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文档简介

《病案管理》病案的定义北京协和医院协和“三宝”病案名教授图书馆《史记·扁鹊仓公列传》淳于意我国有着悠久的医学发展历史。病案发展历史的轨迹与医学发展的历史是齐头并进的，有了医学便有病案。我国的医学档案起源于何时，尚未清楚。我国最早的医学文字记录可追溯到三千五百年前的商代。汉代出现了完整的病案，《史记·扁鹊仓公列传》中记录了当时的医学家淳于意的25例病案，称为“诊籍”。病案的定义病案是有关患者健康状况的文件资料，包括：患者本人或他人对患者病情的主观描述医务人员对患者的客观检查结果医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录相关的具有法律意义的凭据目前，病案的称谓已经不再仅仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。这种改变首先出现在发达国家，他们在20世纪90年代初开始使用健康记录这一名称。病案形式与载体病案的载体可以是纸张、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或者其他设备。病案的记录形式可以是以文字，也可以是图表、图像、录音等其他形式。病案与病历的区别当病案未完成，未交到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为写病历。当病案已经回收到病案科，经过整理加工，这时已成册，遂可称之为病案。严格地说，病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。合格病案的标准一份合格的病案应当能够准确地回答：“谁”-病案记录的内容要能够明确地表达医疗对象是谁？开出医嘱的是谁？执行医嘱的是谁？“什么”-接受医疗的是什么疾病？“为什么”-为什么要这样治疗？“什么地

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