外周神经阻滞的个人体会

外周神经阻滞的个人体会

内江市第一人民医院--蒋飞当前第1页\共有58页\编于星期四\16点神经阻滞的发展历程传统方法：盲穿神经刺激器定位下神经阻滞超声引导下神经阻滞未来方向：神经内注射？当前第2页\共有58页\编于星期四\16点外周神经阻滞基础区域麻醉解剖学局部麻醉药：临床药理学和合理用药周围神经阻滞所需器械神经刺激仪与周围神经定位外周神经阻滞适应症抗凝治疗患者的区域阻滞当前第3页\共有58页\编于星期四\16点区域麻醉解剖学

1.肌间沟神经阻滞为什么尺侧阻滞不全发生率高？2.高位肌间沟和低位神经阻滞的适应症？3.肌间沟阻滞时，为什么行肱骨骨折手术时上臂内侧效果不全？4..腋路阻滞为什么桡侧阻滞不全？5.腋路阻滞时穿透法比神经刺激仪引导的阻滞效果更好？6.髂筋膜间隙阻滞的个人疑问7.髂腹股沟、髂腹下神经神经阻滞的应用8.神经刺激仪引导行神经阻滞时，要达到预期的阻滞效果，我们期待怎样的肢体运动？当前第4页\共有58页\编于星期四\16点1.肌间沟神经阻滞为什么尺侧阻滞不全生率高？当前第5页\共有58页\编于星期四\16点当前第6页\共有58页\编于星期四\16点当前第7页\共有58页\编于星期四\16点当前第8页\共有58页\编于星期四\16点当前第9页\共有58页\编于星期四\16点当前第10页\共有58页\编于星期四\16点当前第11页\共有58页\编于星期四\16点高位肌间沟和低位肌间沟（锁骨上臂丛神经阻滞）神经阻滞的适应症？

当前第12页\共有58页\编于星期四\16点当前第13页\共有58页\编于星期四\16点当前第14页\共有58页\编于星期四\16点当前第15页\共有58页\编于星期四\16点当前第16页\共有58页\编于星期四\16点当前第17页\共有58页\编于星期四\16点当前第18页\共有58页\编于星期四\16点当前第19页\共有58页\编于星期四\16点高位肌间沟适用：阻滞范围包括肩部，上臂和肘部。肩峰表面及内侧区域的皮肤有锁骨上神经支配，此神经是颈丛的分支。肌间沟臂丛阻滞往往也可以阻滞锁骨上神经。这是因为局麻药会不可避免的从斜角肌间隙扩散到椎前筋膜，从而阻滞颈丛的分支。这种常规肌间沟阻滞并不推荐用于手部手术，因为不能阻滞下干，并且不能阻滞C8和T1神经根。低位肌间沟适用：低位肌间沟更接近于锁骨上神经，低位肌间沟阻滞时药物更容易向下扩散而导致锁骨上神经阻滞。所以适用于手部及前臂及肘部的手术。当前第20页\共有58页\编于星期四\16点肌间沟阻滞时，为什么止血带反应重？

肌间沟阻滞时，为什么行肱骨骨折手术时上臂内侧效果不全？肋间臂神经臂内侧皮神经当前第21页\共有58页\编于星期四\16点当前第22页\共有58页\编于星期四\16点当前第23页\共有58页\编于星期四\16点当前第24页\共有58页\编于星期四\16点肋间臂神经肋间臂神经（intercostobrachialnerve,ICBN）由第2肋间神经外侧皮支的后支，与第1、3肋间神经的外侧皮支（有时还包括臂内侧皮神经，在腋静脉3段外侧呈Y形与肋间臂主干汇合）组成。此神经于前、侧胸壁交界处，即胸长神经前2-3cm处穿出肋间肌和前锯肌，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中，横过腋窝，于背阔肌前方穿过固有筋膜进入上臂内侧（亦有直接进入背阔肌前缘肌质），分布至上臂内侧及背侧皮肤，下可达尺骨鹰嘴附近，该神经在腋窝行径中常有淋巴结与之伴行。此神经损伤或离断，可致上臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛温觉迟钝。当前第25页\共有58页\编于星期四\16点当前第26页\共有58页\编于星期四\16点当前第27页\共有58页\编于星期四\16点当前第28页\共有58页\编于星期四\16点腋路阻滞时为什么桡侧阻滞（前臂外侧皮肤）可能不全？

腋路阻滞时穿透法为什么比神经刺激仪引导的阻滞效果更好？当前第29页\共有58页\编于星期四\16点当前第30页\共有58页\编于星期四\16点当前第31页\共有58页\编于星期四\16点当前第32页\共有58页\编于星期四\16点当前第33页\共有58页\编于星期四\16点髂筋膜间隙阻滞（三合一神经阻滞）当前第34页\共有58页\编于星期四\16点当前第35页\共有58页\编于星期四\16点当前第36页\共有58页\编于星期四\16点当前第37页\共有58页\编于星期四\16点当前第38页\共有58页\编于星期四\16点当前第39页\共有58页\编于星期四\16点当前第40页\共有58页\编于星期四\16点髂腹股沟、髂腹下神经神经阻滞的应用当前第41页\共有58页\编于星期四\16点当前第42页\共有58页\编于星期四\16点当前第43页\共有58页\编于星期四\16点神经刺激仪引导行神经阻滞时，要达到预期的阻滞效果，我们期待怎样的肢体运动？

当前第44页\共有58页\编于星期四\16点肌间沟神经阻滞当前第45页\共有58页\编于星期四\16点正中神经尺神经桡神经当前第46页\共有58页\编于星期四\16点局部麻醉药：临床药理学和合理用药当前第47页\共有58页\编于星期四\16点周围神经阻滞所需器械1.监护仪2.麻醉机3.抢救车（中长链脂肪乳）4.神经阻滞穿刺套件5.神经刺激仪6.超声设备7.消毒技术8.注射压力检测当前第48页\共有58页\编于星期四\16点外周神经阻滞适应症当前第49页\共有58页\编于星期四\16点当前第50页\共有58页\编于星期四\16点抗凝治疗患者的区域阻滞当前第51页\共有58页\编于星期四\16点使用阿司匹林/NSAIDs患者的处理原则椎管内血肿的发病率没有明显增加使用阿司匹林或NSAIDs类药物不影响椎管内麻醉穿刺、置管等操作的时间，也不影响拔出硬膜外导管的时间，术后也无需特殊监测。DatafromHorlockerTT,WedelDJ,BenzonH,etal.Regionalanesthesiaintheanticoagulatedpatient:definingtherisks(thesecondASRAConsensusConferenceonNeuraxialAnesthesiaandAnticoagulation).当前第52页\共有58页\编于星期四\16点使用华法林患者的处理原则近期停用华法林患者实施椎管内麻醉需及其谨慎。必须在停用华法林4天～5天后，且凝血功能检查国际标准化比率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉。同时使用其他抗凝剂（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影响国际标准化比率却增加出血的风险。如果已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林：1.拔出硬膜外导管前每天监测国际标准化比率（PT/INR）2.在INR<1.5时方可拔出椎管内导管3.在导管留置期间和拔除导管后至少24h内必须监测感觉、运动功能当前第53页\共有58页\编于星期四\16点使用普通肝素患者的处理原则如果皮下使用肝素每天两次、总剂量不超过10000U，则不是实施椎管内麻醉的绝对禁忌证。大剂量、频繁使用肝素者将增加出血风险，不推荐实施椎管内麻醉。在使用肝素前实施椎管内麻醉可能发生血肿的风险降低。如果患者使用肝素时间超过4天，应当检查血小板计数，以防肝素引起的血小板减少症。患者不能合并有凝血抗凝功能障碍。推荐严密监测患者神经功能。静脉使用肝素需停药4h～6h方能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前必须确认aPTT功能正常当前第54页\共有58页\编于星期四\16点使用低分子量肝素患者的处理原则术前使用低分子量肝素原则：

术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少

10h~12h后实施。

术前使用大剂量低分子量肝素患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少24h后实施。推荐监测抗凝血因子Xa水平以观察治疗效果，但这不能预测评估椎管内出血的风险。与低分子量肝素同时使用抗血小板制剂或口服抗凝剂增加椎管内血肿的风险。当前第55页\共有58页\编于星期四\16点术后使用低分子量肝素的原则:

单次预防性使用时术后首次使用应该在术后6h～8h，首次使用24h之内不能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少10h～12h后拔除，且拔除导管后至少2h内不许使用。

每日两次中等剂量或治疗剂量的低分子量肝素可以增加椎管内血肿的发病率，术后24h后方可首次使用低分子量肝素，椎管内导管拔除后2h内也不许使用低分子量肝素。如果怀疑椎管内穿刺