副癌综合症演示文稿

副癌综合症演示文稿当前第1页\共有58页\编于星期五\3点一、概况

有病理或细胞学诊断的1048例肺癌患者中，具有副癌综合征104例（9.9％）其中99例（95.2％）被延误诊断。故临床医师应对本综合征重视。因副癌综合（paraneoplasticsyndromes）不被医师熟悉而导致诊断延误者达17.2％。当前第2页\共有58页\编于星期五\3点

二、概念肺癌副综合征为癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物而引起的临床表现。肺癌所致的直接侵蚀、转移、阻塞压迫无关。国外报告：这类症状和体征可表现于胸廓以外各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时再现。当前第3页\共有58页\编于星期五\3点蛋白异常血症(Dysproteinemia)

类白血病反应(Leukemoidreaction)嗜酸细胞增多症(Eosinophlia)高凝状态(Hypercoagulablestate)血小板减少性紫癜(Thrombocytopericpurpura)内分泌系统(Endocrinologic)

库兴综合症(Cushingsyndrome)

类癌综合症(Carcinoidsyndrome)

高钙血症(Hypercalcemia)

抗利尿激素异常综合症(Syndromeofinappropriateantidiuretihormone)

高血糖/低血糖(Hyperglycemia/Hypoglycemia)

男性乳腺发育(Gynecomastia)

溢乳(Galacorrhea)

生长激素过量(Gynecomastia)

降钙素分泌(Calcitoninsecretion)

促甲状腺激素(Thyroid-stimulatinghormone)血管(Vascular)

血栓性静脉炎(Thrombophlebitis)

动脉血栓(Arterialthrombosis)

无菌性血栓性心内膜炎(Nonbacterialthrombosisendocarditis)其它(Miscellaneous)高尿酸血症(Hyperuricem)肾病综合症(Nephroticsyndrome)恶病质(Cachexia)

神经系统（Neurologic）Lamberl-Eaton综合症(Lambert-Eatonsyndrome)周围神经病变(Peripheralneuopathy)脑病(Encephalopathy)脊髓病变(myelopathy)小脑退行性病变(Cerebellardegeneration)精神病(Psychosis)痴呆(Dementia)皮肤(Cutaneous)

杵状指(Clubbing)

皮肌炎(Dermatomyositis)

黑棘皮病(Acanthosisnugricans)

瘙痒(Pruritus)

多形性红斑(Erythemamultiforme)

色素沉着(Hyperpigmentation)

荨麻疹(Urticaria)

硬皮病(Scleroderma)肌肉骨骼(Muscloskeletal)肥大性骨关节病(Hypertrophicosteoarthropathy)多发性肌炎(Polymyositis)骨软化(Osteomalacia)肌病(Myopathy)血液系统(Hematologic)血小板增多症(Thrombocytosis)红细胞增多症(Polycythemia)溶血性贫血(Hemolyticanemia)

红细胞发育不良症(Red-cellaplasia)

支气管肺癌的肺外表现

(ParaneoplasticSyndromesAssociatedWithBronchogenicCarcinoma)

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(一)．恶液质又称食欲不振恶病质综合

(anorexiacachexiasyndrom,CACS）恶性肿瘤影响食欲和基础代谢率；癌症的局部放疗；药物治疗的副反应。能改变多种酶的作用；当前第5页\共有58页\编于星期五\3点甲地孕酮（MA）可改变厌食及恶液质，增加癌症病人的食欲和增加体重。常用剂量160mg/d,

约30％病人有效，有深静脉血栓、糖尿病及充血性心力衰竭者禁用本类药物。恶液质治疗当前第6页\共有58页\编于星期五\3点

（二）、骨骼肌肉表现

杵状指（趾）常常是肺癌早期的唯一症状。见于鳞癌及腺癌。合并肥大性肺性骨关节病（33.3％）。当前第7页\共有58页\编于星期五\3点

肥大性肺性骨关节病呈对称性关节肿痛。以大关节受累最常见。长骨X线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚。核素显象骨膜表面摄取最高.当前第8页\共有58页\编于星期五\3点大细胞癌、腺癌与HPO相关性较密切。50％误诊为类风湿关节病。未见关节腔狭窄、关节面唇样增生及骨赘形成。当前第9页\共有58页\编于星期五\3点

多发性肌炎与皮肌炎见于小细胞癌、鳞癌、未分型肺癌。肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，抗着丝点抗体阳性。肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生。当前第10页\共有58页\编于星期五\3点用泼尼松治疗均无效，病情迅速恶化.故对有皮肌炎的病人也应寻找隐匿性恶性肿瘤。104例中4％。相对危险度为1.8当前第11页\共有58页\编于星期五\3点硬皮病与恶性肿瘤的共同发病为3％～7％,恶性肿瘤多发生于硬皮病之后。常见为腺癌或肺泡癌。104例2％当前第12页\共有58页\编于星期五\3点

（三）血液系统综合征贫血、紫癜、红细胞增多、白血病样反应等反复发作的原发性深静脉血栓、肺动脉血栓栓塞。非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE），发生几率4％。当前第13页\共有58页\编于星期五\3点（四）异位内分泌综合征（ectopieendocrinesyndrome）当前第14页\共有58页\编于星期五\3点

诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件：肺癌伴某个内分泌腺体功能增强的症状；血浆内某种内分泌激素水平增高；存在跨肿瘤的动静脉浓度差；切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，复发时又上升；

当前第15页\共有58页\编于星期五\3点肿瘤内激素高于周围组织；肿瘤组织的培养液或移植于动物体内的肿瘤能释放某种激素；切除某种有关内分泌腺后，血浆激素浓度不下降；肿瘤组织中含有潜在的内分泌结构。当前第16页\共有58页\编于星期五\3点抗利尿激素分泌不合适综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH）抗利尿激素分泌不适综合征（SIADH）发生率高。最常见为小细胞肺癌，其与SIADH的相关性达75％（其次为腺癌）；与分期无关；化疗后一般3周缓解。医生应对具有SIADH症状者考虑排除肿瘤。

当前第17页\共有58页\编于星期五\3点

临床表现SIADH临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，如厌食、恶心和呕吐，严重或快速者可产生精神症状、人格变化、意识模糊及昏迷，也可有癫痫发作和呼吸停止。合并SIADH的患者生存期长当前第18页\共有58页\编于星期五\3点诊断要点：持续性低钠血症，血清钠﹤120mmol/L；血浆渗透压下降低于270mosm/kg；尿呈反常的高渗透压，高出血浆200～300mmol/L，高达600～800mmol/L；尿钠浓度增高﹥20mmol/L；当前第19页\共有58页\编于星期五\3点内生肌酐清除率和肾小球滤过率正常；临床无失水及可凹性水肿；垂体、肾上腺和甲状腺功能正常；限水摄入可纠正低钠血症；水负荷试验水排泄障碍。经对病因化疗后，SIADH88％症状可缓解。当前第20页\共有58页\编于星期五\3点治疗限制摄入水量，每天控制在500-1000ml补充钠治疗，急性期可用3%NaCl300ml/3-4h慢性补钠可用含盐胶囊同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药。纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等当前第21页\共有58页\编于星期五\3点

异位促肾上腺皮质激素综合症：约15％～20％的库兴综合征病人是由异位ACTH或促皮质激素释放激素（CRH）增多产生的常见于支气管类癌和小细胞肺癌，其他胸腺类癌、甲状腺髓样癌也可出现仅⒋5％有库兴综合征表现，主要表现为体重减轻、水肿、近端肌无力和高血压，低钾性碱中毒、葡萄糖耐量试验阳性或糖尿病当前第22页\共有58页\编于星期五\3点当ACTH水平>40pmol/L，24h尿皮质醇>275umol应考虑异位ACTH。确定本病主要是测定24h尿中皮质醇的含量↑或小剂量氟美松抑制试验阴性约有一半的异位ACTH或CRH需用大剂量氟美松才能抑制。影像学检查，可除外垂体肿瘤。是预后差的标志当前第23页\共有58页\编于星期五\3点治疗①酮康唑（ketoconazole）能阻断肾上腺类固醇侧链的合成，常用剂量为400～1000mg/d，剂量过大可使病人在1－2周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始剂量以800mg/d为宜，以后逐渐减量，以维持正常皮质醇水平，避免复发。4-6周起效。②甲吡酮（metyrapone），为肾上腺皮质11－β羟化酶抑制剂，初用1～2g/d，分4次口服，剂量可增至4～6g/d。当前第24页\共有58页\编于星期五\3点异位醛固酮分泌综合征化验检查：血钾低，尿钾高，血稍呈碱性；尿醛固酮排出量高于正常>35.2nmol/24h;

血浆醛固酮>413.3±180.3pmol/L。比一般原醛的临床表现更重当前第25页\共有58页\编于星期五\3点（五）类癌综合征（CarcinoidSgndrome）

主要表现为血管运动的不稳定性，可能均系体内产生过多的5－羟色胺所致。头面部继发性充血潮红，伴有心动过速和血压增高。呼吸困难、哮喘。胆碱能样效应。当前第26页\共有58页\编于星期五\3点顽固性腹泻新瓣膜病和心脏功能不全。尿的5－羟色胺吲哚乙酸定性试验（＋）而证实。常位于胃肠道，少数位于支气管。当前第27页\共有58页\编于星期五\3点

（六）高钙血症（Hgpercalcemia）测甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，其他促进骨重吸收的细胞因子（TNF、IL-1、TGF-1、PGE），异位合成的VitD

肺癌伴高钙血症发生率为12.5％，鳞癌易发生高钙血症，常为瘤负荷大，且预后差，中位生存期仅30～45天。其他肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤也可出现

当前第28页\共有58页\编于星期五\3点临床表现高钙血症有症状者约2％常见症状为厌食、恶心、呕吐、便秘多尿、多饮、脱水、烦渴、兴奋、智力下降严重者可出现精神错乱、嗜睡、意识模糊、昏迷。后期出现肾衰和泌尿系结石。心脏出现ＱＴ间期缩短、Ｔ波增宽、传导阻滞、心律失常当前第29页\共有58页\编于星期五\3点

当血清钙达＞3.7mmol/L必须进行治疗，基本原则：①纠正脱水；②加速肾排出钙；③抑制骨的吸收；④治疗原发恶性肿瘤。

治疗当前第30页\共有58页\编于星期五\3点因此最初的24h治疗是给予适量的生理盐水，3-6L/d,保障尿量，不产生水负荷。保证病人水化的基础上加用利尿剂，促进钙的排泄，最常用的利尿剂为速尿和利尿酸。当前第31页\共有58页\编于星期五\3点帕米膦酸二钠（Pamidronate）(阿可达)给药一次降钙素(密钙息)为甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种多肽，可抑制骨钙的吸收，加速肾脏对钙的排泄，治疗中不能使血清钙急速达标准化，当前第32页\共有58页\编于星期五\3点高钙血症时帕米膦酸二钠用量：

血钙

mmol/L ＜3.03.0～3.53.5﹥4.0 APD剂量

(mg)15～3030～60 60～9090 当前第33页\共有58页\编于星期五\3点（七）低血糖肿瘤细胞分泌类胰岛素物质（NDILA因子Ⅰ、Ⅱ），能刺激胰岛素的释放.

肝脏受侵也抑制葡萄糖进入血流.

肿瘤组织能迅速利用糖类.当前第34页\共有58页\编于星期五\3点（八）神经副癌综合症推测其发生与自身免疫机制有关。包括感觉性、运动性、自主性神经炎，以及斜视、眼阵挛和视网膜病变。脑脊髓炎症状包括痴呆（边缘性脑炎）、小脑变性、脑干炎症和脊髓炎。当前第35页\共有58页\编于星期五\3点60％～80％神经副癌综合症出现于SCLC症状之前。小细胞肺癌并神经副癌综合征者有自身抗体，如抗神经细胞核抗（antineuronalnuclearantibodytypeI,ANNA-I）及抗Hu抗体。当前第36页\共有58页\编于星期五\3点

LEMS肌无力样症群

临床表现为下肢近端肌群无力、反射减弱和自主功能障碍。

LEMS诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅明显减少，而反复最大限度的神经刺激（高频电刺激）或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现（20～50Hz），并有波幅递增。当前第37页\共有58页\编于星期五\3点

新斯的明试验（一）。自身免疫性神经肌接头疾病，病变累及突触前膜，即胆碱能神经末梢的乙酰胆碱量释放的减少。胆碱能神经末梢依赖于钙离子通道，产生了电压门控钙通（VGCC）抗体。当前第38页\共有58页\编于星期五\3点（九）皮肤

可以出现在癌的症状出现之前，任何非特异性的皮肤症状都可发生，如搔痒症、色素过多的搔痒样皮疹，大疱多形性湿疹样皮疹、红斑、带状疱疹、鱼鳞癣、黑棘皮病等。老年患者突发作严重的搔痒症应警惕有潜在恶性肿瘤可能。当前第39页\共有58页\编于星期五\3点

（十）肾小球病变副癌征。当前第40页\共有58页\编于星期五\3点

肾小球疾病副癌综合征的病理类型1. 膜性肾小球肾炎（MGN） 2. 微小病变肾小球肾病（MCG、类脂肾病、nil病 3. 毛细血管新月体型肾小球肾病（ECGN、特发性新月体或快速进展型肾炎） 4. 膜性增生性肾小球肾炎（MPGN、系膜毛细血管性、补体低持续性肾小球肾炎、和型） 5. IgA肾病（IgAMN、Bengers）病、局限增生性肾小球肾炎(FPGN） 6. 局限性节段性肾小球硬化（FSGS） 7. 增生硬化性肾小球肾炎（PSGN、慢性肾小球肾炎）8. 不明原因肾小球肾炎（OGN） 当前第41页\共有58页\编于星期五\3点

肺肿瘤与肾病

肿瘤 肾病 支气管源性恶性肿瘤 MGN、IgAMN、MCG、ECGN

鳞状细胞型 MGN、IgAMN

小细胞型 MGN、IgAMN

腺癌 MGN、ECGN

间皮瘤 MCG

当前第42页\共有58页\编于星期五\3点

肾病与肿瘤相继出现一般<12个月。当肿瘤被去除后肾病也消退。与肿瘤相关抗原可以在肾小球基底膜上沉积。≥40岁以上的肾疾病者，应仔细地寻找隐蔽的肿瘤。当前第43页\共有58页\编于星期五\3点当前第44页\共有58页\编于星期五\3点当前第45页\共有58页\编于星期五\3点

男68岁C676107入院：2000/04/02

反复发热，咳嗽，咯痰2月，口渴1月，加重伴神志慌惚4天。入院前2月感冒后发热（T39.5oC）,伴咳嗽、咯痰，无咯血胸痛，CXR示：双肺纹理增粗，双肺门影大，CT检查示左下肺结节影伴纵隔LN肿大。

右肺底湿罗音，予抗感染治疗后稍好转，但仍有间断发热、咳嗽、咯痰。

1月前纳差明显，进食量少，口渴感重、尿频，饮水量不详，

2月前发现痰中带血伴胸痛，气短加重。病例1当前第46页\共有58页\编于星期五\3点10天前开始反应迟钝，4天前开始神志慌惚。PE：T39oC,HR110次/分，RR30次，Bp70/40mmHg，Na164mol/L,Cl134mol/L,k+3.6mol/L,Cr1.9mg%,BuN37mg％，予补液、抗感染、升压及氧疗。神志慌惚、躁动、应答不切题，皮肤无出血点，浅表LN（－），唇发绀（＋），张口呼吸，颈无抵抗，双肺底可及湿罗音，双侧巴氏征（＋）。入院后尿量5000~10000ml，病例1当前第47页\共有58页\编于星期五\3点予CE方案治疗，予补液抗感染，升压、氧疗后。血Na+

、Cl-、Cr、BuN渐下降，Na155mol/L,Cl-110ml/L,Cr0.9mg/dl,BUN38mg/dl.3月21日血渗透压基本正常，神志恢复，可有应答反应。尿RT：比重1.010-1.020,尿量8000ml/24H。尿生化：BUN30.4g↑(12-208)，Cr1.28g(1-1.8)，K156mol/L(25-100)，Na334.4mol/L(130-260)，Ca6.8mol/L(<6.2)，血渗透压：348.2mol/L头颅CT正常瘤细胞学检查发现癌细胞。合并感染和消化道出血，死于心律失常。病例1当前第48页\共有58页\编于星期五\3点

男63Y，C661933，入院日期：1999/08/12

蛋白尿2年余，关节痛1年，加重1个月，发现右肺中叶不张2月。两年前常规查体时发现尿蛋白（+++），1年后双膝关节疼痛，渐有双肘、腕关节、后背脊柱受累，称对称性，活动受限，雷诺氏现象(+)。辅助检查：C3、C4↓，IgG、IgA↑，RF（+），24hPro(3.4g/dl),ESR97mm/1h,

初步诊断：“重叠综合症予强地松30mg/d症状好转，减至12.5mg/d维持，一个月后症状反复。

病例2当前第49页\共有58页\编于星期五\3点肾穿刺活检：系膜增殖性肾炎（中-重度），临床诊断SLE肾病。PET：发现全身多处骨高代谢灶，SUV值。。HRCT示：右肺门肿块影，右中叶肺不张。支气管镜：发现右中肺支气管闭塞，病理为低分化腺癌。NVB+CBP全身化疗两程后临床症状明显好转，放疗一程后肺部肿块明显缩小，症状明显好转，萘普生200mgtid,强地松15mgqd,可以胜任日常工作6个月。

病例2当前第50页\共有58页\编于星期五\3点

男42yC666099入院日期：1999/12/17

反复咳嗽，憋喘1年余，痰中带血1月余，胸痛20余天。感冒后出现遇刺激性气味咳嗽，开始为干咳，逐渐出现喘憋，活动后加重。外院诊为“支气管哮喘”，予解痉平喘治疗后症状缓解。此后咳喘反复发作，每于激素治疗后好转。致激素反复应用，似有依赖。

1个月前突发胸痛加重，咯暗红色血痰，10余口/日，伴心慌、大汗、持续约0.5h。ECG：左室高电压，室早

病例3当前第51页\共有58页\编于星期五\3点于12月1日因哮喘持续状态收入院。查体：BP：150/95mmHg，HR:105次/分，RR：25次/分，Cushing’s面容，端坐呼吸，面罩吸氧（5－7升/分）。解痉、平喘、抗炎、祛痰、止咳治疗，并用糖皮质激素。支气管镜检查:无明显异常发现。

ECG示：频发室早，偶有预激发作。心脏彩超：符合冠心病、左室收缩功能减低。病例3当前第52页\共有58页\编于星期五\3点肺V/Q显示：双肺多发灌注减低区，通气明显改善，多发栓塞高度可疑。左肺上叶前段灌注减低，通气显像所见一致。

CT示：“双侧广泛胸膜下软组织影，两肺实质内多发斑片状及结节状高密度区，纵膈淋巴结肿大，考虑胸膜间皮瘤广泛转移合并感染”。痰中找到高度可疑瘤细胞。骨γ像：全身骨多处异常放射性浓聚区，考