复旦内科新理论新技术高血压治疗

（优选）复旦内科新理论新技术高血压治疗当前第1页\共有83页\编于星期五\7点Thetrendofprevalenceofhypertensionfrom1959and2002inChina当前第2页\共有83页\编于星期五\7点当前第3页\共有83页\编于星期五\7点当前第4页\共有83页\编于星期五\7点当前第5页\共有83页\编于星期五\7点当前第6页\共有83页\编于星期五\7点当前第7页\共有83页\编于星期五\7点Approximately70%ofPatients*DoNotReachBloodPressureGoalWolf-Maieretal.Hypertension2004;43:10–17*TreatedforhypertensionBPgoalis<140/90mmHgPatients(%)EnglandSwedenGermanySpainItalyChina中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局,2004年10月12日USA当前第8页\共有83页\编于星期五\7点中国高血压患者

知晓率仅30%、治疗率仅25%020406080100知晓率治疗率知晓患者未知晓患者患者比例%30.2%24.7%治疗患者未治疗患者中国心血管病报告2007年2002年调查数据高血压知曉者的治疗率81.8%当前第9页\共有83页\编于星期五\7点大部分中国高血压患者仍未降压达标2002年：总体达标率仅6%

，已接受治疗患者的达标率仅25%020406080100全部高血压患者接受治疗的高血压患者达标患者未达标患者患者比例%6%25%中国心血管病报告2007年当前第10页\共有83页\编于星期五\7点达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*单因素Logistic回归分析结果，P<0.05与1级高血压患者相比我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为31.1%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%总达标率1级高血压2级高血压3级高血压31.1%37.3%32.6%26.5%当前第11页\共有83页\编于星期五\7点27.3%的服药者血压控制达标当前第12页\共有83页\编于星期五\7点TheChangingBurdenofHypertensionforHealthCareServices19912002Change(%)Pop.Aged15-84y815million954million17.1PrevalenceofHPT14%18%28.6HPTpatients114million171million50.5AwareofHPT30million52million73.6TreatedHPT14million42million207.2BPcontrolled3.5million10.5million227.8Registereddoctorsandnurses2.3million2.7million16.7当前第13页\共有83页\编于星期五\7点单纯收缩期高血压(%)0−10−20−30−40−500−10−20−30−40−50(%)脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率收缩压和舒张压均升高的高血压脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率降压治疗的临床获益ESH-ESCHypertensionGuidelines.JHypertens.2003.<0.01<0.01<0.001NS<0.001<0.0010.020.01NS<0.001SBP降低10-12mmHg当前第14页\共有83页\编于星期五\7点CV=cardiovascular.NealBetal.Lancet.2000;356:1955–1964.CurrentAntihypertensiveTherapyReducesCVEventsAverageReductioninEvents,%MajorCVEvents20%–30%

Stroke30%–40%

CVDeath30%–40%–60–40–200–100–80Canwedobetter?当前第15页\共有83页\编于星期五\7点降压速度当前第16页\共有83页\编于星期五\7点TargetBP(mmHg)Numberofantihypertensiveagents1Trial234AASK MAP<92UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80IDNT SBP<135/DBP<85ALLHAT SBP<140/DBP<90MultipleAntihypertensiveAgents

AreNeededtoAchieveTargetBPDBP,diastolicbloodpressure;MAP,meanarterialpressure;SBP,systolicbloodpressure.

BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.CushmanWCetal.JClinHypertens.2002;4:393-405.药物联合当前第17页\共有83页\编于星期五\7点ASCOT研究药物种类当前第18页\共有83页\编于星期五\7点ASCOT研究：CVdeath+MI+Stroke0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=796)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents=937)HR=0.840(0.76­0.92)p<0.0003Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9415 9228 9007 8778 7655

阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9400 9152 8891 8629 7500

%危险降低16%当前第19页\共有83页\编于星期五\7点ACCOMPLISH研究-降压疗效当前第20页\共有83页\编于星期五\7点ACCOMPLISH研究：主要终点累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一个CV事件/死亡出现的时间(天)p=0.0002ACEI/HCTZACEI/CCB6505262008年3月初步结果当前第21页\共有83页\编于星期五\7点LIFEStudy：PrimaryOutcomes0612182430364248546066Losartan(n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)45884494441443494289420541354066399238211854876StudyMonthProportionofpatientswithfirstevent(%)Intention-to-treatLosartanAtenolol246810121416Adjustedriskreduction13·0%,P=0·021Unadjustedriskreduction14·6%,P=0·009当前第22页\共有83页\编于星期五\7点事件发生率（%）ARB冠心病一级和二级预防的作用月二级预防非ARB二级预防+ARB一级预防+ARB二级预防非ARB18.1%二级预防ARB11.5%一级预防非ARB6.7%一级预防ARB3.0%一级预防非ARB当前第23页\共有83页\编于星期五\7点事件发生率（%）高血压患者无论是否已经接受CCB治疗，均能从ARB治疗中获益其他CCB+其他缬沙坦+其他缬沙坦+CCB非ARB-CCB非ARB+CCBARB-CCBARB+CCB月当前第24页\共有83页\编于星期五\7点积极控制血压≠血压越低越好当前第25页\共有83页\编于星期五\7点StaessenJA,etal.Lancet.2001;358:1305-15.DifferenceinSBP(mmHg)OddsRatioP=0.0030510152025-5HOPEMIDAS/NICS/VHASUKPDSCvsANORDILINSIGHTHOTLvsHHOTMvsHSTOPACEIsSTOPCCBsCAPPPUKPDSLvsHSyst-ChinaSTONESyst-EurMRC1MRC2SHEPHEPEWPHERCT70-80STOP-1PART2/SCATATMH1.501.251.000.750.500.25SBPReductionandCVMortality当前第26页\共有83页\编于星期五\7点<90Events/1000Pt-YearsHOTTrial:

CVEventsinDiabeticsandNondiabetics

—EffectofDiastolicTargetat4YearsHanssonLetal.Lancet1998;351:1755-1762.DiabeticPatients

n=1,501;p=0.016<85<80<90<85<80NondiabeticPatients

n=18,790;p=NS24.418.611.99.910.09.3RRR=51%当前第27页\共有83页\编于星期五\7点降压治疗—血压水平越低越好？UKPDS、ADVANCE和ACCORD的启示BMJ.2000;321UKPDSstandardintensiveSBPADVANCEstandardintensiveACCORD？standardintensive当前第28页\共有83页\编于星期五\7点BP:133.5Standardvs.119.3Intensive,Delta=14.2Mean#MedsIntensive:3.23.43.53.4Standard:1.92.12.22.3ACCORDtrial：SBPreductions当前第29页\共有83页\编于星期五\7点PrimaryOutcomeNonfatalMI,NonfatalStrokeorCVDDeathTotalMortalityHR=0.8895%CI(0.73-1.06)HR=1.0795%CI(0.85-1.35)ACCORDtrial：Outcomes当前第30页\共有83页\编于星期五\7点降压治疗—血压水平越低越好？UKPDS、ADVANCE和ACCORD的启示BMJ.2000;321UKPDSstandardintensiveSBPADVANCEstandardintensiveACCORDnostandardintensiveX当前第31页\共有83页\编于星期五\7点降压治疗–我们可以做得更好积极达标:

BP140/90mmHg

稳妥降压：1~3月内达标优质降压：降低血压变异，长期平稳控制血压联合降压:

基本降压治疗策略

靶器官保护：RAS抑制剂不可或缺当前第32页\共有83页\编于星期五\7点多重危险因素控制：降压+降脂当前第33页\共有83页\编于星期五\7点当前第34页\共有83页\编于星期五\7点门诊高血压患者合并其他心血管病危险因素概况%中国高血压合并多重危险因素的现状当前第35页\共有83页\编于星期五\7点高血压合并血脂异常的知晓和血脂控制情况已知血脂异常病史的患者本次门诊新检出的血脂异常患者血脂水平异常血脂水平控制正常当前第36页\共有83页\编于星期五\7点阿替洛尔±

苄氟噻嗪氨氯地平±

培哚普利19,257高血压病人PROBEdesignASCOT-BPLAASCOT-LLA2×2Studydesign安慰剂阿托伐他汀安慰剂ASCOT-LLA10305病人阿托伐他汀ASCOT-LLA2×2研究ASCOT-LLA2×2研究当前第37页\共有83页\编于星期五\7点ASCOT血压控制一致收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)基线 164/95治疗后 138/80降低26/15LLA结束LLA结束结果SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58当前第38页\共有83页\编于星期五\7点ASCOT:心血管死亡+心肌梗死+脑卒中0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=796)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents=937)HR=0.840(0.76­0.92)p<0.0003Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9415 9228 9007 8778 7655 阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9400 9152 8891 8629 7500 %16%当前第39页\共有83页\编于星期五\7点ASCOT:总胆固醇和LDL-C的降低20015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)总胆固醇

(mmol/L)LDL-C(mmol/L)年1.3mmol/L1.1mmol/L1.2mmol/L1.0mmol/LLLA结束2460123他汀安慰剂12340123结果SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58当前第40页\共有83页\编于星期五\7点ASCOT-LLA:

他汀治疗降低高血压患者的主要转归终点

SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-58.MeanbaselineLDL-C133mg/dLNonfatalMIandfatalCHDPatients(%)Placebo001234Statin

1.01.53.03.52.02.50.5Follow-up(years)36%RRR

HR0.64(0.50–0.83)P=0.0005n=10,305当前第41页\共有83页\编于星期五\7点ASCOT:在降压治疗的基础上调脂治疗进一步显著降低总的冠心病事件达29%当前第42页\共有83页\编于星期五\7点降低27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236他汀治疗 事件数89安慰剂 事件数121SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT:在降压治疗的基础上，

调脂治疗进一步显著降低脑卒中27%当前第43页\共有83页\编于星期五\7点*Per1000patient-years CensoringtimeHazardratioRRR(%)Eventrate*StatinPlacebo30days90days180days1year2yearsEndofstudy

83 2.4 14.2 67 5.5 16.6 48 7.5 14.3 45 6.6 12.0 38 5.9 9.5 36 6.0 9.400.51.01.52.0Statin

betterPlacebo

betterSeverPSetal.AmJCardiol.2005;96(suppl):39F-44F.ASCOT-LLA：事后分析提示

他汀治疗高血压患者３个月即可显著获益n=10,305当前第44页\共有83页\编于星期五\7点MEGA:

ProvastatinonCVDendpointsinHTNHypertension2009;53;135-141;-16.4%当前第45页\共有83页\编于星期五\7点MEGA:

ProvastatinonCVDendpointsinHTNCHDCVDeventsCHD+CICIHypertension2009;53;135-141;当前第46页\共有83页\编于星期五\7点降压+调脂可预防的心血管事件比例****p<0.05,**p<0.01comparedtomen(Wongetal.,AmJCardiol,June15,2003)当前第47页\共有83页\编于星期五\7点中华高血压杂志、中华心血管病杂志

2011年08月同时刊发个体化降压治疗——当前高血压治疗的主流ACC2011最新研究进展为个体化降压治疗再添新证适合中国高血压患者的“个体化降压治疗方案”当前第48页\共有83页\编于星期五\7点2013年：欧美最新高血压指南相继发布EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Dec17.doi:10.1111/jch.12237.2013年6月14日ESH/ESC高血压指南2013年12月18日JNC8指南2013年12月17日ASH/ISH高血压指南**ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofHypertensionintheCommunity-AStatementbytheAmericanSocietyofHypertensionandtheInternationalSocietyofHypertension

当前第49页\共有83页\编于星期五\7点指南内容中国：BP≥140/90mmHg；65岁以上：≥150/90mmHgESH/ESC：BP≥140/90mmHg；80岁以上：≥160/90mmHgASH/ISH：

BP≥140/90mmHg；80岁以上：≥150/90mmHgJNC-8：

<60岁：BP

≥140/90mmHg；>60岁：BP

≥150/90mmHgJSH：BP≥140/90mmHg

高血压处理：降压药物治疗的启动当前第50页\共有83页\编于星期五\7点指南内容中国：BP<140/90mmHg；65岁以上：<150/90mmHg

糖尿病、慢性肾病、冠心病、心力衰竭：<130/80mmHgESH/ESC：

BP<140/90mmHg

糖尿病：<140/85mmHgASH/ISH：

BP<140/90mmHg；80岁以上：<150/90mmHgJNC-8：<60岁：BP<140/90mmHg；≥60岁：BP<150/90mmHg；JSH：BP<140/90mmHg；75岁以上：<150/90mmHg

糖尿病、慢性肾病合并蛋白尿：<130/80mmHg高血压处理：降压治疗的血压目标当前第51页\共有83页\编于星期五\7点指南内容中国：利尿剂，β-阻滞剂，CCB，ACEI，ARBESH/ESC：利尿剂，β-阻滞剂，CCB，ACEI，ARBASH/ISH：黑人：利尿剂或CCB，

非黑人：<60岁：ACEI或ARB，>60岁：利尿剂或CCBJNC-8：利尿剂，CCB，ACEI，ARBJSH：利尿剂，CCB，ACEI，ARB高血压处理：药物选择当前第52页\共有83页\编于星期五\7点指南内容中国：小剂量，长效，联合，个体化。数周至数月达标ESH/ESC：单药足量或起始联合ASH/ISH：足量（起始使用最大剂量的一半），尽快达标JNC-8：A、单药递增至最大剂量，后联合B、单药起始剂量，联合，递增至最大剂量C、起始联合（包括SPC），递增剂量JSH：小剂量起始，长效，联合，数周内达标高血压处理：剂量与联合当前第53页\共有83页\编于星期五\7点中国高血压指南2010当前第54页\共有83页\编于星期五\7点Possiblecombinationsofclassesofantihypertensivedrugs当前第55页\共有83页\编于星期五\7点ASH/ISH2013当前第56页\共有83页\编于星期五\7点JNC-8RAS抑制剂ACE

inhibitorsorARBs利尿剂钙拮抗剂当前第57页\共有83页\编于星期五\7点JSHGuidelinesforHypertension2014HypertensRes2014;37:253–392当前第58页\共有83页\编于星期五\7点指南内容中国：强调长期管理ESH/ESC：强调治疗依从性ASH/ISH：强调降压疗效JNC-8：强调达标及维持达标JSH：强调长期治疗及依从性高血压处理：达标当前第59页\共有83页\编于星期五\7点2013AHA/ACC/CDC

高血压控制有效途径科学建议发布Hypertension2013年11月15日在线版当前第60页\共有83页\编于星期五\7点ACC/AHA/CDC科学建议的目的：

高血压控制达标《2013AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径科学建议》指出尽管有证据和共识强调高血压的治疗和达标的重要性，而且治疗的手段也多种多样，但是就全国而言，不仅在个体病人，尤其在更为重要的群体层面，成功获得血压达标仍是重大挑战。当前第61页\共有83页\编于星期五\7点高血压患者血压控制目标

＜140/90mmHg对于大多数人，血压控制目标是<140/90mmHg;然而，更低的血压控制目标可能更适合以下几种人群，如黑人、老年人、左室肥厚、收缩期或舒张期左室功能不全、糖尿病或慢性肾病患者生活方式干预应作为所有高血压患者的起始治疗高血压患者应对靶器官损伤及合并的心血管疾病进行评估推荐自我监测血压降压药物的选择应考虑强适应证当前第62页\共有83页\编于星期五\7点科学建议：

ACEI是适宜人群最广的降压药物收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭糖尿病肾脏疾病卒中或TIA冠状动脉疾病/MI后《高血压达标的有效途径:AHA/ACC/CDC科学建议2013》对有合并症的高血压患者降压用药推荐：β受体阻滞剂ACEIARB噻嗪类利尿剂CCB当前第63页\共有83页\编于星期五\7点AHA/ACC/CDC《科学建议》

推荐的降压达标路径SBP=140-159mmHg或舒张压90-99mmHg（1级高血压）尝试改善生活方式考虑应用噻嗪类利尿剂SBP>160mmHg或DBP>100mmHg(2级)推荐联合应用两种降压药物·改善生活方式且·噻嗪类利尿剂+ACEI/ARB或CCB·或考虑联合应用ACEI与CCB3个月后复查并评估血压控制情况2-4周后复查并评估血压控制情况血压是否达标？·噻嗪类利尿剂（适合于多数患者）或ACEI、ARB、CCB、或联合治疗·若目前已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用不同种类降压药2-4周后复查并评估血压控制情况·优化剂量或增加其他药物·强调治疗依从性，鼓励自我监测血压，并

要求其提供家中或其他场所的血压测量值·查找继发性高血压原因

考虑转高血压专科诊治·鼓励自我监测血压并坚持药物治疗·若发现血压升高或出现不良反应应及时就诊·坚持定期复诊血压是否达标？否是是否当前第64页\共有83页\编于星期五\7点血压水平与心血管死亡的绝对危险Age-adjustedannual

incidenceofCVdeathper10001642-50%-75%当前第65页\共有83页\编于星期五\7点AHA《心脏疾病和卒中年统计数据》2013版报告：

美国心血管死亡近10年下降32.7%Circulation.2013;

127:

e6-e245心血管死亡脑卒中死亡在1999-2009年间，美国心血管死亡卒中导致的死亡大幅降低当前第66页\共有83页\编于星期五\7点美国血压控制率的最新数据——

NHANES2001-2010调查结果公布Circulation.2012;126:2105-2114.美国国家健康与营养调查NHANES2001-2010调查研究9320例年龄大于18岁的高血压患者高血压患者的血压控制率从研究初始（2001-2002年）的28.7%大幅上升至结束时（2009-2010年）的47.2%！当前第67页\共有83页\编于星期五\7点NHANESstudypopulation:9,320hypertensiveadults(≥18yrs)randomlyselectedfromU.S.populationSurveyedannually,reportedevery2yearsInterviews,physicalexaminationsandprescriptiondruguserecorded当前第68页\共有83页\编于星期五\7点TrendsinAnti-HTNMedicationuseandBPControlamongU.S.AdultswithHTNGuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.DrugClassesandTherapy2001–2002%2009–2010%PtrendDiuretics30.035.80.01    Monotherapy2.73.30.46    Polytherapy27.332.50.02

Thiazidediuretics22.427.60.02    Monotherapy1.6*2.50.09    Polytherapy20.825.10.04β-blockers20.331.9<0.01    Monotherapy4.65.90.28    Polytherapy15.725.9<0.01

CCBs19.220.90.65    Monotherapy5.53.70.05    Polytherapy13.717.20.14

ACEIs25.533.3<0.01    Monotherapy9.711.20.33    Polytherapy15.822.2<0.01

ARBs10.522.2<0.01    Monotherapy3.04.9<0.01    Polytherapy7.616.1<0.01*Estimateisunstable:therelativestandarderroris>30%.当前第69页\共有83页\编于星期五\7点Antihypertensivemedicationuseincreased63.5%→77.3%(Ptrend<0.01)Useofmultipleagentsincreased36.8%→47.7%(Ptrend<0.01)Hypertensioncontrolratesincreased

Overall28.7%→47.2%(Ptrend<0.01)

Ontreatment44.6%→60.3%(Ptrend<0.01)

Single-pillcombination44.2%→68.8%(Ptrend<0.001)

Multiple-pillcombination44.9%→59.3%(Ptrend<0.001)BPgoalachievement <130/80 <140/90

Nocomorbidities --- 69.5% WithCKD 43.7% 61.7% WithDiabetes 44.6% 67.0%TRENDSINANTI-HTNMEDICATIONUSEANDBPCONTROL2001-2010GuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.当前第70页\共有83页\编于星期五\7点Diuretics(particularlythiazides)arethemostcommonlyuseddrugclass,primarilyincombinations.ACEIsarethesecondmostcommonlyuseddrugclass.ACEIandARBusehasincreasedsignificantlyoverthelastdecade,bothoverallandincombinations.β-blockerusehasincreasedby65%overthelastdecade,primarilyincombinations.CCBusehasremainedconstantoverthelastdecade.SUMMARYGuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.当前第71页\共有83页\编于星期五\7点ToachieveBPgoals，Patientsoncombinationtherapyweremorelikelythanthoseonmonotherapy.+55%forsingle-pillcombinations;+26%formultiple-pillcombinations)SUMMARY(Continued)GuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.当前第72页\共有83页\编于星期五\7点TheclinicalepidemiologyofhypertensioninUA1988-2010prevalenceawaretreatedcontrolled/treatedcontrolledCirculation.2014;129:2052-2061当前第73页\共有83页\编于星期五\7点NumberandClassofBPMedicationsReportedByHypertensivePatientsThelargechangesinantihypertensivepharmacotherapy,especiallyinolderadults,implysignificantchangesovertimeinpatients’andtheirclinicians’perceptionsoftheimportanceofcontrollingsystolichypertension.Circulation.2014;129:2052-2061当前第74页\共有83页\编于星期五\7点优先推荐的可以接受的效果较差的ACE抑制剂+DB+DACE抑制剂+ARBACE抑制剂+CC

+DACE抑制剂+BARB

+D肾素抑制剂+DARB+BARB

+C肾素抑制剂+ARBnonDHPC+B利尿剂+保钾利尿剂中枢降压药+BASHPositionArticle

CombinationTherapyinHypertensionJAmSocHypertens2010;

4(1):42–50Recommendations

B=β阻滞剂；C=二氢吡啶类钙拮抗剂；non-DHPC=非二氢吡啶钙拮抗剂；D=利尿剂；当前第75页\共有83页\编于星期五\7点降压治疗策略的变迁无需治疗序贯治疗阶梯治疗联合治疗认为高血压可能是一种重要的代偿机制，不应该干预优化联合治疗1960-1970年代1970-1990年代1990-2010年代序贯治疗方案是采用不同降压机制药物先后轮换治疗，试图依据升压机制找出一种药物对具体患者进行针对性治疗阶梯治疗方案以一种固定的模式进行治疗，例如从噻嗪类利尿剂开始，逐步递增剂量或联合第二阶梯的药物联合治疗方案则采用不同降压机制的药物2种或3种，以合适的剂量进行不同组合强调起始联合治疗，及早血压控制达标，更大靶器官保护，带来更多临床获益2010-现今当前第76页\共有83页\编于星期五\7点血压达标率(％)(＜140/90mmHg)起始联合治疗阶梯治疗单药序贯治疗MouradJJ,etal.JHypertens.2004;22(12):2379-86治疗9个月的血压达标率STRATHE研究：一项为期9个月的随机双盲研究，入组533例单纯原发性高血压患者与单药序贯治疗和阶梯治疗相比

起始联合治疗血压达标率更高当前第77页\共有83页\编于星期五\7点血压达标(＜140/90mmHg)且未发生药物相关不良反应的患者比例(％)起始联合治疗阶梯治疗单药序贯治疗STRATHE