危重病人肠内营养的护理

肠内营养的重要性和目的肠内营养途径的选择常用肠内营养制剂选择肠内营养的护理

内容介绍营养支持概念的发展当前第1页\共有45页\编于星期四\16点肠外营养（PN）：是将机体所需的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射液，能供给病人足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，即使在不进食的情况下也能获得正常营养。当前第2页\共有45页\编于星期四\16点肠内营养（EN）：指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。当前第3页\共有45页\编于星期四\16点临床营养支持的新概念

途径

中心静脉（长期）

肠外营养周围静脉（短期）临床营养管饲

肠内营养要素型

非要素型

疾病特异型

组件型

天然膳食当前第4页\共有45页\编于星期四\16点营养支持概念的发展在重症医学的综合治疗中关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合目的是维持与改善新陈代谢代谢的底物以及部分代谢过程的调理营养支持是重要手段当前第5页\共有45页\编于星期四\16点早期临床营养支持多侧重对热卡和多种基本营养素的补充现代营养支持更强调肠内营养，早期肠内营养更激进肠内营养实施和监测的细节更明确进一步缩小了PN的使用空间2009ASPEN/SCCM营养支持概念的发展当前第6页\共有45页\编于星期四\16点更强调肠内营养，早期肠内营养更激进1.应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目标2.肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养3.如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）2009ASPEN/SCCM要点当前第7页\共有45页\编于星期四\16点肠内营养实施和监测的细节更明确肠功能评估肠内营养时机肠内营养剂量肠内营养制剂选择如何改善肠内营养的耐受性并发症的预防处理2009ASPEN/SCCM要点当前第8页\共有45页\编于星期四\16点肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受当前第9页\共有45页\编于星期四\16点危重病人为什么要行营养支持?不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱分解代谢增强病人容易发生营养不良当前第10页\共有45页\编于星期四\16点危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力当前第11页\共有45页\编于星期四\16点危重病人营养支持的重要性5.预防MODS

及SESIS4.促进组织修复3.减少机械通气时间

ICU时间2.控制血糖减少并发症1.降低死亡率

营养不良及导致的感染增加是除CCU外

ICU病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍存在的现象

组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象

营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难以为后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织

修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归；

作为个体而言，营养支持效果不显著；

PN与EN的联合是必要的

非熟练的操作引发营养支持的副作用

营养支持的时机很重要血糖管理的重要性当前第12页\共有45页\编于星期四\16点危重病营养支持的途径肠内(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管饲(tubefeeding)经鼻导管-(短期膳食)经皮导管-PEG(经内窥镜放置)NCJ(手术放置)

肠外(ParenteralNutrition,PN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)2006中华医学会重症医学分会指南当前第13页\共有45页\编于星期四\16点营养途径选择肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期(<30天)or期限未定长期(>30天)鼻肠管PEG经皮内窥镜胃造口术肠外营养（TPN)内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许短期长期周围静脉经口营养不足or不可能)长期(>30天)鼻肠管NCJ空肠细针穿刺造口术or

中心静脉经口营养不足or不可能当前第14页\共有45页\编于星期四\16点为什么提倡肠内营养？胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官

1.肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位

2.预防脓毒血症的发生和发展胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的经肠饮食具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点当前第15页\共有45页\编于星期四\16点EN应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养当前第16页\共有45页\编于星期四\16点肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血1.EN往往造成2.肠管过度扩张3.肠道血运恶化4.甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征1.EN增加腹腔内压力2.增加反流及吸人性肺炎的发生率3.呼吸循环等功能进一步恶化当前第17页\共有45页\编于星期四\16点EN营养优点:营养因子经门静脉进入肝脏有利内脏蛋白合成及代谢调节促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素、SIgA改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位当前第18页\共有45页\编于星期四\16点肠内营养途径选择

（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养途径鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管PEJPEG>6w误吸危险无有当前第19页\共有45页\编于星期四\16点

鼻胃管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘肠内营养的途径口服瑞能20当前第20页\共有45页\编于星期四\16点应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E级）床头应抬高至30°-45°（C级）持续输注EN（D级）使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C级）关于EN耐受性和充分性的监测当前第21页\共有45页\编于星期四\16点肠内营养剂分类（本身化合物性质和是否依赖机体消化功能）：1.以结晶氨基酸为氮源的肠内营养剂（预消化配方），无需消化或稍经消化即可吸收，吸收好坏仅取决于机体的吸收面积，而与消化功能无关，如爱伦多、要素膳、百普素等。2.以水解蛋白为氮源的肠内营养剂(聚合物配方），需经少量消化方可吸收，因此吸收营养的程度部分取决于机体的消化能力，如安素、能全素、能全力等。3.以整蛋白为氮源的肠内营养剂(特殊配制)，需经消化后才能吸收，依赖于消化道完备的正常功能，用于特殊疾病患者，如肾功能不全患者的开同。当前第22页\共有45页\编于星期四\16点作用与用途：预消化配方：适用于胃肠道功能低下者，如需要低渣饮食的结肠手术或结肠镜前检查者，短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病，胰腺功能不全者。如爱伦多、百普素。聚合物配方：适用于肠道外疾病，如肿瘤放疗、化疗辅助治疗，围手术期营养补充，烧伤与创伤，神经系统疾患长期摄入不足者，心血管疾病恶病质时，孕妇，补充肠外营养不足或向肠内营养过渡者。如安素、能全素、能全力、复方氨基酸胶囊等。当前第23页\共有45页\编于星期四\16点肠内营养，护理是关键并发症的预防强调“三度”浓度、速度和温度患者营养评估选择营养途径肠内营养并发症观察

胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症当前第24页\共有45页\编于星期四\16点肠内营养给予的方式一次性输给间歇性重力滴注连续滴注（泵入）25当前第25页\共有45页\编于星期四\16点加强管道的护理注意妥善固定鼻胃（肠）管确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养预防管道堵塞预防非计划性拔管执行无菌操作当前第26页\共有45页\编于星期四\16点注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚冲洗不充分堵管的原因加强管道的护理当前第27页\共有45页\编于星期四\16点连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗导管输注不畅的时,用5ml小针筒加压冲胰酶＋碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟

-吸出液体

-重复数次,直至冲洗干净为止堵管的对策当前第28页\共有45页\编于星期四\16点1.预防在先

2.定时冲洗管道

3.尽量减少经导管给固体口服药

4.不能硬冲导管，以免导管破裂

5.选择合适的导管

a.PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食

b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液护理要点：加强管道的护理当前第29页\共有45页\编于星期四\16点注意营养液输注的温度和速度量由少到多500ml→1000ml→1500ml→2000ml浓度由低到高温开水→1/2温开水+1/2能全力→能全力速度由快到慢30ml/h→50ml/h→80ml/h→120ml/h→150ml/h温度控制在37~40℃

当前第30页\共有45页\编于星期四\16点1.没有具体统一的量化标准，因此必须按照总则因人而宜

2.加强病情观察尤为重要

3.春、秋和冬季时，应使用加温器护理要点：注意营养液输注的温度和速度当前第31页\共有45页\编于星期四\16点并发症的观察和处理胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀返流、误吸机械性并发症：导管阻塞、移位感染方面的并发症：营养液、管道感染，吸入性肺炎代谢性并发症：水、电解质失衡，维生素缺乏，肝酶谱异常其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等当前第32页\共有45页\编于星期四\16点EN并发症的观察与预防

与病人情况相关胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良与肠内营养制剂相关气味难闻、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低与EN输注速度相关推注或输注速度过快其它原因菌群失调、感染发热、营养液污染并发症恶心呕吐腹泻国内外统计10%~40%33当前第33页\共有45页\编于星期四\16点EN并发症的观察与预防

与病人情况相关胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床与肠内营养管相关营养管材质较硬，管道较粗，置管位置与EN输注速度相关推注或输注速度过快其它原因昏迷并发症返流误吸国内外统计11%~23%34当前第34页\共有45页\编于星期四\16点胃肠道并发症的预防逐渐加大量控制速度注意浓度、速度和容量温度的控制：30~40℃选择适合EN制剂纠正低蛋白血症无菌配制营养液消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养35当前第35页\共有45页\编于星期四\16点胃潴留、返流和误吸的原因胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸误吸是最为严重的并发症当前第36页\共有45页\编于星期四\16点胃潴留、返流和误吸的护理通常每4小时监测胃残留量

胃内储留量≤200ml，维持原速度胃内储留量≤100ml，增加输注速度20ml/h胃内储留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药抬高床头30~45°中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）当前第37页\共有45页\编于星期四\16点胃潴留、返流和误吸的护理翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲，以免因搬动翻身后听诊双肺呼吸音是否对称吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管

当前第38页\共有45页\编于星期四\16点采用肠内营养泵持续匀速输注呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止返流。采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压引出，而防止误吸。胃潴留、返流和误吸的护理要点当前第39页\共有45页\编于星期四\16点控制速度半卧位

返流、误吸的预防柔软的喂养管尖