刘鹏透析用血液通路的建立策略

透析用血液通路的建立策略刘鹏北京

中日友好医院心血管外科2012－9－13湖南长沙当前第1页\共有32页\编于星期五\3点理想的透析通路穿刺简便，容易可重复，耐久性好并发症低流量≥200ml/min(≥400ml/min)位于浅表部位病人的凝血功能,心功能,对异物的反应当前第2页\共有32页\编于星期五\3点首选(>65%)上肢自体动静脉瘘次选人工血管动静脉内瘘下肢的动静脉瘘通路（自体或人工血管）避免

(<10%)永久性中心静脉管

1997～2007

NKF-KDOQI指南当前第3页\共有32页\编于星期五\3点

DOPPS(Ⅰ/Ⅲ)--透析预后和实践模式研究%ofallaccesses统计1996年~2007年12国家300余中心35000余病例%ofallaccesses1996y-2001y2005y-2007y当前第4页\共有32页\编于星期五\3点当前第5页\共有32页\编于星期五\3点自体血管动静脉内瘘（前臂）

预计3个月以上血液透析预计3个月以后肾移植预计3个月以上生存期自体前臂血管条件允许(V>2.5mm;A>2.0mm)心功能好

当前第6页\共有32页\编于星期五\3点由远心端到近心端

非惯用手前臂

非惯用手上臂

惯用手前臂

惯用手上臂

下肢一般不采用，增加感染机会手术部位的选择基本原则当前第7页\共有32页\编于星期五\3点侧-侧吻合手部静脉压力升高疼痛,紫绀,肿胀动脉端-静脉侧减少动脉窃血发生增加静脉高压瘘的流量减少动脉端-静脉端减少静脉高压瘘流量可能降低动脉侧-静脉端:最常用并推荐使用避免静脉高压潜在窃血桡动脉-头静脉的4种吻合当前第8页\共有32页\编于星期五\3点鼻烟窝

端－侧0°自体血管条件优当前第9页\共有32页\编于星期五\3点前臂

端－侧30°～90°当前第10页\共有32页\编于星期五\3点当前第11页\共有32页\编于星期五\3点当前第12页\共有32页\编于星期五\3点目前AVF的问题当前第13页\共有32页\编于星期五\3点当前第14页\共有32页\编于星期五\3点Lok评分系统项目分数≥65岁+2外周血管疾病+3心脏血管疾病+2.5白种人-3基数+3所有患者从3分开始积分无法成熟等级无法成熟比例建立通路策略＜2.0低25%多普勒、AVF2.0—3.0中等35%多普勒、静脉造影、AVF3.1---6.9高50%动/静脉造影，AVF并严格监测＞7.0非常高70%建议建立其他形式的永久性通路—人工血管LokCE,AllonM,Moist,etal.Riskequationdeterminingunsuccessfulcannulationeventsandfailuretomaturationinarteriovenousfistulas.JournaryoftheAmericanSocietyofNephrology2006当前第15页\共有32页\编于星期五\3点如何选择复杂的长期血管通路？20％~40％血管条件差上臂自体血管内瘘带CUFF中心静脉导管移植血管动静脉内瘘动脉表浅化下肢自体或移植血管内瘘当前第16页\共有32页\编于星期五\3点移植血管动静脉内瘘

需要维持血液透析心功能好自体血管条件不允许经济状况好当前第17页\共有32页\编于星期五\3点将人工血管与自体动静脉做端-侧吻合造瘘

1970年代开始，Gore-TexePTFE(expandedpolytetrafluoroethylene)人工血管成为动静脉造瘘的新选择。当前第18页\共有32页\编于星期五\3点不同国家的通路导管AVF人工血管英国22%69%9%美国17%24%59%加拿大26%55%19%法国10%80%10%德国4%83%13%当前第19页\共有32页\编于星期五\3点Dacron:穿刺困难。PTFE:操作容易，再次显露、修复容易，较其他移植材料更抗感染。生物性移植物大隐静脉脐静脉同种异体移植物异种移植物（牛颈动脉等）移植材料当前第20页\共有32页\编于星期五\3点一般状态改善心衰纠正低蛋白血症改善贫血状态造瘘部位准备（避免局部穿刺、感染）预防用抗生素术前准备当前第21页\共有32页\编于星期五\3点术前评估脉搏Allen’s实验肱动脉血压静脉走行:外伤或疤痕静脉炎史,血肿,IV输液一旦选择后,避免IV,穿刺或置管术前准备当前第22页\共有32页\编于星期五\3点前臂直型人工血管:桡动脉-贵要静脉前臂U形:肱动脉-肘正中静脉上臂直型人工血管:肱动脉-腋静脉大腿U形:股动脉-股静脉术后3-4周可以使用血栓和感染一年后,平均20%出现血栓人工血管动静脉内瘘术当前第23页\共有32页\编于星期五\3点当前第24页\共有32页\编于星期五\3点血液通路在下肢当前第25页\共有32页\编于星期五\3点人工血管动静脉造瘘及并发症处理.m4v当前第26页\共有32页\编于星期五\3点PAVG的通畅率AntoniouGA,LazaridesMK,Georgiadisetal.Lower-extremityarteriovenousaccessforhaemodialysis:asystemicreview.EurJVascEndovascSurg.200938(3):365-372AkohJA.Protheticarteriovenousgraftsforhemodialysis.JVascAccess.2009(10)3:137-147当前第27页\共有32页\编于星期五\3点选择病人精湛的血管外科技术:选择适合的血管,精确的血管吻合术后管理:评估,监测,病人教育通路管理:关心,穿刺技术及时发现和处理发生的并发症优秀的产品:人工血管通路成功当前第28页\共有32页\编于星期五\3点永久血管通路比较AVF成熟缓慢或无法成熟,40%AVF无法成熟,成熟期平均2-4月穿刺比较困难随着年龄增加,口径增加动脉瘤的机率增加影响外观人造血管瘘手术范围大感染的风险通畅率的问题:血拴和吻合口的狭窄寿命当前第29页\共有32页\编于星期五\3点人工血管VS置管人工血管感染发生的几率较小，