化诊骨髓细胞学检查

概述骨髓为人体的主要造血器官。从胚胎第四个月起，骨髓开始具备造血功能并逐渐增多，出生后，血细胞几乎都是在骨髓内产生和发育成长的。骨髓内血细胞的质和量的变化常是造血系统疾病和某些其他疾病的重要表现，因此对骨髓细胞学进行检查分析，有着重要的实用价值。当前第1页\共有74页\编于星期五\4点当前第2页\共有74页\编于星期五\4点当前第3页\共有74页\编于星期五\4点骨髓细胞学检查的适应症(indication)(一）诊断造血系统疾病：1.各类贫血:再障,巨幼贫,缺铁性贫血

2.各类白血病的诊断和进一步分型3.有助于诊断血液系统其他恶性疾患:淋巴瘤,骨髓瘤,恶性组织细胞病等。4.血小板减少的鉴别。5.判断疗效,估计预后。

当前第4页\共有74页\编于星期五\4点骨髓细胞学检查的适应症(二)诊断非造血系统疾病:1.某些感染性疾病:疟疾(环状体、滋养体），黑热病（利杜氏小体）。2.某些代谢性疾病：Gaucher氏病、Niemenn-Pick氏病（特殊细胞）。3.转移癌。当前第5页\共有74页\编于星期五\4点骨髓细胞学检查的禁忌症血友病及其他严重的出血性疾病骨髓炎当前第6页\共有74页\编于星期五\4点标本采集

samplecollection取材部位成人髂后髂前上棘胸骨棘突2岁小孩胫骨标本采集数量0.2ml骨髓涂片3-5张头体尾分明染色瑞氏染色当前第7页\共有74页\编于星期五\4点骨髓涂片检查

1.外观：观察取材，推片情况。2.低倍镜检查：（1）观察取材，涂片，染色情况。（2）确定骨髓增生程度：选择细胞分布均匀的视野，根据有核细胞的多少，大致反应骨髓增生程度。（见下页）（3）估计巨核细胞的增生情况。（4）注意涂片的尾部、边缘，有无细胞及细胞团。当前第8页\共有74页\编于星期五\4点确定骨髓增生程度

根据成熟红细胞与有核细胞的比例粗略判断

红细胞：有核细胞常见原因极度活跃1：1（>50%）白血病明显活跃10：1（>10%）白血病，增生性贫增生活跃20：1（5%）正常，继发性贫血增生低下50：1（<1%）再障（慢性）、粒缺极度低下300：1（<0.5%）再障（急性）当前第9页\共有74页\编于星期五\4点骨髓涂片检查

3.油浸镜检查：（1）有核胞分类计数，观察细胞形态（2）计算粒红比例，正常2-4：1。1比例正常；见于正常骨髓片血小板减少性紫癜2,比例增高：见于白血病、纯红再障3比例降低：见于贫血、粒缺（3）观察巨核细胞形态及有无特殊细胞寄生虫。当前第10页\共有74页\编于星期五\4点骨髓象分析结合血象变化分析辅助诊断MDS鉴别诊断1某些疾病血象相似而骨髓变化显著不同如非白血病性白血病与再障2某些疾病骨髓象无明显变化而血象变化显著如传染性单核细胞增多症3某些疾病血象无明显变化而骨髓象变化显著如多发性骨髓瘤判断疗效

当前第11页\共有74页\编于星期五\4点

对疑难细胞或不典型标本的处理

计入分类不明细胞借助：细胞化学染色细胞免疫表型分析不典型标本建议重新取材或定期复查当前第12页\共有74页\编于星期五\4点骨髓象的检查报告

肯定性诊断急慢性白血病支持临床诊断排除性诊断描述形态学所见对布典型，不能提出诊断意见时

当前第13页\共有74页\编于星期五\4点骨髓细胞学检查的临床意义clinicalapplicationincytologicalexaminationofbonemarrow当前第14页\共有74页\编于星期五\4点正常骨髓象(normalbonemarrowgram

)

1.骨髓增生活跃,粒红比例2-4:1.2.粒系占40-60%,各阶段比例,形态正常.3.红系占20%左右,各阶段比例,形态正常.4.淋巴细胞占20%左右,单核细胞<4%,正常无原幼阶段的细胞.5.巨核细胞7-35个/片,多为产板巨核,血小板不少,成堆分布.6.有少量非造血细胞,如浆细胞,网状细胞等,无特殊细胞及寄生虫.当前第15页\共有74页\编于星期五\4点常见各系细胞变化的临床意义

粒系细胞异常红系细胞异常巨核细胞异常淋巴细胞异常单核细胞系异常浆细胞系异常当前第16页\共有74页\编于星期五\4点粒系细胞异常粒系增多急性髓系白血病（AML)慢性髓系白血病（CML)粒细胞型白血病反应粒系减少再生障碍性贫血粒细胞减少和粒细胞缺乏症当前第17页\共有74页\编于星期五\4点红系细胞异常幼红细胞增多急性红血病急性红白血病增生性贫血缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血溶血性贫血幼红细胞减少再生障碍性贫血

纯红细胞再生障碍性贫血当前第18页\共有74页\编于星期五\4点粒红比值（M:E）M:E正常正常骨髓象粒系及红系细胞平行下降如再障病变未累计到粒红两系时如ITP多发骨髓瘤

当前第19页\共有74页\编于星期五\4点M:E升高

粒系细胞增多引起1急性化脓性感染所导致的中性粒细胞类白血病反应2急性白血病3慢性白血病红系细胞明显降低如纯红再障当前第20页\共有74页\编于星期五\4点M:E降低幼红细胞增多引起缺铁性贫血巨幼细胞性贫血溶血性贫血真红粒系细胞明显减少粒细胞减少症粒细胞缺乏症当前第21页\共有74页\编于星期五\4点巨核细胞异常巨核细胞和血小板增多慢性特发性血小板减少性紫癜骨髓增殖性疾病慢粒真红原发血小板增多症白血病急性巨核细胞白血病巨核细胞减少某些血液病急性白血病再障骨髓纤维化某些药物或化学物质中毒及放射病当前第22页\共有74页\编于星期五\4点淋巴细胞异常淋巴细胞恶生性增急慢性淋巴细胞白血病恶性淋巴瘤淋巴细胞良性增生某些病毒感染如传染性淋巴细胞增多症传染性单核细胞增多症某些细菌感染百日咳

结核所致的淋巴细胞型类白血病反应当前第23页\共有74页\编于星期五\4点单核细胞异常单核细胞恶性增生急性单核细胞白血病急性粒单细胞白血病骨髓增生异常综合症（MDS)单核细胞良性增生活动性结核病疟疾及粒细胞缺乏症

当前第24页\共有74页\编于星期五\4点浆细胞系细胞异常浆细胞恶性增生多发性骨髓病浆细胞良性增生再生障碍性贫血粒细胞缺乏结缔组织病某些寄生虫感染当前第25页\共有74页\编于星期五\4点常用细胞化学染色generalcyto-chemicalstain当前第26页\共有74页\编于星期五\4点概述:

细胞化学染色是以形态学为基础,运用生物化学技术,对血细胞内各种生化成分,代谢产物做定性,定位和定量观察,有助于了解这些细胞的化学组成及病理生理改变,对于血液病特别白血病的诊断和鉴别诊断有一定价值.当前第27页\共有74页\编于星期五\4点细胞化学染色过氧化物酶染色PeroxidasePOX原理:血细胞中过氧化物酶能分解过氧化氢,释出新生态的氧,使联苯胺氧化为联苯胺兰,后者与亚硝基铁氢化钠结合,出现暗蓝色颗粒.临床意义:过氧化物酶存在与粒系细胞中,主要用于急性白血病的鉴别.AML++AMML+-ALL-当前第28页\共有74页\编于星期五\4点细胞化学染色

苏丹黑染色SudanblackSB

临床意义:与POX大致相同,更灵敏.当前第29页\共有74页\编于星期五\4点细胞化学染色

特异性酯酶染色:SpecificesteraseSE又称粒细胞酯酶,主要存在与粒系细胞中临床意义:

AML++AMML-ALL-当前第30页\共有74页\编于星期五\4点细胞化学染色非特异性酯酶染色:noSpecificesteraseNSE临床意义:

AML-+不能被氟化钠抑制

AMML++能被氟化钠抑制当前第31页\共有74页\编于星期五\4点细胞化学染色

糖原染色:Periodicacid-schiffreactionPAS临床意义:1.三种急性白血病鉴别:AML-AMML++弥漫性.ALL+块状,颗粒状.2.鉴别良恶性淋巴细胞增生性疾病:CLL,NHL等恶性淋巴细胞增生性疾病.阳性病毒感染的淋巴细胞增生时积分正常.当前第32页\共有74页\编于星期五\4点细胞化学染色糖原染色:Periodicacid-schiffreactionPAS临床意义:3.鉴别幼红细胞增生的性质:红白血病时幼红细胞强阳性.溶贫,巨幼贫时幼红细胞积分正常.4.成熟巨核细胞多呈强阳性反应,有助于确定不典型巨核细胞.当前第33页\共有74页\编于星期五\4点细胞化学染色酸性粒酸酶染色:acidphosphataseACP

临床意义:

1.T细胞性急淋,毛细胞性白血病时阳性.

2.急单,恶组,淋巴瘤时可阳性.3.Gaucher细胞成阳性反应.当前第34页\共有74页\编于星期五\4点细胞化学染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色:NeutrophilalkalinephosphataseNAP

临床意义:1.有助于鉴别慢粒与类白血病反应,慢粒时积分降低,合并感染时增高,类白血病反应时积分增高.2.有助于鉴别再障与阵发性睡眠性血红蛋白尿,AA时增高,PNH时降低.3.有助于鉴别感染性质,化脓感染时积分增高,病毒感染时积分降低.当前第35页\共有74页\编于星期五\4点细胞化学染色铁染色ironstain:细胞外铁:骨髓中以含铁血黄素形式储存在单核-巨噬细胞系统的铁,定位于骨髓小粒,反映储存铁.正常+~++.细胞内铁:定位于骨髓中,晚幼红细胞的胞浆内,反映骨髓中可利用的铁.正常0.19-0.44.当前第36页\共有74页\编于星期五\4点细胞化学染色铁染色:

临床意义:1.有助于缺铁性贫血的诊断,IA时内,外铁均减少.2.铁粒幼细胞性贫血时,环型铁粒幼细胞增加，>15%.当前第37页\共有74页\编于星期五\4点

血液病的实验诊断Cytologicaldiagnosisofhemopathy当前第38页\共有74页\编于星期五\4点贫血Anemia

定义:外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb),红细胞计数(RBC)和(或)红细胞比积(HCT)低于相同年龄,性别和地区的正常标准.当前第39页\共有74页\编于星期五\4点缺铁性贫血IronDeficiencyAnemia(IDA)

定义:由于体内储存铁缺乏,使血红

蛋白合成减少.

特点:小细胞低色素性贫血.当前第40页\共有74页\编于星期五\4点缺铁性贫血血象

1.血红蛋白,红细胞减少.

2.白细胞,血小板正常.3.红细胞个小,中心淡染区扩大.4.网织红细胞正常或轻度增高.当前第41页\共有74页\编于星期五\4点当前第42页\共有74页\编于星期五\4点缺铁性贫血骨髓象

1.增生明显活跃,粒红比例减低.

2.红系明显增生,以中晚幼红细胞为主,各期

红细胞体积小,边缘不整,核小,浆量少.

3.粒系,巨核系基本正常.

4.铁染色:细胞内铁外铁均减少.当前第43页\共有74页\编于星期五\4点巨幼细胞性贫血(MA)MegAloblasticAnemia

定义:由于叶酸或维生素B12缺乏，导致DNA合成障碍所引起的一组贫血.特点：大细胞性贫血，骨髓幼红细胞巨幼样改变当前第44页\共有74页\编于星期五\4点巨幼细胞性贫血血象

1.血红蛋白、红细胞减少.2.白细胞、血小板正常或减少.3.红细胞大小不等,易见大红细胞、有核红细胞、嗜多色红细胞.

4.分叶核细胞分叶多.当前第45页\共有74页\编于星期五\4点巨幼细胞性贫血骨髓象

1.增生明显活跃,粒红比例减低.2.红系显著增生,可>40%,早中幼红为主出现巨幼红细胞。可见Howell-Jolly小体.3.粒系部分细胞胞体大,分叶过多，巨核细胞一般正常.当前第46页\共有74页\编于星期五\4点当前第47页\共有74页\编于星期五\4点溶血性贫血HemolyticAnemia(HA)

定义:由于各种原因使红细胞寿命缩短,破坏增加,超过骨髓代偿能力所引起的一组贫血.当前第48页\共有74页\编于星期五\4点溶血性贫血血象

1.血红蛋白、红细胞减少.2.白细胞、血小板可增多.3.红细胞大小不等,易见大红细胞、有核红细胞、嗜多色红细胞.

4.网织红细胞明显增多.

当前第49页\共有74页\编于星期五\4点溶血性贫血骨髓象

1.增生明显活跃,粒红比例减低.2.红系显著增生,可>50%,中幼红为主,易见核分裂象及Howell-Jolly小体.3.粒系相对减少,巨核细胞一般正常.当前第50页\共有74页\编于星期五\4点当前第51页\共有74页\编于星期五\4点再生障碍性贫血AplasticAnemia(AA)定义:一组由于化学,物理,生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭,以造血干细胞损伤,外周血全血细胞减少为特征的疾病.当前第52页\共有74页\编于星期五\4点再生障碍性贫血血象

急性慢性临床起病急,重,出血,感染为主.起病缓,病程长,贫血为主.血象Hb,RBC均明显减少.Hb,RBC均明显减少.

WBC多在（1.0-2.0）×109.WBC多在（2.0-3.0）×109.

PLT<20×109PLT<50×109

网织红细胞减少网织红细胞减少,个别略增多,但绝对值减低

当前第53页\共有74页\编于星期五\4点再生障碍性贫骨髓象

急性慢性骨髓增生减低,明显减低.同急性.如有增生灶可见骨红,粒系减少,淋巴系增多.髓增生活跃,粒,红系可较巨核细胞明显减少或缺如.多或接近正常,但巨核细胞非造血细胞增多.明显减少或缺如.当前第54页\共有74页\编于星期五\4点当前第55页\共有74页\编于星期五\4点骨髓增生异常综合症

myelodysplasticsyndrome(MDS)血象1.血红蛋白、红细胞减少。2.白细胞减少或正常（有形态的异常）。3.血小板正常或减少，也有形态的改变。4.网织红计数多正常。5.找到幼稚细胞当前第56页\共有74页\编于星期五\4点

骨髓象1.骨髓增生明显活跃或活跃。2.粒红比例正常或减低。3.粒系正常或减少（有形态学异常）。4.红系明显增生>30%或50%（病态显著）。5.可见小巨核。6.内外铁增多，有时出现环铁。当前第57页\共有74页\编于星期五\4点MDS的分类1.难治性贫血（RA)2.难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多(RAS)3.难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)4.转化型难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB-t)5.慢性粒—单核细胞白血病(CMML)当前第58页\共有74页\编于星期五\4点白血病Leukemia定义:一类造血干细胞的克隆性疾病.在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚,并浸润其他器官和组织,而正常造血受抑制.当前第59页\共有74页\编于星期五\4点急性白血病分类FAB分型急性非淋巴细胞型白血病(ANLLM1-M7)

急性淋巴细胞型白血病(ALLL1-3)当前第60页\共有74页\编于星期五\4点急性非淋巴细胞白血病分型1.急性粒细胞白血病未分化型(M1)2.急性粒细胞白血病部分分化型(M2)3.急性早幼粒细胞白血病(M3)4.急性粒—单核细胞白血病(M4)5.急性单核细胞白血病(M5)6.急性红白血病(M6)7.巨核细胞白血病(M7)当前第61页\共有74页\编于星期五\4点急性白血病血象

1.血红蛋白,红细胞下降,正细胞性.2.白细胞可增多,正常或减少,分类

可见幼稚细胞.3.血小板减少.当前第62页\共有74页\编于星期五\4点急性白血病骨髓象

1.增生明显活跃或极度活跃.2.某一系原始或幼稚细胞明显增多,形态异常,粒,单核系可见Auer小体.3.其它系造血细胞受抑制.当前第63页\共有74页\编于星期五\4点当前第64页\共有74页\编于星期五\4点当前第65页\共有74页\编于星期五\4点急性白血病细胞化学染色

粒系单核系淋巴系pox++-+