儿童内分泌学组矮身材儿童诊治指南

矮身材儿童诊治指南

——中华医学会儿科学会内分泌遗传代谢学组当前第1页\共有117页\编于星期五\17点中华儿科杂志,2008,46(6):428-430

当前第2页\共有117页\编于星期五\17点内容矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论当前第3页\共有117页\编于星期五\17点矮身材定义及临床诊治流程当前第4页\共有117页\编于星期五\17点矮身材定义及临床诊治流程矮身材定义矮身材病因临床病史询问和体格检查实验室检查当前第5页\共有117页\编于星期五\17点什么是矮身材？在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）当前第6页\共有117页\编于星期五\17点中国0-18岁儿童、青少年

身高标准差单位数值表的解读身高标准差单位数值表李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7):487-492。标准差法（SD）-2

SD-1

SD均数+1

SD+2

SD矮小中下中等中上高大当前第7页\共有117页\编于星期五\17点百分位法（%)<33-24.925-74.975-96.9≥97矮小中下中等中上高大身高百分位数值表中国0-18岁儿童、青少年

身高百分位数值表的解读李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7):487-492。当前第8页\共有117页\编于星期五\17点儿童矮身材病因(1)精神性矮身材生长激素神经分泌异常生长激素缺乏症(特发性、器质性)先天性甲状腺功能低下围产期损伤颅脑肿瘤(手术、放疗)慢性肝病营养不良GH受体异常：Laron综合征IGF缺陷骨骼发育障碍：先天性软骨发育不良当前第9页\共有117页\编于星期五\17点儿童矮身材病因(2)原发性：染色体异常：Turner综合征小于胎龄儿(SGA)特发性矮身材(ISS)家族性矮身材体质性青春发育延迟先天性代谢异常：粘多糖症继发性：长期慢性疾病：先天性或后天性心脏病慢性肾衰竭、肾小管酸中毒佝偻病慢性肠炎当前第10页\共有117页\编于星期五\17点病史询问项目内容提示母亲妊娠情况孕期病毒感染和营养不良宫内发育迟缓，SGA出生史围产期损伤颅脑损伤出生身长和体重出生时胎龄、身长、体重SGA生长发育史营养、追赶生长、较大儿童的性发育情况等SGA未能实现追赶生长、性发育延迟父母亲的青春发育情况父母亲青春发育启动时间体质性青春期延迟根据父母身高推断的靶身高靶身高公式有助于评价生长潜能家族中矮身材情况父母的身高家族性矮身材既往史慢性病，用药史、营养状况、社会心理及认知发育、学校成绩慢性肝肾疾病；SGA,Turner综合征存在智力低下当前第11页\共有117页\编于星期五\17点中国不同胎龄男、女新生儿体重百分位数表中国15城市新生儿体格发育科研协作组。实用儿科杂志，1992，7(6):306-307当前第12页\共有117页\编于星期五\17点靶身高的计算靶身高(TargetHeight,TH)，又称为遗传身高计算公式：CMH

(theCorrectedMidparentalHeight)法:男孩：靶身高=

(父身高+母身高+13)/2±5(cm)女孩：靶身高=

(父身高+母身高-13)/2±5(cm)FPH

(theFinalHeightforParentalHeight)法:男孩：靶身高=45.99+0.78×(父母身高中值)±5.29(cm)女孩：靶身高=37.85+0.75×(父母身高中值)±5.29(cm)当前第13页\共有117页\编于星期五\17点体格检查项目内容提示身高和体重测定身高、体重矮身材，肥胖年生长速率根据6个月-1年的身高变化生长速率降低BMI值体重(kg)/身高2

(m2)肥胖性发育分期Tanner分期性发育延迟或不发育评价生长潜能上下部量比例匀称短肢GHD，Turner综合征先天性甲低、软骨发育不全头面部、躯干、四肢有无特殊体征颈蹼、肘关节、盾胸，淋巴水肿等Turner综合征先天性甲低全身各器官尤其第二性征的检查心、肺、肝、肾畸形、慢性疾病史当前第14页\共有117页\编于星期五\17点体格检查注意事项身高的测量时机：每天的同一时间身高的测量：3岁以下，量身长：使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底3岁以上者，量身高：取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面当前第15页\共有117页\编于星期五\17点身高SDS的计算

SDS

(标准差数值，Standard

Deviation

Score)的计算身高SDS=

(实际身高cm-同种族同年龄同性别平均身高cm)/(同种族同年龄同性别人群身高标准差)男性，8岁，身高116

cm中国8岁男童身高平均值为130.0cm，标准差(SD)为5.3

cm，则该男孩的身高SDS为(116-130)/5.3=-2.64当前第16页\共有117页\编于星期五\17点体格检查注意事项年生长速率：除婴幼儿期外，一般以6个月-1年的生长数据评价计算公式：(目前身高-

n个月前身高)×12/n如：6个月前身高114

cm，目前身高119

cm，年生长速率(119-114)×12/6=10

cm/yr当前第17页\共有117页\编于星期五\17点2-18岁儿童青少年BMI百分位数表肥胖李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7):487-492。超重当前第18页\共有117页\编于星期五\17点沈永年，罗小平主编.儿科内分泌遗传代谢性疾病诊疗手册.上下部量的定义和测量上部量代表脊柱长度：耻骨联合上缘到头顶高度下部量代表下肢长度：耻骨联合上缘到足底当前第19页\共有117页\编于星期五\17点上下部量检查提示沈永年，罗小平主编.儿科内分泌遗传代谢性疾病诊疗手册.当前第20页\共有117页\编于星期五\17点实验室常规检查项目内容提示肝功能ALT、AST、GTP升高消化吸收差，营养差肾功能血尿素氮和血肌酐升高慢性肾功能衰竭尿常规、血氨及电解质分析血pH值低，血Cl-升高等肾小管酸中毒者甲状腺激素检测TSH升高、TT4、TT3降低甲状腺功能低下，即呆小症当前第21页\共有117页\编于星期五\17点进行特殊检查的指征身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数）骨龄低于实际年龄2岁以上者身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者<2岁：<7cm/年4.5岁至青春期开始：<5cm/年青春期：<6cm/年临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者有慢性疾病史（肝、肾疾病）其他原因需进行垂体功能检查者当前第22页\共有117页\编于星期五\17点特殊检查项目骨龄测定GH激发试验和IGF-I、IGFBP3水平测定IGF-I生成试验染色体核型分析鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL当前第23页\共有117页\编于星期五\17点骨龄骨龄（BA）代表发育年龄，根据X线的特定图像确定，比实际年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与B-P法,TW2和TW3法对左手腕、掌、指骨正位X片G-P法、TW3法按BA发育速度可分为：BA正常：BA-CA在-1～+1岁之间BA提前：BA-CA

≥

1岁BA落后：BA-CA

≤

-1岁当前第24页\共有117页\编于星期五\17点试验分类方法筛查试验运动试验深睡眠试验确诊试验GH药物刺激试验GH缺乏试验当前第25页\共有117页\编于星期五\17点原理：空腹时进行运动试验诱发低血糖状态，低血糖刺激GH释放操作流程：空腹4小时以上采血2ml后开始运动,先快走15分钟，接着快跑5分钟，一般心率达120～140次/分以上时即可，再次采血2ml运动激发试验的评价：80～90%正常儿童运动后GH峰值＞6ng/mlGH峰值＜5ng/ml提示GH缺乏运动试验当前第26页\共有117页\编于星期五\17点深睡眠试验原理：监测自然情况下的GH脉冲数和/或GH浓度操作流程：在脑电图监视下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分钟各采血2ml；或在睡眠后每20～30分钟采血一次测GH，共历时12小时，计算平均GH浓度试验结果判断60～70%正常儿童入睡后GH峰值超过10ng/ml。GH峰值低于3ng/ml常提示有GH分泌不足GH脉冲频数少或幅度低，提示GH分泌不足12小时平均GH浓度测定对于GH神经分泌功能紊乱（GHND）所致生长迟缓有诊断意义当前第27页\共有117页\编于星期五\17点GH缺乏确诊试验刺激试验药物:胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴(L-多巴)及生长激素释放激素(GHRH,用于鉴别诊断）作用原理：抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴结果判断：只要有一项试验GH峰值≥10μg/L，即排除GHD完全性GHD：GH峰值<5μg/L部分性GHD：5~9.9μg/L注：GH的测定方法为放射免疫法，简称放免法当前第28页\共有117页\编于星期五\17点准备工作：受试者从晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加餐一次记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头GH缺乏确诊试验当前第29页\共有117页\编于星期五\17点刺激药物方法GH高峰时间备注胰岛素常规胰岛素0.05-0.1U/kg，静脉注射；用药前取一次血作基值，注射后15’、30’、45’、60’、90’和120’取血45’～90’注射前后测血糖，血糖<40mg/dL或较基值下降一半为有效刺激。注射前后60’可取血测定皮质醇可乐定0.15mg/m²，口服；服药前取一次血作基值，服药后30’，60’和90’取血60’～90’可乐定服后可引起疲倦、入睡、血压下降，少数可有恶心、呕吐L-多巴0.15g/1.73m²或10mg/kg，口服；服药前取一次血作基值，服药物前后30’、60’和90’取血60’～90’可引起恶心、呕吐，多在1小时内消失精氨酸10%精氨酸溶液0.5g/kg，静脉滴注；用药前取一次血作基值，滴后30’、60’、’和90’取血60’～90’此药无特殊副作用GH缺乏确诊试验当前第30页\共有117页\编于星期五\17点胰岛素激发试验中低血糖的处理低血糖反应程度当血糖下降幅度大于基础值50%，或血糖绝对值小于2.2mmol/L受试者有低血糖症状，如心慌、手抖、大汗淋漓等处理：口服葡萄糖水，继续试验；不能口服者，可立即静脉用10%葡萄糖注射液2ml/kg，静脉输入的速度为每小时2.4～4.8ml/kg严密监视血糖浓度，宜将血糖浓度维持在5～8mmol/L水平，葡萄糖的输入要持续到试验结束低血糖时进行葡萄糖注射液输注不会影响试验结果当前第31页\共有117页\编于星期五\17点IGF-I和IGFBP-3测定IGF-1及IGFBP-3的测定，可间接反映垂体分泌GH的功能。Xu,Setal.JClinPediatr,2009,27(12):1105-1110IGF-I和IGFBP3测定方法：化学发光法当前第32页\共有117页\编于星期五\17点IGF-I和IGFBP-3参考范围Xu,Setal.JClinPediatr,2009,27(12):1105-1110注：IGF-I和IGFBP3均以化学发光法测定IGF-I参考范围(ng/ml)IGFBP3参考范围(ug/ml)当前第33页\共有117页\编于星期五\17点不同的疾病状态GH、IGF-1和IGFBP3水平各不相同当前第34页\共有117页\编于星期五\17点IGF-

I生成试验GH抵抗时，基础血浆GH水平升高或正常，IGF-I、IGFBP3和GHBP降低；GH释放刺激试验中，GH浓度增高、IGF-I水平降低指征：疑存在GH抵抗，测定GH受体功能，如Laron综合征方法:空腹6小时后，于第一天上午采血一次，测定IGF-1及IGFBP-3的基础值当日、第2、3、4日下午4-7时，皮下注射0.1

μg/kg于第5日晨8-10时，再次采血测上述指标结果分析：正常人IGF-I增幅>20%，Laron综合征矮身材的IGF-I浓度仍为低水平当前第35页\共有117页\编于星期五\17点染色体核型分析染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析Turner综合征的确诊依赖于染色体核型分析染色体核型分析：一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况当前第36页\共有117页\编于星期五\17点

影像学检查和激素检测

下丘脑、垂体的影像学检查一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性其他内分泌激素的检测：依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测(如：ACTH、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素)当前第37页\共有117页\编于星期五\17点小结矮身材的定义中需注意同种族、同年龄、同性别矮身材的病因以下丘脑-垂体-GH-IGF轴分析为主，再以原发性和继发性分析矮身材病因临床实践中，靶身高、年生长速率，SDS的计算，及上下部量的定义实验室常规检查项目，如肝功能、甲状腺功能等，及其异常时提示的疾病矮身材特殊检查项目，如骨龄、染色体分析、GH释放激素试验，及其异常时提示的疾病当前第38页\共有117页\编于星期五\17点矮身材疾病的诊断和鉴别诊断当前第39页\共有117页\编于星期五\17点矮身材疾病的诊断生长激素缺乏症诊断要点特发性矮身材诊断要点Turner综合征诊断要点小于胎龄儿矮身材诊断要点Prader-Willi临床特征鉴别诊断当前第40页\共有117页\编于星期五\17点身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均<10μg/L身高增长速率<4cm/y智能正常身材匀称、幼稚、皮脂丰满出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史部分患儿可伴有尿崩症或甲低头颅MRI显示垂体前叶缩小生长激素缺乏症的诊断要点当前第41页\共有117页\编于星期五\17点10岁儿童当前第42页\共有117页\编于星期五\17点身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上生长速率正常或偏慢，一般生长速率<5cm/yr两项GH激发试验提示GH峰值>10μg/L，血IGF-I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后出生时身长、体重正常，身材匀称无慢性器质性疾病(肝、肾、心、肺和骨骼畸形)无心理疾病或严重情感障碍，摄食正常也包括家族性矮身材和体质性青春发育延迟特发性矮身材诊断要点当前第43页\共有117页\编于星期五\17点家族性身材矮小父母身材矮小骨龄正常生长速率>4cm/yr智力和性发育正常生长激素浓度正常体态大多匀称，少数有轻度不匀称X线可见管状骨改变，包括第5掌骨缩短、第5指(趾)骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小当前第44页\共有117页\编于星期五\17点体质性青春发育延迟临床特征：男孩发生率高于女孩生长速率>4cm/yr矮身材，但身高与骨龄常相吻合；上下部量比例正常GH水平常低下，甚至可达到GHD水平，当摄入小剂量性激素后可恢复到正常骨龄、促性腺激素和性激素水平与年龄不相称，低于相应年龄的正常值青春期延迟诊断标准：女孩于14周岁以后，男孩于15周岁以后尚完全第二性征出现(男性睾丸增大、女性乳房增大等)；或女孩18周岁仍无月经初潮当前第45页\共有117页\编于星期五\17点TURNER综合征临床特征：身材矮小(-2.5

SDS以下)表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：子宫幼稚型或发育不良、条索状卵巢、外阴部呈幼女型青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经新生儿颈璞或先天性淋巴水肿多种躯体畸形染色体核型提示异常，如45

X,

45X/46XX,45X/47XXXTurner综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染色体核型是确诊的依据当前第46页\共有117页\编于星期五\17点A颈璞B肘外翻C足部淋巴水肿当前第47页\共有117页\编于星期五\17点足背水肿颈蹼后发际低盾形胸/乳间距宽肘外翻色素痣多当前第48页\共有117页\编于星期五\17点4/5掌骨短凸指甲/小而窄耳位低/耳廓圆小下颌高腭弓膝外翻当前第49页\共有117页\编于星期五\17点小于胎龄儿(SGA)矮身材小于胎龄儿又称为宫内生长发育迟缓(IUGR)，或小样儿出生体重低于同胎龄、同性别婴儿体重的第10百分位以下或低于平均体重2SD以上；或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的第3-10百分位临床体征：出生时消瘦、皮下脂肪薄、皮肤干燥和营养不良；低血糖；宫内缺氧症状；宫内感染症状等身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上GH激发试验提示GH峰浓度＞10µg/L染色体检查排除Turner综合征等当前第50页\共有117页\编于星期五\17点SGA的特点足月产体重1670克智力落后动手能力差注：早产儿和SGA的区别早产儿指婴儿出生时胎龄的概念，指胎龄不足37周SGA是婴儿出生时体重、身高的概念当前第51页\共有117页\编于星期五\17点PRADER-WILLI综合征Prader-Willi综合征(PWS)是基因缺陷疾病母孕期：胎动减少新生儿期：严重肌张力低下,喂养困难,阴囊发育不良，隐睾生长迟缓、身材矮小、手足过小幼儿期：肌张力、食欲随年龄增长逐渐改善,开始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20%可伴糖尿病青春期：中枢性性发育低下,性腺发育不全、小阴茎、隐睾；可能有行为问题,如脾气暴躁、偷吃特殊面容：额高而窄，小鱼际肌萎缩，杏仁眼，三角形嘴智力低下：智商在20-80之间垂体MRI可提示垂体发育不良当前第52页\共有117页\编于星期五\17点Prader-Willi综合征当前第53页\共有117页\编于星期五\17点甲状腺功能低下软骨发育不全肾小管酸中毒者营养不良鉴别诊断当前第54页\共有117页\编于星期五\17点先天性甲状腺功能低下又称为呆小症，克汀病主要临床特征：生长迟缓、智能发育迟滞、全身器官代谢低下实验室检查：TSH是确诊本病的可靠指标，TSH升高(原发性甲减)、TSH正常或降低(继发性)T4降低先天性甲低中90%

TSH显著升高，75%T4降低T3，rT3对甲低的诊断实际意义有限当前第55页\共有117页\编于星期五\17点先天性甲减的症状年龄：13.3身高：111.5

(-8.9SDS)体重：29kg

(+4.5SDS)骨龄：4.5岁上下部量比例约为2年龄：9岁体格发育相当于1岁舌大外伸，唇厚不会讲话、走路皮肤粗糙干厚当前第56页\共有117页\编于星期五\17点先天性软骨发育不良软骨发育不良时最常见的遗传性身材不成比例的骨骺发育不良，属常染色体显性遗传，男女两性均可发病诊断要点：头大，前额突出，躯干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翘等当前第57页\共有117页\编于星期五\17点先天性软骨发育不良8岁10个月当前第58页\共有117页\编于星期五\17点肾小管酸中毒矮身材病因：慢性酸中毒导致GH释放减少肾小管酸中毒是一组由不同原因引起的肾小管排泌氢离子和回吸收碳酸氢离子发生障碍使尿酸化受损，以高氯性酸中毒为主要临床表现的疾病临床特征：酸中毒症状，如恶心、呕吐、厌食；明显生长落后；低血钾致肌肉无力；低血钙致手足搐愵等诊断：除临床症状外，主要根据有慢性代谢性酸中毒情况，且酸中毒程度与尿pH值不成比例当前第59页\共有117页\编于星期五\17点矮身材的诊断流程从临床症状方面从激素水平方面当前第60页\共有117页\编于星期五\17点小结生长激素缺乏症诊断要点身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均<10μg/L身高增长速率<4cm/y智能正常特发性矮身材诊断要点身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上生长速率正常或偏慢，一般生长速率<5cm/yr两项GH激发试验提示GH峰值>10μg/L，血IGF-I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后当前第61页\共有117页\编于星期五\17点小结Turner综合征确诊依赖于染色体核型分析异常45X,或45X/46XX，或45X/47XXX小于胎龄儿矮身材诊断要点符合小于胎龄儿定义身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上GH激发试验提示GH峰浓度＞10µg/L染色体检查排除Turner综合征等主要需鉴别的其他矮身材疾病先天性甲状腺功能低下软骨发育不良肾小管酸中毒当前第62页\共有117页\编于星期五\17点生长激素治疗的疗效评价当前第63页\共有117页\编于星期五\17点GH的疗效评价GH治疗适应症和治疗剂量GH使用注意事项GH疗效评价指标GH疗效影响因素当前第64页\共有117页\编于星期五\17点矮身材的治疗矮身材儿童的治疗措施取决于其病因生长激素治疗——FDA批准的GH治疗常见适应症1985年 GHD1993年 慢性肾功能衰竭1996年 Turner综合征2000年 Prader-Willi综合症2001年 小于胎龄儿2003年 特发性矮身材2006年Shox基因缺乏2008年Noonan综合征当前第65页\共有117页\编于星期五\17点生长激素的治疗国内可供选择的有GH粉剂和水剂两种，其中安科生物GH粉剂与长春金赛水剂相当（比活性均为3.0）。剂量根据需要和观察到的疗效进行个体化调整GHD常用剂量：

0.23~0.35mg/(kg.wk)，即0.1~0.15IU/(kg.d)青春发育期GHD、Turner综合症、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿，剂量应为0.35~0.46mg/(kg.wk),即0.15~0.20IU/(kg.d)疗程疗程视需要而定，通常1~2年以上亦可根据疗效和家庭经济状况而定注：WHO标准生长激素比活性1mg=3.0U

以上粉剂、水剂比活性均来自药品说明书当前第66页\共有117页\编于星期五\17点GH使用注意事项之肝炎病毒GH和肝炎病毒均可能增加肿瘤发生风险GH可通过诱导肝细胞产生IGF-I促进细胞的有丝分裂、细胞生长和分化增殖，此外IGF-I有抗凋亡的作用乙肝病毒和丙肝病毒具有潜在的致肝细胞癌变作用肝炎病毒和肝功能异常时慢性丙型肝炎一般不建议GH治疗慢性乙肝处于活动期，AST和ALT异常的，不能用GH治疗慢性乙肝处于稳定期或乙肝病毒携带者，AST和ALT正常的，可以在严密监测肝功能的情况，谨慎用GH治疗当前第67页\共有117页\编于星期五\17点GH使用注意事项之糖尿病血糖和家族糖尿病史糖耐量异常和糖尿病不是GH的禁忌症NCGS等研究认为GH治疗不会导致1型糖尿病的发生；由于2型糖尿病的发生率在儿童中逐年上升，且不同的种族，其发病率并不一致，目前对GH是否影响2型糖尿病发病的评价尚不一致由于在治疗过程中，部分患者会出现高胰岛素血症，故在GH使用过程中，应严密监测糖代谢相关指标，如空腹血糖和胰岛素水平Turner综合征、SGA、PWS儿童糖尿病发生风险较高，GH治疗前应测定血糖和血HbA1c，并评价糖尿病危险因素当前第68页\共有117页\编于星期五\17点GH使用注意事项之恶性肿瘤不提倡在放射治疗颅部恶性肿瘤后2年内进行GH治疗1研究认为对于有肿瘤发生危险的患者，GH可能增加其发病风险2目前尚无文献认为对无肿瘤史或无肿瘤发生风险的患者禁用GHClaytonPE,

et

al.GrowthHormIGFRes2000,10:306-317BellJ,et

al.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010,

95:167-177当前第69页\共有117页\编于星期五\17点GH疗效评价的指标疗效评价最佳指标：终身高SDS其他疗效指标身高SDS及其变化年生长速率疗效评价建议在治疗6-12个月以上进行个体对GH的治疗反应存在很大差异当前第70页\共有117页\编于星期五\17点GH疗效影响因素生长激素缺乏症激发试验最高GH峰值开始治疗年龄、骨龄开始治疗时身高，开始发育时身高父母身高SDS（靶身高）IGF-I水平GH剂量、治疗持续时间第1年身高增长率当前第71页\共有117页\编于星期五\17点特发性矮身材始治年龄GH剂量与父母中位身高SDS的差距第1年的身高SDS的改善程度治疗第1年良好反应的短期生长学特征身高增加0.3-0.5SDS第1年Δ生长速率>

3cmGH疗效影响因素ISS疗效：有一定改善，但个体差异很大，不一定能满足患者或家长对身高的期望，在治疗前进行知情同意很重要当前第72页\共有117页\编于星期五\17点小于胎龄儿矮身材GH剂量开始治疗年龄体重父母平均身高第1年身高增长率GH疗效影响因素当前第73页\共有117页\编于星期五\17点当GH疗效不佳时，需考虑：

GH剂量不足治疗依从性差，如住校患儿是否坚持用GH

甲状腺功能低下合用糖皮质激素骨骺闭合测量不准确有全身慢性疾病

GH治疗无效……当前第74页\共有117页\编于星期五\17点小结生长激素治疗剂量：GHD常用剂量：0.23~0.35mg/(kg.wk)，即0.1~0.15IU/(kg.d)其他适应症剂量：0.35~0.46mg/(kg.wk),即0.15~0.20IU/(kg.d)治疗前应评估的治疗风险：肝炎病毒时治疗安全性糖尿病发生风险肿瘤发生风险糖尿病发生风险的评估：Turner综合征、小于胎龄儿、Prader-Willi综合征糖尿病家族史同时肥胖者特发性矮身材治疗第1年良好疗效评价标准身高增加0.3-0.5SDS第1年Δ生长速率>

3cm当前第75页\共有117页\编于星期五\17点小结生长激素治疗疗效评价指标终身高SDS身高SDS及其变化年生长速率生长激素疗效影响因素激发试验最高GH峰值开始治疗年龄、骨龄开始治疗时身高，开始发育时身高靶身高IGF-I水平GH剂量、治疗持续时间第1年身高增长率当前第76页\共有117页\编于星期五\17点生长激素治疗的安全性分析当前第77页\共有117页\编于星期五\17点生长激素治疗的安全性分析随访监测内容常见不良事件不良事件发生机理、发生时间和处理NCGS最新安全性数据报告当前第78页\共有117页\编于星期五\17点疗效的评价和随访间隔

治疗过程中需监测项目1个月3个月6个月9个月12个月IGF-I和IGFBP-3√√√√√甲状腺功能√√√√血糖和胰岛素√√√肝肾功能√√血常规√√尿常规√√注：长期随访每3个月一次骨龄测定一般每年1次疗程中应观察性发育情况，按需处理当前第79页\共有117页\编于星期五\17点RHGH治疗的不良事件局部反应亚临床型甲低水肿关节痛特发性颅内压升高上呼吸道感染中耳炎股骨头滑脱脊柱侧弯抗体产生糖代谢异常恶性肿瘤男性乳房发育胰腺炎……当前第80页\共有117页\编于星期五\17点不良事件发生时间不良事件出现时间注射部位局部反应注射后即刻头痛0-12周亚临床型甲低0-12周胰岛素敏感性降低0-24周水肿0-12周关节痛0-12周过敏0-12周当前第81页\共有117页\编于星期五\17点安科生物药物不良事件监测系统数据1个月3个月6个月甲状腺功能低下√√√水肿√√√头痛√√√关节痛√√四肢痛√√恶心、呕吐√过敏√√血糖升高局部注射反应√√当前第82页\共有117页\编于星期五\17点局部注射反应产生机制：主要是对杂质蛋白的过敏反应主要与GH制剂的纯度和个体反应性有关出现时间常在首次用药后第2~3天达高峰，1周后消失处理原则一般为轻度，无需特殊处理如有严重全身性过敏反应出现，需停药观察当前第83页\共有117页\编于星期五\17点亚临床性甲低或低T4症发病率：34%-60%病因：目前多数研究认为rhGH治疗是使隐匿的中枢性甲状腺功能低下变为显性的1,2，而不是由rhGH治疗导致亚临床型甲低使用外源性GH后，由于GH的负反馈作用使生长抑素水平增加，导致垂体对下丘脑释放的TRH反应迟钝，TSH的分泌受到抑制3外源性GH治疗使得T4的利用和转换增加，TSH的储备功能不足，使T4合成下降，导致血清T4水平下降4处理：治疗前全面评价甲状腺功能，以发现甲状腺激素分泌降低现象补充甲状腺素(L-T4)GiavoliC,et

al.HormRes,2006,65(5):223-230SmyczynskaJ,etal.ThyroidRes,3:2AlcantaraMR,etal.JClinEndocrinolMetab,2006,91(3):860-864SeminaraS,

etal.HormMetabRes，2005，37（12）：751-756当前第84页\共有117页\编于星期五\17点水钠潴留表现形式：头痛特发性颅内压升高关节痛当前第85页\共有117页\编于星期五\17点GH导致水钠潴留的发病机理生长激素可增加肾血流量，肾小球滤过率(GFR)和全身含水量生长激素具有抗利尿效应：通过肾素-血管紧张素系统介导使醛固酮分泌增加所致1，使全身含水量增加血浆肾素活性和醛固酮增加引起轻度的短暂的水钠潴留，但其引起的血压的轻微改变通常在7天后消失2外周水肿和高血压在GH治疗的儿童中很少见

1ClaytonPE,CowellCT.GHandIGF1Res2000;10:3062BartonJSetal.ClinEndocrinol1993;38:245当前第86页\共有117页\编于星期五\17点特发性颅内压升高病因：在没有占位性病变的情况下，中枢神经系统的体液转移造成脑脊液压力增加，这种体液转移和脑脊液的生成增加或排出减少有关1GH通过肾素-血管紧张素系统导致细胞外液增加GH通过血脑屏障使脑脊液中IGF-I水平升高，通过作用于鼠脉络膜上丰富的IGF-I受体介导脑脊液的产生21ClaytonPE,CowellCT.GHandIGF1.Res2000;10:3062

FeyzaDarendeliler,etal.

HormRes2007;68(suppl5):41-47当前第87页\共有117页\编于星期五\17点特发性颅内压升高发生时间1：约60%在6个月之内，22%在用药2年后发生率：在慢性肾功能不全，Turner综合征，器质性GHD患者发生率较高，在ISS患者发生率最低处理2：停药数周或数月后缓解，再次使用GH，特发性颅内压升高一般不会再次发生症状重者可采取使脑脊液压力降低的措施，包括：给予地塞米松、小剂量的脱水剂、利尿剂等1BellJ,et

al.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010,

95:167-1772

FeyzaDarendeliler,etal.

HormRes2007;68(suppl5):41-47当前第88页\共有117页\编于星期五\17点糖尿病或糖调节受损短期效应在GHD、TS和ISS患者短期3-6个月的治疗过程中，未发现空腹血糖和糖负荷后血糖浓度发生变化长期效应可能主要降低肝脏胰岛素敏感性，产生高胰岛素血症在对GHD、Turner综合征、ISS和Prader-Willi综合征长期治疗3-5年后，发现血胰岛素水平升高，但糖代谢处于正常稳态——最终是否导致糖调节受损，甚至糖尿病的产生，目前尚无定论ClaytonPE,CowellCT.GrowthHormIGFRes2000,10:306-317当前第89页\共有117页\编于星期五\17点注意事项：GH治疗前应做血糖检查，排除糖尿病GH治疗期间定期复查血糖，通常每3月1次；用药1年后如无异常，可每年复查1次有SGA患儿、Turner综合征、Prader-Willi综合征、有糖尿病家族史和肥胖患者，需谨慎用药及密切随访！Turner综合征、PWS、宫内发育迟缓这些疾病本身就是发生2型糖尿病的高危人群，因此这些患儿接受GH治疗后发生2型糖尿病的风险远高于正常人群Turner综合征患儿使用氧雄龙治疗也会增加胰岛素抵抗，是干扰糖代谢的一个因素糖尿病或糖调节受损当前第90页\共有117页\编于星期五\17点处理原则：轻度血糖或胰岛素升高，在严密监测的同时，可暂不予特殊处理发生空腹血糖受损、糖耐量减退或糖尿病者，GH应减量或停用若糖尿病患者需进行GH治疗，应签署知情同意，治疗过程中需及时调整降血糖药物剂量糖尿病或糖调节受损当前第91页\共有117页\编于星期五\17点源于1：

1988年日本学者首次报道了5例接受GH治疗后发生白血病的患者，和同年龄的正常儿童相比，白血病的发病率增加了9倍

2例治疗前就具有高危因素：1例曾经接受过放疗，1例具有染色体异常NCGS数据库2对肿瘤的长期监测说明GH长期治疗不会增加无肿瘤发生风险患者的白血病、中枢神经系统肿瘤或颅外恶性肿瘤（新发或复发）的发病率恶性肿瘤WatanabeS,etal.

Lancet1988May21;1(8595):1159-60Bell

J,etal.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010,95:167-177当前第92页\共有117页\编于星期五\17点NCGS最新长期安全性分析报告中指出，无肿瘤发生风险的患者中，GH治疗后，新发恶性肿瘤标准发生率为1.12(95%CI:0.75–1.61)，与正常人群无显著差异在有恶性肿瘤发生风险的患者中恶性肿瘤既往史者第二肿瘤的发生风险性更高，尤其是对原发肿瘤进行放射治疗的患者；双侧视网膜神经胶质瘤的儿童患者风险性更高GH不会升高恶性肿瘤发生风险Bell

J,etal.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010,95:167-177当前第93页\共有117页\编于星期五\17点如何排除肿瘤的风险在无肿瘤既往史患者中，治疗前排除肿瘤发生风险在治疗前排除肿瘤高风险因素：家族史(消化道肿瘤，如结肠癌)；有家族史者，实验室检查肿瘤相关指标(如CEA，CA242等)；常规头颅部MRI治疗过程中，严密监测血清IGF-I和IGFBP-3水平，使其维持在-2SD~+2SDIGF-I水平升高高于+2SD，

GH需要减量若IGF-I水平异常升高，而IGFBP3水平未见显著升高，应高度警惕肿瘤的发生当前第94页\共有117页\编于星期五\17点高IGF-1

+低IGFBP3水平会增加结直肠癌的发生风险CohenP,et

al.GrowthHormIGFRes2000,10:297-305单纯IGF-1升高不会增加肿瘤发生风险但高IGF-1

+低IGFBP3水平可导致结直肠癌风险增高当前第95页\共有117页\编于星期五\17点生长过快引起的不良事件↑股骨头骺滑脱←脊柱侧弯当前第96页\共有117页\编于星期五\17点股骨头骺滑脱

机制：目前具体原因不清，股骨头骺是骨质薄弱环节营养供给不能满足骨骼生长需要软骨发育不良：骺板软骨不能正常化骨而转化为纤维组织导致内分泌学说：青春发育期的激素分泌紊乱可时股骨头骨骺端变薄外伤学说：骺板本身软弱，外伤是产生滑脱的诱因危险因素：生长速度过快、肥胖、外伤、放射治疗、甲低等处理：长期的预后在于早期诊断和及时的治疗骨外科治疗：股骨头内固定发生股骨头骺滑脱后给予GH治疗还是被推荐的，但是实际患者的依从性会很差当前第97页\共有117页\编于星期五\17点脊柱侧凸发病机理通常情况下，GH促进骨骼的生长，并成比例地改善身高和坐高没有数据表明，GH治疗会增加发生脊柱侧突的危险，但是会加快脊柱侧突进展处理：骨外科常规治疗轻症：占73%，非手术治疗——支具治疗，定期随访重症：手术治疗停用GH治疗当前第98页\共有117页\编于星期五\17点GH治疗与癫痫癫痫是GH治疗中发生率第7的不良事件GH治疗者中癫痫的发病率与正常人群之间无显著差异，甚至低于正常人群癫痫发作考虑与GH治疗无关在颅咽管瘤、颅部肿瘤、器质性GHD患者中，发生率较高事件类型观察例数预计例数SMR或SIR(95%CI)单次癫痫63.11.9(0.71-4.20)癫痫样发作118.40.1(0.00-0.30)KempSF,etal.J.Clin.Endocrinol.Metab.2005,90:5247-5253当前第99页\共有117页\编于星期五\17点NCGS最新安全性数据报告GH的总体使用还是安全的器质性GHD各项不良事件发生率均较高，尤其是颅内肿瘤复发和第二肿瘤的发生不良事件发生率在Turner综合征和慢性肾功能不全患者较高，ISS患者中发生率最低Bell

J,etal.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010,95:167-177当前第100页\共有117页\编于星期五\17点小结GH治疗前和随访监测期间的主要实验室项目：甲状腺功能、血糖和血胰岛素水平、肝肾功能、血常规GH治疗期间主要不良事件为注射局部反应，亚临床型甲减或低T4综合征，头痛、关节痛、特发性颅内高压等糖尿病或糖调节受损高发人群SGATurner综合征Prader-Willi综合征有糖尿病家族史同时肥胖的患者无肿瘤发生风险的患者，GH不会增加恶性肿瘤发生率治疗前和治疗期间排除GH治疗恶性肿瘤发生风险当前第101页\共有117页\编于星期五\17点临床常见问题讨论当前第102页\共有117页\编于星期五\17点1.甲低患者使用生长激素增高是否有效？目前新生儿筛查普遍，先天性甲状腺功能减低症在幼儿时期即可获得诊断，这种情况下，如明确生长激素不缺乏时，只需给予左旋甲状腺素钠(L-T4)替代治疗即可甲状腺功能低下同时伴有GHD，或ISS等，可在进行L-T4补充治疗的同时，进行GH治疗注意：需纠正甲减之后再进行生长激素治疗；当甲状腺功能稳定3个月以上，开始给予生长激素治疗。在生长激素治疗开始后，需严密监测甲状腺功能，并及时调整L-T4剂量当前第103页\共有117页\编于星期五\17点2.

GH治疗会导致手足变大吗？ 生长激素可能造成患儿手掌增长：手掌变大需区分是手掌骨骼变长或手掌外形增大手足骨骼变大，是生长激素的正常作用。研究显示，在线性生长加速中，各部分骨骼生长是不同步的，如下肢，先是足长生长的加速，继之为小腿、大腿，最后才是脊柱手足外形变大，还应考虑是否由于皮下水肿导致，有无伴随其他水钠潴留症状。若是水钠潴留导致，GH需减量当前第104页\共有117页\编于星期五\17点3.

GH治疗是否会导致肢端肥大症？在矮身材儿童进行GH治疗不会导致肢端肥大症发生肢端肥大症是由于骨骺闭合后，垂体过度分泌生长激素导致的一种内分泌疾病；而矮身材儿童是在骨骺闭合前进行rhGH促进其线性生长在临床进行GH治疗时，临床需监测血清IGF-I和IGFBP3的水平。使IGF-I的水平维持在正常水平(在+2SD之内)，不会导致患儿的过度生长当前第105页\共有117页\编于星期五\17点4.

GH治疗是否会导致皮下脂肪萎缩？极少见在同一部位多次注射后可能发生，且多见于女性在胰岛素，干扰素beta，抗生素，GH和GH受体拮抗剂皮下或皮内注射后偶尔会发生脂肪萎缩机制未完全阐明。目前认为GH对脂肪组织有直接的降解，由于GH在该部位有足够长时间的停留，从而使其脂解作用得以充分发挥预防方法：常变动注射部位解决办法：停用GH，待恢复后再次使用GH采用不断变换注射部位的方法当前第106页\共有117页\编于星期五\17点5.

GH治疗会加快骨龄吗？(1)1.一种观点认为GH治疗不会加速骨龄进展在Omnitrope

7年的临床试验中，ΔBA/ΔCA的变化与1之间没有显著差异12.另一个观点认为GH治疗会加快骨龄进展，但与身高年龄增长一致瑞金医院江静等2对平均年龄14.8岁的青春期前的男性GHD进行第一年单独GH治疗，第二年GH联用性激素治疗的研究提示治疗后无论是第1年还是第2年，患儿的△HA和△BA均大于△CA，但HA与BA呈1：1的平衡增长。合用性激素后，BA增加仍和HA增加同步，未见BA有进一步加速成熟RomerT,et

al.HormRes2009,72:359-369江静，王伟，王德芬，等.上海第二医科大学学报,。2002，22(1):47-9当前第107页\共有117页\编于星期五\17点5.

GH治疗会加快骨龄吗？(2)3.

GH治疗过程中骨龄的变化反映身高增长所消耗的生长潜力GHD患者骨的生长和成熟减缓，甚至停滞，远落后于实际年龄rhGH替代治疗使GHD患者身高呈追赶性生长，其速度超过正常的年生长速率。在身高快速增长的同时，也伴随着生长潜力的消耗，骨龄相应快速增长，使生长与成熟的平衡恢复正常状况的生长模式，这对GHD患者终身高的改善是有利的在江静等的研究中，骨龄增长明显快于实际年龄增长，但和身高年