关节痛的诊断与鉴别诊断

（优选）关节痛的诊断与鉴别诊断当前第1页\共有31页\编于星期五\2点关节炎症的依据：关节肿胀或积液关节活动受限关节活动时疼痛关节局部触痛关节局部发热当前第2页\共有31页\编于星期五\2点诊断(一)病史

1.现病史

•发病情况•关节疼痛部位

•疼痛的性质、范围和程度

•有无其他系统的症状2.过去史3.家族史当前第3页\共有31页\编于星期五\2点诊断(二)体格检查1.全身检查

2.局部检查

当前第4页\共有31页\编于星期五\2点诊断（三）实验室检查1.血常规2.血沉3.血清学检查ASO、类风湿因子、ANA、钙、磷、碱性磷酸酶、蛋白电泳及免疫球蛋白4.关节液检查常规、培养当前第5页\共有31页\编于星期五\2点诊断

5.影象学检查

关节正侧位照片、骨关节CT

6.其他检查

骨关节活体组织检查、同位素扫描、关节镜检查、骨髓穿刺血培养、嗜异凝集试验、冷凝集试验、EB病毒衣壳抗体、支原体抗体当前第6页\共有31页\编于星期五\2点

外观粘蛋白凝块白细胞(/L)中性粒细胞(%)糖(mg/L)蛋白(mg/L)其它

正常

草黄清亮坚实<0.2<2090017

创伤性血性坚实<1.0<2590040有皱缩

关节炎红细胞风湿热黄色稍混易碎10.05090037

系统性黄色稍混坚实3.010可查见红斑狼疮

LE细胞

类风湿柠檬色易碎5.0-25.050-700-88047关节炎

关节结核黄色混浊易碎25.0-100.06627040-60培养阳性

化脓性脓性易碎80.0-200.09020040-70培养阳性

关节炎革兰氏染色(+)

各种关节炎的关节液检验结果当前第7页\共有31页\编于星期五\2点鉴别诊断（一）小儿结缔组织病1.幼年类风湿关节炎诊断标准

•发病年龄在16岁以下

•一个或几个关节炎症•病程在6周以上•根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型多关节型受累关节≧5,RF阳性组、RF阴性组少关节型受累关节≦4全身型

弛张高热、随体温升降而时现时隐的皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大•除外其他原因引起的关节炎当前第8页\共有31页\编于星期五\2点鉴别诊断2.幼年强直性脊柱炎诊断依据为：由X线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分别附加下列条件中2~3项：•有腰背疼痛病史或既往史；•外周关节炎，尤其是下肢关节炎；•足跟疼痛或肌腱端炎症；•HLA-B27阳性；•脊柱关节病的家族史。当前第9页\共有31页\编于星期五\2点鉴别诊断3.风湿热

•多见于4岁以上小儿

•有链球菌感染的证据•关节损害常累及膝、肩、肘、腕等大关节

•游走性关节肿痛，无晨僵和肌肉萎缩•关节症状持续短，关节炎很少复发，治愈后不留关节后遗症

•活动期血沉、CRP、ASO增高当前第10页\共有31页\编于星期五\2点鉴别诊断4.瑞特氏综合征

•常发生于志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和衣原体感染后。

•多见于8岁以上男性患儿。•主要症状包括无菌性尿道炎、关节炎和结膜炎、此外还可有发热、皮疹和胃肠炎。

•关节炎多呈少关节型，以大关节受累为主，骶髂关节炎、跟腱炎和肌腱端炎症也很常见。

•HLA－B27多阳性。

•大部分患者预后良好，少数病例可发展为强直性脊柱炎。当前第11页\共有31页\编于星期五\2点鉴别诊断

5.系统性红斑狼疮

•多见于8岁以上女孩。

•全身多系统损害。•关节损害为多发性、对称性，表现为关节肿胀或仅有关节痛。

•ANA、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体阳性

当前第12页\共有31页\编于星期五\2点鉴别诊断6.混合性结缔组织病

•同时具有SLE、PSS、PM或DM相混合的临床表现。•可出现多发性浆膜炎、面部狼疮样皮疹、 四肢无力等。

•以雷诺氏现象、手肿胀、多发性关节痛三大症状多见，不遗留关节后遗症。•血清中高滴度ANA、抗ENA抗体和抗RNP抗体，而抗Sm抗体阴性。

当前第13页\共有31页\编于星期五\2点鉴别诊断

7.过敏性紫癜•临床表现为下肢和臀部出现紫癜样皮疹,还可出现腹痛、血便和肾炎的表现。•关节炎多见于踝，膝关节，也可有腕，指肘等多个关节受累，可同时伴有血管神经性水肿，反复发作，但不遗留关节畸形。

当前第14页\共有31页\编于星期五\2点鉴别诊断8.白塞氏病

•反复发作性口腔溃疡。•皮肤结节红斑样、毛囊炎样、痤疮样皮疹及针刺处红色丘疹或脓疮。

•生殖器部位溃疡。

•眼损害常见为疱疹性结膜炎、角膜炎及溃疡，还可出现巩膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎、视神经萎缩、继发性白内障。

•严重者可出现神经系统症状如多神经炎。

•关节炎是以膝关节等四肢大关节的关节肿或关节痛多见，亦可见强直性脊柱炎表现。

当前第15页\共有31页\编于星期五\2点（二）感染性骨关节炎

1.骨髓炎

•多数并发于败血症或软组织化脓感染，部分由开放性骨折或局部感染引起，病变好发于长骨。•急性骨髓炎表现为患肢剧痛、活动受限、周围软组织普遍肿胀而病损中心明显叩痛。血培养可阳性。在病程10天左右X片出现骨质破坏征象，以后逐渐出现新骨形成，骨膜反应等征象。•慢性骨髓炎于病变部位形成慢性窦道及残留死骨，死骨的刺激致窦道长期流出脓液，X片可见骨破坏与增生并存。当前第16页\共有31页\编于星期五\2点2.化脓性关节炎

•关节炎多为单关节损害，好发部位为髋、膝、肩、踝，但任何关节都可受累发病。关节红肿热痛明显，多伴有明显的肌肉痉挛与关节活动功能明显障碍。关节积液明显，膝关节肿大时可有波动感。•关节液外观混浊甚至形成脓液，白细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白量增加、糖减低，约50%病例关节滑液涂片查到细菌，约85%细菌培养阳性。•X线检查一周以内仅见关节周围软组织肿胀，以后可出现关节囊膨隆、关节间隙增宽，晚期出现关节骨质破坏、关节腔变窄，严重者干骺端有广泛骨髓炎改变及关节病理性脱位。当前第17页\共有31页\编于星期五\2点

3.感染后反应性关节炎

•微生物感染期间或感染后1~6周内发生的关节炎；或存在有原发病及其既往史。

•以呼吸道、肠道、泌尿系统、肝炎等感染引起本病者为多。•关节疼痛或/和肿胀的病程多在1~6周，通常≯3个月。任何关节都可受累，以膝、踝、髋关节发病者最多，

•多为非游走性关节疼痛，活动后疼痛加剧，休息后减轻。部分患者关节肿胀，活动受限。

•病人多数或全部病变关节的肿痛几乎同时减轻或消失，不遗留关节变形。X线检查可有关节及其周围软组织肿胀，无骨质破坏。

当前第18页\共有31页\编于星期五\2点

4.结核感染

(1）骨关节结核

•起病缓慢，患者有结核接触史和结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、心悸等）。•约50%患者并存有其它结核病灶，其中以肺结核多见。•约1.8%的儿童期结核患者发生骨关节结核，多属单关节型。好发于负重大，活动多的肢体骨及关节，如髋关节、膝关节、短骨及长骨干。•早期骨关节疼痛轻，无明显肿胀，活动受限，晚间因肌肉保护性痉挛消失，关节移动引起小儿突然痛醒哭叫，若髋关节、膝关节受累，出现跛行。当前第19页\共有31页\编于星期五\2点（1）骨关节结核

•晚期关节肿胀，关节积液、发热、触痛，受累关节周围肌肉萎缩，严重者可发生关节脱位及病理性骨折。•冷脓肿形成后可破溃形成窦道，脊柱结核有引起截瘫的危险。•患者结核菌素试验呈强阳性反应。•关节滑液中可找到或培养出抗酸杆菌。滑膜病理切片及细菌培养可帮助诊断。•X线照片多在病程3月-1年以后出现改变。初期为骨质疏松，关节影象模糊，关节腔狭窄。极期骨质破坏，有空洞及死骨形成，关节腔明显狭窄甚至消失。当前第20页\共有31页\编于星期五\2点（2）结核过敏性关节炎

•由结核杆菌毒素引起的机体过敏状态。•原发病灶以肺结核为主，其次见于淋巴结核、肠结核、肾结核等。•临床表现除结核中毒症状及原发结核病症状外，关节有轻微疼痛或反复出现关节肿胀、疼痛及局部发热。关节周围皮肤或双小腿皮肤可出现结节性红斑。

•结核菌素试验阳性，•关节X线检查正常，•抗痨治疗有效，无关节后遗症。当前第21页\共有31页\编于星期五\2点5.病毒性关节炎

•由病毒引起的关节炎病程短暂，预后良好。•较常见为风疹病毒引起的关节炎。

•临床表现为于出疹前或退疹后出现对称性，多发性关节炎，大小关节均可受累。•关节炎症状一般持续数日至1周，但关节疼痛可持续一年以上。•恢复期风疹病毒抗体滴度升高可助诊断当前第22页\共有31页\编于星期五\2点6.莱姆关节炎

•由蜱传播的一种全身性、炎症性螺旋体病。•疾病初期以慢性游走性红斑为特征。一般发生在蜱叮咬后3~32天，•初起为充血性红斑，渐扩大成环状，中央苍白，略有烧灼感。皮疹中心有时呈深色红斑、硬结、水疱或坏死。可发生在任何部位，躯体、大腿、腹股沟及腋窝为常见部位。•患者可有全身不适、疲乏寒战、发热和头痛，并可出现肌痛、背痛、颈强直、恶心呕吐及咽痛。当前第23页\共有31页\编于星期五\2点6.莱姆关节炎•皮疹持续数日至数周，平均约3周。然后发生关节炎，•典型表现为大关节，大多涉及膝关节，其他如肩、肘、腕、髋、踝及四肢小关节也可受累，但以膝部反复发作性单关节炎居多。•症状持续数周，数月，甚至数年。10%患者因关节炎反复发作而转为慢性关节炎，引起软骨和骨的糜烂。

•血清抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度升高对诊断有帮助。当前第24页\共有31页\编于星期五\2点（三）代谢性及遗传性骨关节病1.痛风

•

起病急，表现为足拇趾红肿、刀割样剧痛、发热，局部敏感、常于夜间和凌晨突然发作，持续3~7天至1~2个月左右自然缓解或消退，常伴有全身发热。

•关节发作间歇期关节正常。随着疾病进展，急性发作逐渐频繁，发作间期缩短，受累关节增多。常于耳轮、指及趾关节，膝，肘关节或关节附近的滑囊、腱鞘处形成痛风石。破溃后流出白色尿酸盐接结晶。

•受累关节持续疼痛和压痛，甚至糜烂，最终形成关节畸形而致活动受限。

•患者血尿酸增高，关节滑液及关节镜检查均可找到尿酸盐结晶而明确诊断。当前第25页\共有31页\编于星期五\2点2.维生素C缺乏症

•出生3个月后未添加含有维生素C的食物而致发病。•表现为精神不振、烦哭、食欲减退、常伴有发热。•全身任何部位可见不同程度出血。最常见为长骨骨膜下出血，尤其是股骨下端和胫骨近端。皮肤瘀斑和瘀点多发生在骨骼病变附近，如膝部和踝部。亦可出现全身粘膜出血，常见为牙龈出血。下肢疼痛最为常见，且有明显压痛。患儿双腿外展，下肢呈屈曲状如蛙状，不愿移动，呈假性瘫痪。

当前第26页\共有31页\编于星期五\2点2.维生素C缺乏症•体格检查可见尖锐凸起的肋串珠、胫前肿胀。•X线检查示骨质疏松、干骺端临时钙化带致密增厚，其下方干骺侧有一密度减低区，形成“坏血病线”，干骺端两侧线与临时钙化带相连处出现细小骨刺。骨膜下血肿可局限于骨的一端或整个骨干，后期出现钙化。严