冠心病的典型心电图表现详解

（优选）冠心病的典型心电图表现当前第1页\共有67页\编于星期五\3点概述心电图表现和诊断要点产生机理看图实践当前第2页\共有67页\编于星期五\3点当前第3页\共有67页\编于星期五\3点由冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞等多种原因引起的冠状动脉供血减少、心肌缺血，从而产生相应的心电图改变。包括慢性冠状动脉供血不足和急性冠状动脉供血不足。当前第4页\共有67页\编于星期五\3点慢性冠状动脉供血不足病因：冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄，冠脉痉挛，大小动脉炎波及冠状动脉，主动脉夹层动脉瘤累及冠状动脉开口等因素导致。当前第5页\共有67页\编于星期五\3点慢性冠状动脉供血不足的心电图改变主要以ST-T改变为主。但不能仅凭心电图ST-T改变就判定一定是冠脉病变。当前第6页\共有67页\编于星期五\3点当前第7页\共有67页\编于星期五\3点当前第8页\共有67页\编于星期五\3点T波改变机制当前第9页\共有67页\编于星期五\3点当前第10页\共有67页\编于星期五\3点ST段压低：水平型或下斜型压低程度在0.05-0.15mV之间。少数病人表现为ST段水平型延长机制：以损伤电流学说为主当前第11页\共有67页\编于星期五\3点ST段偏移的测量：以T-P段为基准，J点后0.06-0.08s处测量当前第12页\共有67页\编于星期五\3点当前第13页\共有67页\编于星期五\3点心律失常U波改变QT间期延长当前第14页\共有67页\编于星期五\3点当前第15页\共有67页\编于星期五\3点急性冠状动脉供血不足冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血，急性血栓形成，突然完全或不完全性阻塞血管，或冠状动脉痉挛性不完全性或完全性闭塞，形成急性的心肌缺血，严重者可发生心肌梗死。临床分为典型性（劳力性）心绞痛发作和变异性心绞痛。当前第16页\共有67页\编于星期五\3点急性冠状动脉供血不足的心电图改变典型心绞痛发作：

缺血部位的导联ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mv）和(或)缺血型T波倒置。可出现一过性心律失常，如期前收缩、心房颤动、房室阻滞等。心绞痛缓解之后，心电图迅速恢复正常。当前第17页\共有67页\编于星期五\3点女性患者，63岁，高血压病史4年余。5小时前情绪异常激动后突然语言障碍，胸部闷痛。既往心电图基本正常。当前第18页\共有67页\编于星期五\3点变异性心绞痛缺血区导联出现一过性损伤型ST段抬高改变，对应导联呈“镜像反映”表现为ST段下移。症状缓解后，心电图迅速恢复正常。易进展为急性心肌梗死。当前第19页\共有67页\编于星期五\3点男性患者，49岁，10年前确诊为冠心病。近几日出现明显胸闷，每日发作1-2次，每次持续5-10分钟。当前第20页\共有67页\编于星期五\3点注意：心电图对于冠脉供血不足的诊断缺乏特异性！心室肥厚、甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱等均可引起ST-T改变。当前第21页\共有67页\编于星期五\3点心电图如何诊断急慢性心肌缺血？临床上有劳力型心绞痛、不稳定型心绞痛或变异型心绞痛病史；心肌梗死；冠状动脉造影阳性；超声心动图、动态心电图、心电图负荷试验、核素心肌显像等有心肌缺血的证据；多次心电图上出现缺血性ST-T改变，U波改变或心律失常；排除其他可能引起ST-T改变的原因。当前第22页\共有67页\编于星期五\3点当前第23页\共有67页\编于星期五\3点当前第24页\共有67页\编于星期五\3点

前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗心肌梗死的典型心电图改变当前第25页\共有67页\编于星期五\3点由于冠状动脉急性闭塞，使其远端心肌因严重而持久的供血中断发生局部缺血、损伤和坏死的一系列心电图演变及心肌酶谱变化，临床表现为长时间的、剧烈的心前区疼痛。当前第26页\共有67页\编于星期五\3点当前第27页\共有67页\编于星期五\3点缺血性T波损伤型ST段抬高坏死型Q波

心肌梗死的基本心电图改变当前第28页\共有67页\编于星期五\3点心肌梗死的基本心电图改变缺血性T波缺血若发生在心内膜的肌层，面向缺血区的导联出现T波高耸；若在心外膜下或透壁性心肌缺血，T波倒置，典型者呈冠状T波当前第29页\共有67页\编于星期五\3点(一)缺血型T波改变(1)

上升支与下降支对称(2)顶端呈尖耸箭头状(3)T与QRS主波方向相反(4)超急性期--持续时间短：T波高耸、正向当前第30页\共有67页\编于星期五\3点

损伤性ST段抬高面向损伤心肌的导联出现ST段呈弓背向上型抬高，典型者呈单向曲线。两种机制：损伤电流学说除极受阻学说

当前第31页\共有67页\编于星期五\3点(二)损伤型ST改变1、正常心肌与损伤心肌产生电位差--损伤电流2、受损心肌不能或不完全除极--除极受阻--ST移位心电图特点：(1)ST段抬高(2)与T融合(3)弓背向上“单向曲线”当前第32页\共有67页\编于星期五\3点坏死型Q波在原先无Q波的导联出现异常Q波(Q/R≥1/4，Q波时限≥0.04S)原来正常范围的q波变为异常Q波在不应该出现q波的导联上出现q波机制细胞坏死--不能产生动作电位--无电流--异常Q波

当前第33页\共有67页\编于星期五\3点早期（超急性期）：10余分钟至数小时

急性期：数小时、数日、数周

亚急性期：数周及数月

陈旧期：梗死后3-6个月或更久心肌梗死的心电图演变与分期当前第34页\共有67页\编于星期五\3点超急性期冠脉闭塞后即刻出现，持续时间极为短暂。

T波高耸，同时出现ST段的斜形抬高，可出现QRS波群振幅增高，时间轻度增宽。当前第35页\共有67页\编于星期五\3点当前第36页\共有67页\编于星期五\3点当前第37页\共有67页\编于星期五\3点急性期又称充分发展期。开始于心肌梗死后数小时至数天，可持续数周。ST段弓背向上显著抬高，常与其后直立T波相融合形成单向曲线；T波由高耸逐渐降低，继而正负双向，再转倒置；面向梗死区导联的R波振幅降低或丢失，并很快出现坏死性Q波。

当前第38页\共有67页\编于星期五\3点当前第39页\共有67页\编于星期五\3点当前第40页\共有67页\编于星期五\3点亚急性期又称近期，出现在心肌梗死后的数周至数月。倒置的T波逐渐加深，又逐渐变浅；抬高的ST段已恢复至基线；坏死性Q波相对稳定，持续存在。当前第41页\共有67页\编于星期五\3点当前第42页\共有67页\编于星期五\3点陈旧期又称愈合期、慢性期，常出现在心肌梗死3-6个月。ST段恢复正常；T波恢复正常或持续倒置稳定不变；坏死Q波持续存在。当前第43页\共有67页\编于星期五\3点当前第44页\共有67页\编于星期五\3点当前第45页\共有67页\编于星期五\3点根据具体相关导联表现确定：前间壁----V1、V2、V3前壁----V3、V4、V5广泛前壁--V1~V6下壁-------II、III、avF高侧壁----IavL后壁-------V7-V9镜向导联V1、V2、V3RR波增高右室-------V3R-V5R心内膜下--ST压低伴倒T(非Q波性)心肌梗死的定位诊断当前第46页\共有67页\编于星期五\3点右室心肌梗死V3R-V6R导联中，连续两个或两个以上的导联ST段呈水平或弓背向上型抬高≥0.1mv；V3R-V6R导联出现异常Q波；常伴有下壁及后壁心肌梗死。心肌梗死的其他类型当前第47页\共有67页\编于星期五\3点急性无Q波型心肌梗死以急性心内膜下心肌梗死多见；以ST段显著下移，T波逐渐加深呈冠状T波改变为主要表现；

诊断较困难，宜动态观察，结合临床指标。

当前第48页\共有67页\编于星期五\3点当前第49页\共有67页\编于星期五\3点鉴别：一般的发作性心肌缺血早期复极综合征急性心包炎脑出血、蛛网膜下腔出血出现T波当前第50页\共有67页\编于星期五\3点心房梗死心房除极异常P波变形，增宽、切迹、双向等心房复极异常PR段抬高大于0.05mV或压低大于0.1mV伴发明显而持久的房性心律失常，如房颤存有同侧的心室梗死当前第51页\共有67页\编于星期五\3点急性心肌梗死并发症窦性心律失常过速精神紧张、恐惧、疼痛反应性心包炎、肺部感染心衰、低血容量及休克当前第52页\共有67页\编于星期五\3点过缓、停搏、窦房传导阻滞多见于下壁、后壁心肌梗死窦房结及周围组织充血、水肿或缺血、损伤、迷走神经张力过高所致当前第53页\共有67页\编于星期五\3点室上性心律失常房性期前收缩、心房扑动与颤动阵发性室上性心动过速原因：心衰、心房负荷过重，心房梗死当前第54页\共有67页\编于星期五\3点房室传导阻滞1、下壁心肌梗死伴房室传导阻滞特点：约占20%房室结、希氏束及其分支缺血、损伤或迷走神经兴奋。一度、二度1型多见，也可进展至三度，可交替出现。QRS波群多不宽，心率常在45-60次/分，预后较好。药物或起搏器当前第55页\共有67页\编于星期五\3点2、前壁心肌梗塞伴房室传导阻滞多为希氏束远端阻滞，多数患者从一度、二度迅速发展为三度房室传导阻滞，心率20-40次/分，QRS波群宽大畸形，常因病变广泛出现泵衰竭。起搏器当前第56页\共有67页\编于星期五\3点室性心律失常室性期前收缩及短阵室性心动过速加速性室性自主节律阵发性室性心动过速室颤当前第57页\共有67页\编于星期五\3点伴右束支阻滞时右束支阻滞时，初始除极向量与正常相同，仅在后部有改变，而心肌梗塞时多影响的是QRS波初始的0.03-0.04秒，两者可分别显示，不影响诊断ST-T的动态演变当前第58页\共有67页\编于星期五\3点当前第59页\共有67页\编于星期五\3点当前第60页\共有67页\编于星期五\3点当前第61页\共有67页\编于星期五\3点伴左束支传导阻滞心室开始除极向量即发生改变，室间隔除极自右向左，除极时间大约为0.04秒，对各电极在心脏左边的各个导联记录出正向波，因此左心室各部如有心肌坏死，也不会在相应的导联出现Q波。右侧呈QS型，并有ST段上升T波直立酷似间壁心肌梗塞。当前第62页\共有67页\编于星期五\3点1、QRS波群主波向上，ST抬高＞0.2mv；QRS波群主波向下，ST抬高＞0.7mv；2、在III、avF或I、avL、V6导联出现病理性Q波；

3、V1导联出现高R波，V6导联出现深Q波；4、V3、V4导联S波上升支有宽达0.05S的切迹；5、I、avL、V6导联R波上升支有切迹