急性脊髓炎护理查房

急性脊髓炎护理查房01疾病相关知识02病例介绍03体格检查04护理计划05出院健康教育01疾病知识介绍急性脊髓炎(acutemyelitis)为白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害，也称为急性横贯性脊髓炎。常在感染后或疫苗接种后发病，特征性表现为病变水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍。当病变迅速上升波及高颈段脊髓或延髓时，称为上升性脊髓炎;若脊髓内有两个以上散在病灶，称为播散性脊髓炎。

定义疾病相关知识病因与诱因病因尚未明确!自身免疫应答异常非感染性炎症性脊髓炎受凉过劳外伤病因诱因病理生理脊髓各节段均可受累，以胸3~5节段最为常见。肉眼观察可见软脊膜充血或有炎性渗出物。镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血，血管周围以淋巴细胞和浆细胞为主的浸润和水肿，灰质内神经细胞肿胀，尼氏小体溶解，甚至细胞溶解消失。白质内髓鞘脱失，轴索变性，大量胶质细胞增生。脊髓严重损害时，可软化形成空腔。临床表现任何年龄均可发病，以青壮年多见。急性起病，多数病人在2-3天内、部分病人在1周内发展为完全性截瘫。上升性脊髓炎起病急，病情发展迅速，可出现吞咽困难、构音障碍、呼吸肌麻痹，甚至死亡。典型临床表现肢体瘫痪传导束性感觉障碍 尿便障碍特征实验室及其他检查血常规:白细胞正常或升高腰穿:脑脊液白细胞稍增高，少数脊髓水肿严重者，脊髓腔可出现梗阻，腰椎穿刺时Queckenstedt试验不通肌电图:下肢体感诱发电位和运动诱发电位异常脊柱X线、CT检查MRI:脊毓造影或磁共振显像可见病变部位脊髓肿胀及异常信号等改变治疗01激素02静注人免疫球蛋白03一般治疗:防治呼吸道及泌尿道感染04维生素B:有助于神经功能的恢复05血管扩张药，如烟酸、尼莫地平06神经营养剂如胞磷胆碱07护理、康复预后急性脊髓炎如无重要并发症，3~4周后进入恢复期，通常在发病后3~6个月基本恢复生活自理，并发压疮、肺部或尿路感染时可留有不同程度的后遗症。非横贯性损害、症状较轻、肢体瘫痪不完全者恢复较快;肢体完全性瘫痪者发病6个月后EMG仍为失神经改变，MRI显示内广泛性信号改变，病变范围多于10个节段或下肢运动诱发电位无反应者预后不良。上升性脊髓炎起病急骤，感觉障碍平面于1~2天甚至数小时内上升至高颈，常于短期内死于呼吸、循环衰竭。02病史资料病史资料一般资料

姓名:某某性别:男年龄:41岁 民族: 汉婚姻:已婚入院诊断:1、脊髓炎2、肾结石3、单纯性肾囊肿患者主诉:双下肢麻木、乏力1月余既往病史:1、肾结石病史

010203现病史2023.1月初 双足麻木，未予重视

1.11行走不稳，双下肢乏力，腹部及小腿束带感，大小便不畅当地医院出院后

至上级医院就诊完善胸椎MR检查提示T3-10椎体水平脊髓异常信号，符合脊髓炎

2.8 门诊拟“脊髓炎”收治入院

体格检查入院查体:生命体征平稳。专科查体:感觉:触痛温觉[T8以下痛觉减退]肌力肌张力:双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力未见明显异常。相关检查2023-2-6胸椎MR检查提示T3-10椎体水平脊髓异常信号(脊髓炎)2023-02-09尿液:细菌500.0+2023-02-10腰椎穿刺:脑脊液:红细胞30*106L，细胞计数，31*106儿，余无异常胸椎MR增强:胸2-10水平脊髓内多发小片强化影肌电图:下肢SEP未引出稳定明确波形。提示下肢感觉传导通路损害相关检查超声:肝脂肪浸润餐后胆囊左肾结石，左肾囊肿残余尿量约<10ml静息状态下心胜结构未见明显异常左心收缩功能正常左心舒张功能欠佳胸部CT:双侧颈动胁木见明显异常双侧下肢静脉血流通畅、未见明显血栓两肺纹理增多并少许纤维灶治疗01法莫替丁

护胃 02甲泼尼龙

激素03甲钴胺

营养神经04碳酸钙

补钙05维生素

补充维生素06氯化钾

补钾07加巴喷丁

改善神经受累的疼痛出院小结患者现胸段无麻木感，膝以下偶有束带感，双足仍有麻木，行走无需借助外力帮助可缓慢行走，小便无排尿困难，大便较前缓解偶有困难视力、双侧听力、双侧咽反射未见明显异常:双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，肌张力未见明显异常。四肢腱反射+++，双侧病理征阳性，深感觉天见明显异常，指鼻稳准，跟膝胫欠稳，脑膜刺激征阴性。03体格检查肌力检查分级 临床表现 0级 完全瘫痪，肌肉无收缩 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面移动，但不能抵抗自身重力，即无力抬 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能做抗阻力动作，但未达到正常 5级 正常肌力 两种方法第一:嘱病人随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施以阻力与其对抗;第二:让病人维持某种姿势，检查者施力使其改变。护理业务查房浅感觉检查

痛觉 触觉 温度觉

深感觉检查运动觉位置觉振动觉复合感觉检查定位觉图形觉两点辨别觉 实体觉

04护理计划护理计划

护理诊断:感知觉紊乱:与脊髓病变有关

诊断依据:胸椎MR检查提示T3-10椎体水平脊髓异常信号(脊髓炎)护理目标:病人能适应感觉障碍的状态。感觉障碍减轻或逐渐消失生活需要得到满足，不发生损伤等并发症护理措施:1、感觉训练包括在运动训练中，应建立感觉-运动训练一体化的概念。2、通过各种材料对病人肢体未档的感觉刺激，提高中枢神经的感知能力。3、通过患侧上肢的负重训练改普上肢的感觉和运动功能。护理评价:病人感觉障碍减轻，舒适感增强。配合康复。护理计划

护理诊断:自理能力缺陷:与疾病加重肢体乏力有关。

诊断依据:自理能力评分:80分护理目标:病人自理能力缺陷得到提高，能主动寻求别人帮助。护理措施1、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。2、呼叫铃放在病人手边，听到铃声立即予以答复。3、陪送患者完成各项检查以及安排床边康复训练。4、主动向病人级及家属介绍环境，建立良好的护患关系，让患者有需求能够主动寻找床位护士帮助。护理评价:病人自理能力得到提高，自理能力评分100分。护理计划

护理诊断:排尿障碍:与患者感觉功能障碍有关

诊断依据:患者主诉排尿不畅护理目标:①患者可自主排尿;②无尿潴留发生护理计划

护理诊断:排尿障碍:与患者感觉功能障碍有关护理措施:1、随着治疗的进行，动态评估患者的膀胱功能及排尿情况，询问患者有无尿意，是否有下腹胀，辅以查看和触诊、叩诊。2、B超查看患者残余尿的情况。3、制定个体化的饮水计划，量入为出。4、必要时给予间歇性导尿。5、鼓励患者养成良好的排尿习惯，提供良好的排尿环境5、膀胱括约肌控制力训练，训练患者的规律排尿意识。护理评价:患者主诉排尿畅。B超显示残余尿量约<10ml护理计划

护理诊断:知识缺乏:与缺乏糖皮质激素使用的相关知识诊断依据:患者缺乏知识来源护理目标:掌握糖皮质激素使用期间的注意事项，并落实到位护理措施1、使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等2、逐渐减量，切不可骤然停药3、激素口使曾酸分泌增加，降低冒肠黏膜的抵抗力4、长期使用激素也可升高血糖，监测血糖、糖耐量，一旦出现血糖升高就应采取降糖措施护理评价:患者掌握药物的相关知识护理计划

护理诊断:焦虑:与健康状况的改变，知识缺乏，年龄较轻有关诊断依据:广泛性焦虑量评分9分护理目标:经过治疗，随着病情的逐渐好转，患者的焦虑感减轻护理措施1、主动向病人介绍环境，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感;2、建文良好的护患关系，亲切而又耐心的解释和尽可能解决患者实际需要3、给予疾病的知识宣教，使之了解病情积极配合治疗和护理;4、与家属沟通，让其多关心病人，给病人心理安慰，感觉很温馨;护理评价:患者焦虑减轻，广泛性焦虑量评分2分护理计划

护理诊断:有跌倒的风险:与患者下肢乏力，麻木有关诊断依据:下肢肌力5-级，跌倒评分高风险护理目标:患者不发生跌倒护理措施:1、床头放置“预防跌倒”的警示标识2、将床栏拉上3、提供足够的灯光，清除病房、床旁及通障碍4、将日常物品放于患者易取处，专人陪护跌倒成为头号杀手护理评价:患者未发生跌倒护理计划

护理诊断:有深静脉血栓风险:与使用激素进行治疗和活动减少有关诊断依据:padua评分4分护理目标:患者不发生深静脉血栓护理措施1、避免下肢静脉穿刺，抬高下肢，鼓励多饮水水，肢体保暖，保持大小便通畅。2、定期监测患者凝血的各项指标。3、指导患者床上踝泵运动进行早期运动护理评价:患者未发生深静脉血栓护理计划

护理诊断:有感染的风险:与患者使用糖皮质激素有关诊断依据:全身性应用糖皮质激素会影响固有和获得性免疫护理目标:患者不发生感染护理措施1、治疗期间观察患者病情变化2、评估患者免疫状态3、充足休息和适当活动4、预防感冒发热，注意保暖、病房开窗通风。 护理评价:患者未发生感染05出院健康宣教护理业务查房

心理指导:病人一般以青壮年为主突发疾，对病人打击很大容易焦虑暴躁，因恢复时间较长或治疗达不到预期目标而出现抑郁、悲观。

饮食指导:多饮水，防止泌尿系感染，大便失禁者，要保持会阴部清洁。便秘者鼓励病人多吃含粗纤维的食物，并可服缓泻剂，必要时灌肠。康复指导:尽量利用残存功能代偿，独立完成各种生活活动和做力所能及的家务。因病预防:注意保暖，避免受寒，加强体育锻炼，增强体质，预防上呼吸道感染。护理业务查房用药指导:对胃肠道也有一定刺激