外科急腹症的诊治思路

急腹症以急性腹痛为主要表现的临床综合症外科急腹症泛指常需手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变，是许多急性病变的集中体现当前第1页\共有47页\编于星期四\16点腹痛的机制内脏痛牵涉痛躯体痛最常见，由交感神经和副交感神经传入。特点是定位通常不准确性质是弥散深在的隐痛。内脏神经和躯体神经通过脊髓后角传入中枢，两者可发生冲突。特点是疼痛可远离解剖位置的部位壁腹膜上的躯体感觉神经传入。特点是定位清晰而准确。当前第2页\共有47页\编于星期四\16点急腹症牵涉学科众多外科内科儿科妇产科精神科等等当前第3页\共有47页\编于星期四\16点外科急腹症的特点多有明确的疼痛部位多有明确的压痛部位表现多样病情多变多有伴随的症状病种复杂当前第4页\共有47页\编于星期四\16点诊断要点：病史询问年龄与性别职业既往史有无诱因部位与规律性质与程度与体位的关系当前第5页\共有47页\编于星期四\16点伴随症状寒战、高热黄疸血尿、尿路刺激症状恶心、呕吐腹泻、里急后重消化道出血休克诊断要点：病史询问

迅速全面有效当前第6页\共有47页\编于星期四\16点体格检查重点生命体征、一般状况的检查腹部体征：视诊：疱疹、静脉曲张、肠型肠蠕动波、腹股沟区触诊：压痛、包块、腹膜炎、肝脾胆囊、麦氏症、腹主动脉叩诊：肝脾肾区肝浊音界移动性浊音听诊：肠鸣音、血管杂音直肠指诊：有无肿物、出血、梗阻、触痛当前第7页\共有47页\编于星期四\16点

基本辅助检查血常规、尿常规、粪便常规、潜血肝肾功能电解质血糖血、尿淀粉酶心电图腹部X线腹部彩超危重病人的血气分析当前第8页\共有47页\编于星期四\16点鉴别诊断内科疾病妇科疾病神经科疾病儿科疾病皮肤科疾病大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒、腹型紫癜、急性胃肠炎、原发性腹膜炎、急性肝炎。。。卵巢滤泡破裂、黄体破裂、宫外孕急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症。。。肋间神经痛、癔症、脊髓疾病。。。急性肠系膜淋巴结炎、肠道蛔虫症带状疱疹当前第9页\共有47页\编于星期四\16点内科和外科急腹症的特点内科往往无具体的疼痛部位外科往往有明确的疼痛部位内科的腹痛晚于发热外科的腹痛早于发热内外有别当前第10页\共有47页\编于星期四\16点急腹症的临床思路是否是急腹症？腹部疾病、腹外疾病？可能的病变器官？相应的处理腹壁疾病腹内疾病？可能的病因？当前第11页\共有47页\编于星期四\16点感染性疾病穿孔性疾病梗阻性疾病缺血性疾病出血性疾病外科急腹症的病因急性阑尾炎、急性胆囊炎急性胆管炎、急性胰腺炎肝脓肿、憩室脓肿。。。实质脏器破裂出血、胃肠肿瘤出血、消化道憩室出血、消化性溃疡出血。。。消化性溃疡穿孔、消化道肿瘤穿孔、憩室穿孔、胆囊穿孔。。。黏连性小肠梗阻、结肠梗阻、幽门梗阻、肠扭转、腹内疝形成、肠套叠、胆道梗阻、炎性肠病、消化道肿瘤。。。血栓闭塞性脉管炎、缺血性肠病、绞榨性疝、卵巢囊肿蒂扭转、睾丸扭转。。。当前第12页\共有47页\编于星期四\16点腹痛的定位腹痛最重最先发生当前第13页\共有47页\编于星期四\16点症状

体征空腔脏器痉挛癔症腹型紫癜急性肠系膜血管栓塞、血栓形成绞榨性腹内疝当前第14页\共有47页\编于星期四\16点误诊原因分析病史采集不完整体格检查不仔细缺少必要的辅助检查过分相信某项辅助检查先入为主的误导当前第15页\共有47页\编于星期四\16点外科急腹症的处理原则危重情况的估计一般处理休克的处理手术治疗非手术治疗当前第16页\共有47页\编于星期四\16点一般处理原则对症处理内环境的稳定胃肠减压抗感染治疗镇痛？当前第17页\共有47页\编于星期四\16点存在休克的处理快速建立静脉通路迅速而必要的体格检查休克好转后进一步处理如病情严重，有手术指征，抗休克的同时，当机立断进行手术探查当前第18页\共有47页\编于星期四\16点手术治疗实质脏器破裂出血，休克难以纠正确诊为穿孔，腹腔炎症较重，穿孔难以闭合单纯性机械梗阻，严格的非手术治疗72小时无效或出现肠管血供障碍，出现腹膜炎病因不明，但有明显的腹膜刺激症胆道感染，出现血压下降和明显的精神症状当前第19页\共有47页\编于星期四\16点非手术治疗腹痛超过3天，病情已趋稳定，无明显的腹膜刺激征腹膜刺激征已减少或消失病人一般情况较差，不能耐受手术，此时应加强支持治疗，待情况改善后再决定能否手术治疗。当前第20页\共有47页\编于星期四\16点诊断困难病例的观察腹痛发作的严重程度和频繁程度腹痛伴发的症状对症治疗后的缓解情况生命体征的变化尽量避免使用较强的镇痛药物当前第21页\共有47页\编于星期四\16点腹腔镜在急腹症中的应用优柔寡断：贻误治疗过于积极：阴性探查保守手术当前第22页\共有47页\编于星期四\16点腹腔镜的优势明确诊断，避免阴性剖腹探查同时处理病变，诊治兼施术野宽大，冲洗方便、彻底指引开腹，减少创伤创伤小，痛苦轻，恢复快，住院时间短胃肠功能恢复快，肠粘连、肠梗阻发生几率低切口并发症低当前第23页\共有47页\编于星期四\16点腹腔镜的局限性腹膜后位、腹膜间位脏器诊断困难脏器内在的病变诊断困难遗漏细小的病变重度肠粘连、肠梗阻为手术禁忌心肺功能要求较高当前第24页\共有47页\编于星期四\16点腹腔镜探查适应症原因不明的急性腹痛急性非特异性腹痛难以决定是否行剖腹探查诊断与症状、体征不符当前第25页\共有47页\编于星期四\16点分享病例一患者耿某某，女，38岁，住院号：627578，住院时间：主诉：右下腹痛4小时患者无明显诱因出现右中下腹疼痛，右下腹为重，持续性，疼痛剧烈，伴恶心、呕吐，为食物残渣无发热、寒战、畏寒、腹泻、黑便、血便，无尿频、尿急，给予间苯三酚止痛，效果不佳。2008年、2010年两次剖宫产史，均恢复顺利当前第26页\共有47页\编于星期四\16点末次月经，正常查体：T36.4℃，P80次/分，BP120/70mmHg，心肺（—），腹平坦，软，右侧中下腹压痛，麦氏点为重，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肠鸣音弱，未闻及高调肠鸣音及气过水音。血常规：白细胞：13.94*10^9/L,中性比值：88%彩超：右下腹未见明显异常。当前第27页\共有47页\编于星期四\16点初步诊断？鉴别诊断？进一步的检查？当前第28页\共有47页\编于星期四\16点当前第29页\共有47页\编于星期四\16点当前第30页\共有47页\编于星期四\16点当前第31页\共有47页\编于星期四\16点当前第32页\共有47页\编于星期四\16点当前第33页\共有47页\编于星期四\16点分享病例二患者周某某，女，35岁，住院号：571685,急诊入院主诉：右下腹痛6小时余，自诉无明显诱因出现右侧中下腹痛，右下腹为重疼痛为持续性，可耐受无放射，无发热、畏寒、寒战，无腹泻、黑便、血便，无尿频、尿急，伴恶心、呕吐，呕吐为食物残渣，呕吐后腹痛无减轻当前第34页\共有47页\编于星期四\16点查体：T37℃，P80次/分，BP110/70mmHg，心肺（—），腹平坦，软，右侧中下腹压痛，反跳痛及肌紧张（+），未及包块，肠鸣音弱，未闻及高调肠鸣音及气过水音。血常规：白细胞：16.58*10^9/L,中性比值：86.3%彩超：右下腹可探及管状低无回声，子宫肌瘤、盆腔囊肿当前第35页\共有47页\编于星期四\16点初步诊断？鉴别诊断？进一步的检查？当前第36页\共有47页\编于星期四\16点患者郭某某，男，17岁，住院号：631409主诉：腹痛2小时，2015年3月17日急诊入院。无明显诱因，腹痛以中上腹部为主，疼痛较重，持续性，无放射，伴恶心、呕吐，为胃内容物，无发热、畏寒、寒战，无腹泻、黑便、血便，无尿频、尿急、尿痛。既往体健，无慢性胃病病史，无外伤、手术史。分享病例三当前第37页\共有47页\编于星期四\16点查体：T37.6℃，P88次/分，BP120/80mmHg,急性痛苦病容，自主体位，心肺（—）腹平坦，腹肌韧，上腹部及右下腹压痛，反跳痛阳性，上腹部为重，肝脾未及，肝肾区无叩痛，莫氏症阴性，肠鸣音弱，未闻及气过水音。血常规：白细胞：13.95*10^9/L,中性比值：73.9%、彩超：右下腹淋巴结可见。腹部平片：未见明显梗阻及穿孔X线征。当前第38页\共有47页\编于星期四\16点初步诊断？鉴别诊断？进一步的检查？当前第39页\共有47页\编于星期四\16点当前第40页\共有47页\编于星期四\16点当前第41页\共有47页\编于星期四\16点当前第42页\共有47页\编于星期四\16点当前第43页\共有47页\编于星期四\16点当前第44页\共有47页\编于星期四\16