫，颅内病变EKG，影像真正眩晕不确定头晕老年人：老年失衡，体位血压，EKG,心血管就诊年轻人：体位血压，精神性CNS症状体征症状体征时程5-10分钟：TIA持续：中枢性眩晕、MS体位诱发Dix-Hallpike征

BPPV听力减退耳鸣前庭神经元炎听神经瘤近期上感，中耳炎迷路炎美尼尔病是无是无是无无有有无有无有无CompanyLogo当前第68页\共有77页\编于星期四\17点头晕评估路径完成病史采集和体检眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎迷路瘘管突聋伴晕YHallpike（II）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎--发热

NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底偏头痛TIA,其他肿瘤卒中脱鞘其他--+CT（I）骨折出血颅高压其他迷路震荡+--Y感染、其他CompanyLogo当前第69页\共有77页\编于星期四\17点头晕评估路径完成病史采集和体检眩晕其他头晕异常生命体征脱水低血容量心律失常感染高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站立头晕YN体位性低血压氧饱和度HBY用药N药物血浓度Y神经功能