大面积烧伤的护理业务查房副本

烧伤50年代60年代70年代80年代90年代9０%我国治愈率当前第1页\共有59页\编于星期五\18点烧伤定义

烧伤是物理或化学因素作用于人体所致的组织伤害，主要由热力、电能、激光、放射线、化学物质等引起。当前第2页\共有59页\编于星期五\18点烧伤程度的评估（一）面积估计1.手掌法2.中国九分法当前第3页\共有59页\编于星期五\18点当前第4页\共有59页\编于星期五\18点中国新九分法当前第5页\共有59页\编于星期五\18点当前第6页\共有59页\编于星期五\18点当前第7页\共有59页\编于星期五\18点烧伤程度的评估（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：

I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤当前第8页\共有59页\编于星期五\18点I◦烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着当前第9页\共有59页\编于星期五\18点浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着当前第10页\共有59页\编于星期五\18点当前第11页\共有59页\编于星期五\18点深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生当前第12页\共有59页\编于星期五\18点表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）当前第13页\共有59页\编于星期五\18点Ⅲ◦烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显当前第14页\共有59页\编于星期五\18点Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝当前第15页\共有59页\编于星期五\18点烧伤程度的判断Ⅱ◦以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上当前第16页\共有59页\编于星期五\18点烧伤的分期休克期36-48小时感染期2--4周修复期当前第17页\共有59页\编于星期五\18点1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施当前第18页\共有59页\编于星期五\18点休克期护理重点静脉补液

速度：心率影响大，尿量最准确，1ml/kg.h避免补液过量，心率>120次/分，需注意双肺底听诊

质量：晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替影响因素：悬浮床、吸入性损伤有效氧疗：保持呼吸道通畅胃肠道保护：早期喂养，少量多次，促进蠕动神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致当前第19页\共有59页\编于星期五\18点医生关心的病情变化和化验检查1临床表现：神志无烦躁尿量均匀暴露创面成痂2血常规：血红蛋白红细胞比积血小板白细胞总数3肝肾功：白蛋白转氨酶肌酐尿素氮钠、钾当前第20页\共有59页\编于星期五\18点2.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生当前第21页\共有59页\编于星期五\18点当前第22页\共有59页\编于星期五\18点感染期护理重点体温观察与降温措施

发热规律：每日发热次数与最高体温，可能的关联因素；有效的降温措施与药物额外的水份补充。

发热时心肺保护：降心率治疗、加强雾化吸入治疗。抗生素治疗

：给药时间：

2/日1/12h，3/日1/8h两种抗生素的交错给药。

营养支持的正确方法

：鼻饲、肠道益生菌时间创面护理：涂药、翻身、灯烤环境护理：有意识建立病人昼夜生理节律，夜间环境管理当前第23页\共有59页\编于星期五\18点医生关心的病情变化和化验检查2血常规：血红蛋白红细胞比积血小板白细胞总数中性粒细胞百分比3肝肾功：蛋白水平肌酐、尿素氮转氨酶钠、钾细菌培养结果临床表现：日最高体温痂皮变化神志变化出入量平衡血糖水平临床表现：发热规律当日最高体温痂皮变化神志变化出入量平衡血糖水平11111当前第24页\共有59页\编于星期五\18点3.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生当前第25页\共有59页\编于星期五\18点当前第26页\共有59页\编于星期五\18点常见护理诊断及问题1.疼痛与组织受损、局部炎症反应有关。2.组织灌注改变与大量液体渗出、有效循环血容量减少有关。3.皮肤完整受损与皮肤烧伤、失去屏障功能有关。4.营养失调与烧伤后能量消耗增加、摄入量不足有关。5.自我形象紊乱与烧伤后外表形象及肢体功能改变有关。6.有感染的危险与皮肤屏障功能受损、机体免疫力低下、创面污染有关。7.潜在并发症休克、感染、窒息、畸形等。当前第27页\共有59页\编于星期五\18点

现场救护当前第28页\共有59页\编于星期五\18点

迅速脱离致热源抢救生命简单有效处理严重复合伤

稳定伤员情绪镇静止痛保护创面保暖尽快转送现场救护当前第29页\共有59页\编于星期五\18点现场救护补液护理创面护理康复护理心理护理健康教育烧伤病人的护理措施当前第30页\共有59页\编于星期五\18点创面护理包扎疗法的护理暴露疗法的护理当前第31页\共有59页\编于星期五\18点包扎疗法适用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者。当前第32页\共有59页\编于星期五\18点护理要点抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥当前第33页\共有59页\编于星期五\18点暴露疗法适用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者。当前第34页\共有59页\编于星期五\18点保持室内合适的温（28-32℃）、湿度(70%)保持创面的干燥暴露疗法的护理当前第35页\共有59页\编于星期五\18点暴露疗法的护理当前第36页\共有59页\编于星期五\18点暴露疗法的护理约束肢体当前第37页\共有59页\编于星期五\18点环形焦痂观察呼吸和肢端血运暴露疗法的护理当前第38页\共有59页\编于星期五\18点定时翻身：

1次/4-6小时暴露疗法的护理当前第39页\共有59页\编于星期五\18点康复护理（1）维持功能体位当前第40页\共有59页\编于星期五\18点康复护理（2）鼓励患者进行肢体及关节活动当前第41页\共有59页\编于星期五\18点康复护理（3）早期下床活动当前第42页\共有59页\编于星期五\18点康复护理（4）防止紫外线照射当前第43页\共有59页\编于星期五\18点康复护理（5）防止搔痒抓伤当前第44页\共有59页\编于星期五\18点营养支持

烧伤后组织分解、蛋白质丢失，能量消耗增加，基础代谢率升高。如并发烧伤感染，则消耗更大。正确的营养支持，有利于降低代谢消耗，维护重要脏器的功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合。当前第45页\共有59页\编于星期五\18点心理护理

耐心倾听病人对容貌或形体改变产生的不良感受，给予安慰和开导，取得病人的信任和配合。邀请已进入康复期的病人与其交谈，交流感受、介绍经验，使其正确面对现实，增强治疗信心。鼓励病人积极参加生活和社交活动，减轻心理压力，促进康复。当前第46页\共有59页\编于星期五\18点护理目标1.病人疼痛得到控制。2.病人生命体征平稳，血容量恢复，尿量正常。3.病人创面逐渐愈合，肢体功能最大程度恢复。4.病人营养状况得到改善，满足机体需要量，体重稳定。5.病人情绪稳定，能正确面对现实，配合治疗。6.病人烧伤创面得到妥善处理，感染得到有效防治。7.病人未发生并发症或得到及时控制。当前第47页\共有59页\编于星期五\18点护理评价1.病人是否得到迅有效的救治，疼痛是否减轻。2.补液措施是否得当，病人血容量是否恢复，有无低血容量性休克的发生。3.创面是否逐渐愈合，肢体功能是否恢复，有无畸形或功能障碍发生。4.全身支持治疗是否落实，有无营养不良发生，各器官功能是否正常。5.心理状态是否稳定，能否正确面对现实，配合治疗。6.烧伤创面早期处理是否得当，有无感染发生。7.病人是否发生各种并发症或并发症是否得到及时有效的控制。当前第48页\共有59页\编于星期五\18点特殊烧伤的护理吸入性烧伤头面部烧伤会阴部烧伤当前第49页\共有59页\编于星期五\18点吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧3、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作5、监测呼吸功能当前第50页\共有59页\编于星期五\18点

鼓励深呼吸，咳嗽咳痰翻身拍背雾化吸入及时清除分泌物必要时气管插管、切开和机械辅助通气当前第51页\共有59页\编于星期五\18点当前第52页\共有59页\编于星期五\18点头面部烧伤多采用暴露疗法，注意观察有无合并吸入性烧伤。及时用无菌棉签清除各部位的分泌物，预防感染。眼部烧伤，眼睑水肿者，局部涂抹烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖眼睑难以闭合者，则用油纱覆盖，眼药水和抗生素眼膏可防止眼内感染。耳部烧伤者，应用无菌纱布铺垫，避免耳廓受压。鼻烧伤者，在鼻黏膜表面涂抹烧伤湿润膏，防止干燥出血。口唇烧伤者，应保持局部湿润，使痂皮软化，加强口腔护理，防止口腔黏膜溃疡或感染。当前第53页\共有59页\编于