尿毒症合并上消化道出血护理疑难

尿毒症合并上消化道出血主讲人：陈钰莹日期：2022-06-15疑难病例讨论目录CONTENTS01病例介绍Casedescription03护理诊断及护理措施Nursingdiagnosisandnursingmeasures02相关知识Therelevantknowledge04讨论discuss病例介绍01一般资料病例介绍一般资料姓名郑细官年龄74岁住院号主诉以“排黑便4天”为主诉入院。诊断1.急性上消化道出血2.高血压3级3.慢性肾功能不全尿毒症期4、胸腔积液现病史以“排黑便4天”为主诉入院。缘于入院前4天无明显诱因出现排黑色糊状便1次，量稍，伴轻微口干、全身乏力，伴中上腹疼痛，偶感反酸，无黑朦、晕厥，出冷汗，无眼黄、尿黄,无畏冷、发热、咳嗽、咳痰等不适，遂就诊我院门诊，经治疗，症状无明显改善，今为进一步治疗，再次就诊我院急诊，急诊拟“上消化道出血”收住我科。既往史既往有有“高血压”病史10余年，最高血压达185/92mmHg，平素服药不详，血压控制不详。10余年前因“肾结石”于协和医院行碎石手术，具体不详。有“慢性肾功能不全尿毒症”病史8年。既往有多次“上消化道出血”病史，经治疗后好转T：36.7℃P：89次/分R：22次/分BP：134/70mmHg，神志清楚，口唇苍白，无紫绀。双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。腹部平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肛检可见黑色粪质。入院查体病例介绍病例介绍白细胞5.50×10^9/L中性粒细胞百分比81.30%↑血红蛋白50g/L↓血小板438×10^9/L↑全程C-反应蛋白23.440mg/L↑血常规+CRP常规生化全套检查血清肌钙蛋白T测定：凝血筛查纤维蛋白原4.37g/L↑实验室化验指标谷丙转氨酶8U/L↓谷草转氨酶13U/L↓白蛋白26.9g/L↓尿素氮12.85mmol/L↑肌酐390.7umol/L↑血清肌钙蛋白T测定：0.140ng/ml↑病例介绍N末端脑钠肽前体>35000pg/ml↑↑N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)测定降钙素原定量实验室化验指标降钙素原定量：0.854ng/mL↑病例介绍辅助检查胸部+上腹部CT：1.右肺上叶陈旧性病变，较前无明显改变。2.双肺炎症，较前增多，建议治疗后复查。3.右肺中叶斑片影，炎性病变？较前稍缩小，请结合临床。4.纵隔淋巴结增大伴部分钙化灶。5.心影增大。心包少量积液，主动脉及冠脉壁钙化灶。6.双侧胸腔积液较前明显增多，伴双肺下叶部分肺不张。心电图：1、偶发房性早搏2、左室高电压3、ST-T改变病例介绍入院诊断1.急性上消化道出血2.高血压3级3.慢性肾功能不全尿毒症期4.纵隔淋巴结肿大5.双肺下叶部分肺不张6.胸腔积液7.心包积液病例介绍治疗经过入院后完善相关检查，心电监护、禁食、吸氧、卧床休息。护胃：奥美拉唑钠40mgq12h静滴抗感染：注射用头孢唑肟钠0.5gqod静脉输液抗感染治疗止血：生长抑素3mgq12h"泵入抑制胃泌素及胃蛋白酶，减少内脏器官血流灌注维持性血液透析化痰、解痉：氨溴索保肝：多烯磷脂酰胆碱及谷胱甘肽保肝人促红素注射液(CHO细胞）促进红细胞生成及营养支持病例介绍诊疗经过06-01入院D1并予“奥美拉唑钠40mgq12h”静滴制酸、“生长抑素3mgq12h"泵入抑制胃泌素及胃蛋白酶，减少内脏器官血流灌注、补液支持扩容、调节电解质等治疗06-02入院D2诉感活动后气促，伴全身乏力、时有低热及左中上腹疼痛。尿量0ml；需考虑继发心功能不全。查体：BP：135/87mmHg，双下肺呼吸音低，故进一步考虑“肺部感染、胸腔积液”，故予以注射用头孢唑肟钠0.5gqod静脉输液抗感染治疗；病例介绍06-03入院D3患者诉活动后气促，伴纳差、乏力，结合尿毒症病史、BNP异常、尿量无，需考虑继发心功能不全，请ICU会诊后转ICU进一步诊疗06-09入院D9由ICU转回消化内科继续治疗，患者现有低热，诉左上腹痛，神志清楚，贫血面容，左前臂动静脉瘘可触及搏动及震颤。06-12入院D12患者目前无腹痛，无发热等不适，一般情况可，今日予改“II级护理”、停病重，治疗上可继续予当前方案处理。患者目前双侧胸腔引流管未见明显引流液，今日予以拔除。病情续观。护理风险评估35ADL评分19Braden评分9

跌倒评分1VTE评分相关知识Therelevantknowledge02定义：慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。尿毒症临床分期分期肌酐清除率ml／min 血肌酐临床症状umol/L       mg/dl肾功能代偿期   50~80133~1771.5~2.0无症状肾功能失代偿期   25~50186~4422.1~5.0轻度贫血，乏力和夜尿增多肾衰竭期  10~25451~7075.1~7.9贫血、消化道症状明显，夜尿增多，可有轻度水电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症期  ＜10≥707≥8.0 各种尿毒症症状：明显贫血、恶心，呕吐，水电解质、酸碱平衡紊乱，神经系统症状临床表现1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒 2、各系统的症状

(1)心血管系统和呼吸系统表现

高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。 心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。 心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。 动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。临床表现(2)血液系统表现： 贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等 出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。 (3)神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。 (4)皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。 临床表现2、各系统的症状 (5)肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。、(6)内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。 (7)感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。(8)代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等 肾性贫血肾性贫血产生的主要原因是促红细胞生成素（EPO）生成减少。患者慢性肾脏病不断发展，残余肾功能下降，一方面促红细胞生成素生成减少，另一方面残余肾无法对贫血引起的缺氧刺激产生足够的应答反应。并且尿毒症毒素和红细胞生成抑制因子均可导致患者对促红细胞生成素的反应性降低；尿毒症毒素可影响骨髓微环境，合并营养不良患者可有铁、叶酸缺乏；合并潜在出血因素患者可有失血；患者红细胞寿命缩短和溶血等。此外，继发性甲状旁腺功能亢进症、铝中毒等亦可导致并加重肾性贫血。该患者血红蛋白50g/L，考虑肾性贫血，予以皮下注射促红细胞生成素。促红细胞生成素（EPO）又称红细胞刺激因子、促红素，是一种人体内源性糖蛋白激素，可刺激红细胞生成。缺氧可刺激促红细胞生成素产生，早已有重组人促红细胞生成素用于临床，用于治疗肾功能不全合并的贫血、获得性免疫缺陷综合征/艾滋病本身或治疗引起的贫血、恶性肿瘤伴发的贫血及风湿病贫血等多种贫血。护理诊断及护理措施Nursingdiagnosisandnursingmeasures03护理诊断及护理措施护理诊断与上消化道出血有关。体液不足舒适度的改变活动无耐力气体交换受损与腹痛有关。与患者营养不良，心功能减退等原因有关与肺部感染、胸腔积液有关。护理诊断及护理措施护理诊断与血液透析有关。动静脉内瘘护理管路护理有皮肤完整性受损的危险有深静脉血栓的风险与留置胸腔引流管有关。与长期卧床有关。与长期卧床有关护理诊断及护理措施护理诊断与疾病的发生有关。焦虑体液不足护理诊断及护理措施病情观察：（1）严密观察生命体征：观察患者神志，意识，皮肤色泽、温度和弹性、血压变化。尿毒症患者多有高血压，当血压骤降，脉压差减少提示休克可能。尿量通常是反应休克是否纠正的灵敏指标，但尿毒症患者通常都会有少尿或无尿症状。因此当休克发生时应正确记录24小时出入量，无尿的患者应严密观察有无水肿表现。当血压骤降时易诱发血栓以致动静脉内瘘血管闭塞，因此动静脉内瘘的患者应严密观察内瘘血管震颤及血管杂音情况。一旦发生血管闭塞可遵医嘱进行内瘘壁的溶栓治疗。(2)观察呕血、便血的性质和量，判断有无再次出血。输液护理：根据病情迅速建立静脉通路，予配血，备血。留置针接输液器迅速补充液体必要时予输血。补液同时应避免输液过快或过多，引起急性肺水肿，特别是老年人及有尿毒症心脏病患者尤应重视。遵医嘱应用抑酸药物如生长抑素以0．25—0．5mg／h静脉微泵每日更换输液延长管。使用血管加压素类药物时应定期严密观察输液部位周围皮肤有无肿胀或苍白，以免引起皮下组织坏死溃烂。舒适度改变护理诊断及护理措施1、掌握病人腹痛的部位、性质及时间等、与患者进行疾病以外的交谈，转移其注意力，缓解疼痛。也可对疼痛部位进行热敷，理疗等。2、密切观察病情变化，对突发性的腹部剧痛，应注意有无穿孔并发症的发生。活动无耐力护理诊断及护理措施1、尿毒症合并上消化道出血的患者应卧床休息，呕血时头偏向一侧，以防误吸。休克患者可采取头部和躯干抬高10-20°，下肢抬高20-30°的休克体位，有利于增加回心血量。给予低流量吸氧，保持气道通畅，清除呼吸道分泌物及呕吐物。2、提供安静舒适的环境，注意保暖。3、协助患者日常生活活动。4、告知患者突然起身可能出现，头晕、不适，指导患者动作应缓慢。气体交换受损护理诊断及护理措施1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。4、遵医嘱吸氧。5、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量，活动要循序渐进避免过度劳累。6、定时翻身、拍背，有利于痰液的移动和清除，必要时吸痰。

护理诊断及护理措施1、注意观察患者动静脉瘘穿刺点有无渗血并及时更换敷料，不得在透析侧肢体测血压、输液及采血。

2、护理人员要每天对内瘘是否通畅进行检查，静脉侧能感觉到震颤，能听到杂音，否则就可能形成了血栓，就应该立即向医生进行汇报处理。

3、嘱咐患者抬高患肢，避免穿紧袖衣，还要避免对患者的伤口包扎过紧，形成压迫动静脉内瘘护理

护理诊断及护理措施1、保持胸腔积液引流管通畅，如果胸腔积液引流管不通畅，即失去治疗作用。保持胸腔引流管通畅，需要定时地挤压胸引管，及时排出胸引管内的纤维条索、血块等堵塞管腔的物质；2、要观察并及时记录胸腔引流管的引流出的液体量与性质；3、要注意胸腔引流管伤口的护理，如果伤口出现渗水、渗液，则需要及时换药，如果渗水、渗液较多，则需要医生处理；4、妥善固定患者的胸腔引流管，防止管路受压、扭曲，嘱患者翻身活动时，注意保护管路，避免牵拉导致管路脱出，放置管路警示标识，每班交接班。5、告知患者及家属管路的重要性，取得配合。如患者烦躁，需用约束带进行约束，家属做好陪伴看护。6、下床活动及外出检查时，注意保护管路，检查管路放置是否妥善。管路护理

护理诊断及护理措施1、避免局部组织长期受压，鼓励患者床上翻身等2、避免剪切力和摩擦力3、保持皮肤、床单位、衣裤干燥、清洁，避免局部潮湿。4、促进血液循环，按摩受压部位。5、增加营养。有皮肤完整性受损的危险

护理诊断及护理措施1、卧床休息的患者，病情允许的情况下，适当下床活动。2、促进静脉血液回流：指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。3、避免内膜损伤：提高穿刺技术，避免在下肢进行静脉穿刺。4、病情观察：肺栓塞：是下肢深静脉血栓最严重并发症。发现患