治疗性文献的评价原则

治疗性文献的评价原则第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期日一、随机对照试验对评价防治措施有效性的作用随机对照试验是评价干预措施是否有效、是否利大于弊的“金标准”。随机对照试验的价值因其设计特点所决定。4随机对照试验的诞生是改变我们建立诊断、预后和治疗的临床工作的基础。(Sackett)5.第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期日证据的强度

A级1a:RCTs的系统综述1b:单项RCT(95%CI较窄者为优)1c:全或无，即必须满足下列要求(1)用传统方法治疗，全部患者残疾或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈。(2)用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无一死亡或治疗失败。B级2a:队列研究的系统综述2b:单项队列研究(包括质量较差的RCT,随访率<80%)2c:结局研究3a:病例对照研究的系统综述3b:单项病例对照研究C级4:系列病例分析及质量较差的病例对照研究D级5:没有分析评价的专家意见2.第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期日随机对照试验的价值因其设计特点所决定按随机化原则分配受试对象至不同的组别，能控制已知或未知的混杂因素，使结果可比。为前瞻性临床试验，能确定受试对象的标准，主动控制试验措施及确定效应的标准，易于控制偏倚，使试验可重复。随机对照试验与盲法结合，结果更具说服力2.第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期日二、评价要点第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期日(一)研究设计是否恰当，研究对象的分组是否真正随机化1.是否采用了真实的随机法2.对照是否合理3.是否采用了盲法4.是否保证了组间基线状态的可比性5.是否注意了辅助治疗的影响第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期日

根据病程、用药及并发症情况分层，再按数字表法随机分为两组。对照组32例,病程(1-15年，平均（4.8±5.1)年；并发症：高血压14例，既往脑血管意外8例，冠心病8例，高脂血症8例，慢性肾功能不全3例，白内障1例。治疗组30例，病程2-14年，平均（5.2±3.2）年；并发症：高血压12例，冠心病(0例，既往脑血管意外9例，高脂血症6例，慢性肾功能不全2例，青光眼1例，糖尿病周围神经病变1例。第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期日无对照试验不能肯定干预措施的真正疗效疾病自愈倾向安慰剂效应

X线照射脑垂体治疗高血压，X线组17(25)

假动作组14(18)霍桑效应：指人们因为成了研究中特别感兴趣和观察的目标而改变他们的心理和行为的一种倾向。受试者只对特别注意产生兴趣而不是疗法本身。第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期日两种“有效”药物和一种安慰剂与不给药对慢性瘙痒控制的比较药物瘙痒计分缓解率%Periactin27.644Temaril34.630安慰剂30.439不给药49.6

第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期日自然转归安慰剂+霍桑效应传统疗法新疗法试验性治疗真实效应示意图第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期日不合理的对照历史对照自身前后对照同期非随机对照(按病人的意愿，两组分属两个医院等)第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期日非随机对照试验结果的可信的条件某种疾病不容易误诊其他因素不易影响疾病的进程终点指标的判断明确(伤残、死亡)既往治疗无能为力如果一种新疗法明显改变了疾病的进程，而且在不同地区、人群及医生取得了相似的结果。这种结论是可信的。第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期日(二)是否报告了全部临床结果1.是一种科学态度，更是医疗道德问题氯贝丁酯防治冠心病随机对照试验安慰剂氯贝丁酯血清胆固醇变化+1-9

非致命心梗发病率7.25.8

致命心梗发病率8.97.4

病死率(%0)5.26.2第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期日(二)是否报告了全部临床结果

2.有否采用次要的结局指标代替主要结局指标。疾病影响健康的结局：病理改变各种症状、体征、不适日常生活能力减退社会活动功能障碍死亡第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期日结局指标主要结局指标：指那些对病人影响最大，病人最关心，最希望避免的临床事件。次要结局指标：指单纯的生物学指标，包括体征和实验室检测。次要指标只有被证实能反映主要结局的变化，与主要结局有相关性，并确定由治疗所带来的结果时，选择为疗效判定指标才有意义。第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期日主要结局指标与次要结局指标的比较是真正的疾病结局，易于反映真正的干预效果

能反映干预的真正效果偏倚较少

不是真正的临床结局，恰当的次要结局指标才能反映真正的干预效果并替代主要结局指标

出现时间较早，节省试验时间；较客观，变异小，易测量；往往能大大减少样本量第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期日主要结局指标与次要结局指标的比较出现时间晚，试验所需时间较长，某些主观指标变异大，不稳定；需要样本量大；若结局出现距干预结束时间较长，则易受其他非干预因素干扰验证疗效，推广应用若不经过严格的效度评价，易产生偏倚(现时所用的替代指标极少满足严格的效度评价条件)探索治疗的机理，一定条件下也用于疗效的验证

第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期日(二)是否报告了全部临床结果3.关于结果报告的准确性、可靠性注意研究过程中可能出现的沾染、干扰、低依从性和误判。对评定试验效应和结局指标应有明确统一客观的规定。必须注意结果判断方法的可靠性(客观化)

是否盲法判断结果避免观察偏倚。

第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期日临床疗效评估指标第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期日(三)所研究的对象是否具有一定的代表性，研究结果是否具有可重复性纳入对象有明确的诊断标准、纳入标准、排除标准，有足够的例数。对病人的年龄、性别、民族、临床表现，病情、病程、病型进行描述中医辨证分型有统一的标准。施加因素符合标准化具有稳定性第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期日(四)是否同时考虑临床意义和统计学意义关心试验措施与对照措施差异有否统计学意义，更要关心这种差异是否有临床意义。常用的效应指标有：绝对危险降低率(ARR)=Pc-Pe

相对危险降低率(RRR)=(Pc-Pe)/Pc

需治疗人数(NNT)=1/ARR第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期日某项降血脂试验的疗效分析组别心梗发生率RRRARRNNT试验组0.080.50.0813对照组0.16第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期日统计学意义只是告诉我们这种差异极可能是真实的，而不能指出这种差异是否有临床意义P<0.05？差异确有临床意义而没有统计学意义，提示样本量不足，效能过低。第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期日(五)该项措施是否切实可行详细描述研究的有关内容，别人能重复如果确实有效，能改善该病的临床过程考虑卫生经济学价值。治疗措施应能适合临床实际并能为医生掌握，病人能理解，经济上能承担，行动上能遵从。注意不良反应，综合权衡利弊。第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期日(六)结论是否包括纳入研究的全部研究对象内、外科治疗双侧颈动脉狭窄的随机对照试验暂时性脑缺血发作、卒中或死亡组别是否病人数外科手术组433679内科药物组531972

χ2=5.98P=0.02151外科手术的RRR=27%第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期日(六)结论是否包括纳入研究的全部研究对象

内、外科治疗双侧颈动脉狭窄的随机对照试验暂时性脑缺血发作、卒中或死亡组别是否病人数外科手术组43+153694内科药物组53+11973

χ2=2.80P=0.09167外科手术的RRR=16%第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期日

随机对照临床试验报告的国际规范(CONSORT)

20世纪90年代中期，一个由国际知名的临床试验专家、统计学家、流行病学家和生物医学杂志编辑组成的小组开始起草并发表了一项方法学的研究报告，即如何提高随机对照试验报告的质量。根据几年的使用和反馈意见，该小组对报告又进行了修订，权威杂志于2001年再次发表。最新的报告由22个条目的清单和一张报告的流程图组成。

第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期日(条目1)要求随机对照试验必须具有题目和摘要，能体现出是一项随机临床试验。序言部分(条目2)要求叙述研究的背景和依据。方法部分中，研究对象(条目3)需有纳入标准，研究进行的场所和资料来源；干预措施(条目4)详细描述各组的干预措施以及治疗方案如应用途径及时间；

第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期日研究目的(条目5)说明特定目的和假设；结局(条目6)需要准确描述主要和次要的结局指标及其测定的方法和时间；样本大小(条目7)需说明如何计算样本含量；随机化包括如何产生随机分配的序列(条目8)如随机数字表；

第二十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期日随机分配方案如何隐藏(条目9)，如中心随机化、药房控制的随机、密封的不透光的序列编码的信封；

随机的实施(条目l0)需注明由谁来产生随机方案、谁来登记病人、谁对病人进行分组；盲法(条目11)：是否对病人、干预措施的实施者、结局评估者进行设盲，盲法如何实施?第三十页，共三十四页，编辑于2023年，星期日统计分析方法(条目12)：用于比较主要结局、其他如亚组分析和校正分析的统计学方法。结果部分中，研究对象进入试验的流向图(条目13)，即用图的形式表示病人在试验各阶段的走向及流失情况；

病人入组的时间及随访(条目14)；

第三十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期日基线资料(条目15)：各组的人口和临床特征的基线资料(通常以表格形式列出)；纳入分析的病例数(条目16)：表明是否采用意向性治疗(1TT)分析原则，即无论退出与失访多少，均将其纳入结果分析当中，并需要列出原始数据，如l0／20，而非50％；

第三十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期日结局及其效应(条目17)：对主要和次要结局需给出各组汇总的结果、计算的效应值及其精确度如9