后腹腔镜下输尿管切开取石术

后腹腔镜下输尿管切开取石术当前第1页\共有23页\编于星期五\5点1243主要内容56概述解剖适应症与禁忌症病例介绍手术配合护理配合要点当前第2页\共有23页\编于星期五\5点概述输尿管切开取石术是治疗输尿管结石的手术方法。对于输尿管结石，应用中西医结合治疗（如服排石汤、针刺疗法、膀胱镜插管、超声波碎石或套篮等，或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术），多数可得到治愈。只有在上述治疗无效时，为了保护肾功能，制止感染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑采用切开取石术。而腹腔镜则是采用了微创的方法，使患者创伤达到最小。当前第3页\共有23页\编于星期五\5点输尿管输尿管成对的，腹膜外位的肌性管道。长约20-30cm,管径平均最窄处只有起于约平第2腰椎的肾盂末端止于膀胱输尿管的解剖当前第4页\共有23页\编于星期五\5点第三处狭窄第二处狭窄第一处狭窄输尿管的特征：3个“三”三部：三狭窄：

三交叉：腹部盆部壁内部1.与睾丸（卵巢）血管交叉2.与髂血管交叉3.男：与输精管交叉女：与子宫动脉交叉1.肾盂输尿管移形处2.跨过髂血管处3.膀胱壁内部输尿管的解剖当前第5页\共有23页\编于星期五\5点输尿管的解剖当前第6页\共有23页\编于星期五\5点适应症1.输尿管中、上段单个结石，直径>1.5cm,经ESWL（体外碎石）治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太大需要行多次ESWL或输尿管镜治疗。2.出现结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管粘膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况者。ECT或其他检查显示结石梗阻侧肾脏任有功能者。3.输尿管严重迂曲，不宜做输尿管镜者。当前第7页\共有23页\编于星期五\5点禁忌症1.有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。2.有其他腹腔镜手术禁忌症者。当前第8页\共有23页\编于星期五\5点患者：沈金康，男性，64岁，因“无痛性肉眼血尿半月余”入院。CT：双肾结石、双肾积水。诊断为左肾盂占位、双肾结石、双肾积水、尿路感染。体格检查：T：36.2℃P：73次/分R：18次/分BP：110/68mmHg双肾区无隆起，无叩痛，肋脊点、肋腰点，无压痛，双输尿管行经区无压痛，耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨下，无压痛。病例介绍当前第9页\共有23页\编于星期五\5点手术护理配合一、麻醉方式及手术体位1、麻醉方式：气管插管全麻2、手术体位：取健侧卧位，升高腰桥，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离，健侧下肢屈曲90°，患侧下肢伸直，膝间垫软枕或侧卧位腿架，用胶带固定骨盆和胸廓，约束带固定膝关节。当前第10页\共有23页\编于星期五\5点手术护理配合二、手术物品的准备1、普通物品：剖腹包、剖腹单、手术衣、电刀、长吸引皮管、碗、负压球、16#红色橡胶导尿管、50ml注射器、8#手套、16#双腔硅胶导尿管、导尿包、石蜡油、4#慕斯线。11＃刀片、引流管、引流袋。2、器械准备：LC器械，后腹腔镜器械及附件、一次性穿刺器12mm、30°镜头。3、特殊用物：气腹机、冷光源设备及摄像设备、F5双J管、黑导丝、4-0微乔缝线。4、其它：备好侧卧位体位垫一套。当前第11页\共有23页\编于星期五\5点当前第12页\共有23页\编于星期五\5点当前第13页\共有23页\编于星期五\5点穿刺器放置点腋前线十二肋缘下12MM腋后线十二肋缘（5MM）腋中线髂嵴上2cm（10MM）当前第14页\共有23页\编于星期五\5点1.常规消毒铺巾2.准备腹腔镜物品3.做第一切口4.钝性分离肌层至腹膜后间隙；建立腹膜后空间递海绵钳夹碘伏纱消毒，协助铺巾连接、检查腔镜设备、气腹机递11#刀切开皮肤，皮下组织，干纱拭血小弯钳2把，扩张进入后腹腔，手指分离至间隙，用硅胶粗管接引流袋接头，再用8寸手套连接，做成自制扩张器。置入自制扩张器，递50ml注射器注气，注入500-800ml，3-5分钟后放气取出手术护理配合当前第15页\共有23页\编于星期五\5点5.做第2(肋腰点)、3(腋前线肋下交界)切口6.置入穿刺套管，注入二氧化碳，置入观察镜递11#刀切开，第2切口递5mm穿刺套管，第3切口递12mm穿刺套管；腹膜后腔内注入递10mm穿刺套管，经穿刺套管内置入观察镜，置入双J管，湿纱布填塞于穿刺器旁，大三角针4＃线缝合，防止气体漏出角针向腹膜后间隙注入二氧化碳使气腹压达1.73~2.0kPa（13~15mmHg）。手术护理配合当前第16页\共有23页\编于星期五\5点7.游离输尿管8.显露结石部位的输尿管9.取结石在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。用无创抓钳固定结石及输尿管，电钩调小功率切开结石上2/3输尿管管壁，用电钩剜出结石或用取石钳取出结石。用电凝钩纵行切开输尿管壁至适当长度，使结石松动后用无损伤钳夹出手术护理配合当前第17页\共有23页\编于星期五\5点10.放置输尿管支架11.缝合输尿管12.装结石放置引流管用F5双J管和黑导丝管芯穿入输尿管支架后，将输尿管支架经输尿管切口放置于输尿管内，将黑导丝管芯取出用4-0微乔缝线间断缝合输尿管切口将石头用取石钳取出，将修剪好的引流管放置于第2切口手术的护理配合当前第18页\共有23页\编于星期五\5点13.关闭切口缝针、敷料数量核对无误后，拔除穿刺套管，取回内镜及器械，递酒精纱消毒皮肤，10mm以上切口递9*24圆针4#线缝合肌肉、9*24角针1#线缝合皮肤。切口递创可贴覆盖手术护理配合当前第19页\共有23页\编于星期五\5点手术护理配合当前第20页\共有23页\编于星期五\5点手术护理配合当前第21页\共有23页\编于星期五\5点1.做好手术核查，避免做错手术部位2.手术体位尽可能舒适，并固定牢固，防止神经损伤。并根据需要调整适宜的体位。病人侧卧，手术侧朝上，腰部置于腰桥之上，头及下肢适当放低，以扩大手术侧肋骨髂嵴间距离。手术侧下肢伸直，健侧髋关节及膝关节屈曲，两下肢间垫以软枕，注意保暖工作3.缝合输尿管切口前，巡回护士应将手术体位适当复位，以