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第页腹膜透析患者病历首页1.问卷编号：2.3.您的性别：4.您的身份证号：（如未填写身份证号可根据出生年月补充0录入，举例如000000196601020000）()5.民族○汉族○其他6.婚姻状况：○未婚○已婚○离异○丧偶○其他_________________7.身高（CM)：()8.体重（KG）：()9.受教育程度：()10.职业：()11.工作单位：()12.费别：○医保○农合○商保○自费○公费○其他_________________13.记录日期：()14.腹膜透析ID号：()15.首次治疗日期：日期格式，如20191101()16.退出日期：日期格式，如20200517()17.诊断：○终末期肾病○急性肾损伤18.病因诊断：[多选题]□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□狼疮性肾炎□紫癜性肾炎□血管炎肾损害□高血压性肾损害□间质性肾炎□梗阻性肾病□遗传性肾病□多囊肾□多脏器功能不全□其他_________________19.病理诊断：()20.合并症：[多选题]□心血管高血压、低血压、心律失常、心力衰竭、心肌病变等□神经系统脑梗塞、脑出血、代谢性脑病、其他神经病变等□肾性贫血□骨矿物质代谢异常继发性甲亢、身形骨病等□营养不良□其他_________________传染病筛查21.心血管合并症类型：[多选题]□高血压□低血压□心率失常□心力衰竭□心肌病变依赖于第20题第1个选项22.神经系统合并症类型：[多选题]□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变_________________依赖于第20题第2个选项23.骨矿物质代谢异常类合并症[多选题]□继发性甲旁亢□肾性骨病依赖于第20题第4个选项24.传染病筛查：[矩阵多选题]无既往感染活动期恢复期携带者乙肝□□□□□丙肝□□□□□梅毒□□□□□HIV□□□□□依赖于第20题第6个选项25.既往肾脏替代治疗史：○无○有26.HD___年，肾移植___年依赖于第25题第2个选项27.腹膜透析导管类型：[多选题]□Tenckhoff管□鹅颈管□双cuff□单cuff□卷曲管□直管□其他_________________28.腹膜透析方式：[多选题]□CAPD□IPD□APD□其他_________________29.腹膜透析操作者：[多选题]□患者□家庭成员□保姆/护工□其他_________________30.腹膜炎史：○无○有31.发生___次依赖于第30题第2个选项32.退出腹膜透析的原因[多选题]□腹膜炎□超滤衰竭□导管失功□其他_________________33.转归[

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