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PAGEPAGE1专业工程人员安全技术考核发证申请登记表登记表说明:请如实填写本表所需信息,每一项信息必须填写完整和准确。未经审核和认可,注册证书不能发放。一、个人基本信息姓名:____________________________________性别:______________出生年月:______________工作单位:_________________________________所在部门:_________________________________职务:_____________________________________联系电话:_________________________________二、学历和职称信息学历:___________________________毕业时间:__________________职称:___________________________职称取得时间:_______________从事该领域工作时间:__________________三、工作经历工序名称:负责任务:工作时间:1.________________________________________________2._______________________________________________3._______________________________________________四、安全技术考核信息1.是否取得本领域安全技术考核证书:是/否证书类型:______________证书编号:______________2.是否参加过安全生产培训:是/否培训时间:_________________培训单位:______________五、其他信息是否有过违反安全规定和操作规程行为:是/否如有,请说明违规情况并作出处理措施:_________________________六、申请人声明本人所提供的所有信息均真实、准确、完整。如有不实之处,自愿承担由此带来的责任。申请人签名:______________________日期:___________________七、审核人意见审核人签名:______________________日期:___________________审核结果:通过/不通过备注:_
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