外科学最全问答题与答案考博

外科学最全简答题考博总论问答题麻醉试述硬膜外麻醉术中及术后的主要并发症有哪些？1）穿破硬脊膜2）全脊椎麻醉：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，产生广泛的阻滞，称为全脊椎画，临床表现为全部脊神经支配区均无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，可在注药后数分钟内出现，若处理不及时可导致心跳骤停。■处理原则：维持病人循环和呼吸功能；若病人意识丧失，应立即气管内插管，机械通气，加快输液，输注血管活性药物提升血压，如能维持循环功能稳定，30分钟后病人即可清醒；不要浪费时间于蛛网膜下腔冲洗；若心跳骤停，按心肺复苏术进行处理血压下降呼吸抑制脊神经根损伤导管拔出困难或折断硬膜外血肿：是硬膜外腔出血所致，直接原因是穿刺针或置入导管损伤硬膜外腔的静脉丛，一旦发现应行脊椎造影定位，确诊，及早（8小时内）行椎板切开减压术，清除血肿，症状多可缓解或恢复；如手术延迟至12小时者可致永久性瘫痪。麻醉前用药的目的有哪些？镇静和催眠sedationandhypnosis镇痛analgesia抑制腺体分泌inhibitingtheexcretionofthegland抑制不良反射inhibitingthereflection行蛛网膜下腔穿刺术（直入法），沿途针尖经过哪些解剖层次？■ 皮肤一皮下组织一棘上韧带一棘间韧带一黄韧带一硬脊膜一蛛网膜简述引起局麻药毒性反应的常见原因。毒性反应：指机体和组织器官对一定量局麻药所产生的不良反应或损害，其中中毒反应多见。中毒反应是指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起得不良反应。全身毒性反应以中枢神经系统和心血管系统最为严重。原因：局麻药过量误注入血管血液供应丰富部位注射，未加缩血管药物病人机体状态差，对局麻药耐受力降低局麻药中毒反应的抢救处理。■中枢神经毒性表现和处理：程度 临床症状 处理轻度醉汉状血压升高，脉压变窄停止用药，吸氧，加强通气。中度烦躁不安血压明显升高但脉搏趋向缓慢伴有缺氧和脊髓刺激症状停止用药，吸氧，安定肌注或静注10〜20mg。重度惊厥尽快解除惊厥，静注安定或硫喷妥钠、司可林，气管插管人工或机械通气，维持循环稳定，如发生心脏骤停，按心肺复苏处理。休克什么是休克指数？有什么临床意义？休克指数=脉率/收缩压(mmHg)。它可以帮判断休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；1.0〜1.5有休克；大于2.0为严重休克。简述感染性休克治疗要点。补充血容量；控制感染；纠正酸碱失衡；皮质激素治疗；血管活性药物的应用；6)其他，如营养支持、对DIC的处理等。抗休克过程中，应用血管活性药物应注意哪些问题？血管活性药物的应用应该是在扩容治疗的基础之上，不宜单独使用。只有当血容量得到了充分的补充之时，血管活性药物才能发挥其作用。扩容尚未完成的病人，使用血管收缩剂要谨慎，以小剂量、短时间为宜。有时，血管收缩剂和血管扩张剂可联合应用，目的是把强心与改善微循环放在同一重要地位，以期提高重要脏器的灌注水平。但此法的实施有难度，处理不当会出现血压忽高忽低，病情反而不稳定。因此常需有经验医师指导下进行。休克病人应用皮质类固醇，其主要作用有哪些？1)阻断a-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环；保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；增强心肌收缩力，增加心排出量；增进线粒体功能和防止白细胞凝集；促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。复苏当疑有呼吸、心跳停止时，如何迅速准确确诊之？■原有ECG和直接动脉压监测者，在其发生的瞬间即可报警和确诊，否则只有凭以下征象在30秒内确定诊断：原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应；摸不到大动脉(颈动脉或股动脉)搏动，测不到血压，心音消失；3)自主呼吸在挣扎性叹息样呼吸1〜2次后随即停止；瞳孔散大，对光反射消失。注：全麻病人只能以第2点为主。如何进行有效的胸外心脏按压■施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，必要时还可以将下肢抬高，以增加回心血量。病人背部必须有坚实的地面或其他物体支撑。施行按压之前，术者立于或跪于病人一侧，沿季肋摸到剑突，选择剑突以上4〜5cm处的部位，即胸骨下半部为按压点。确定按压部位后，术者将手掌的根部置于此部位上，将另一手掌的根部再置于前者之上，手指向上方翘起，两臂伸直。然后术者凭自身前倾重力通过双臂和双手掌向胸骨下半部加压，使胸骨下陷3〜5cm,然后突然放松，减压时与胸骨接触的手掌不离开胸骨，但亦不应阻碍胸骨的升起。如此反复进行，按压时心脏排血，减压时心脏再充盈，形成人工循环。如此施行的按压频率为100次/分,适于有另一人专事口对口人工呼吸时使用,于每5次心脏按压间歇时加入一次人工呼吸。如果只有一人进行复苏,则每按压15次时加入两次口对口人工呼吸即可。显微外科1.显微外科临床应用有哪些方面？吻合小血管的显微外科：是显微外科应用最广泛的部分神经系统显微外科：神经系统外科疾患在应用CT、MRI无损伤检查，大大提高了诊断的方便性、准确性，借助显微外科技术,对脑垂体瘤,脑血管畸形,周围神经损伤吻合和移植,提高了手术成功率,使对脑组织损伤减到最低限度,使术后反应减轻,并发症减少,病人康复快。周围神经吻合的方法：>外膜缝合>束膜缝合吻合淋巴管的显微外科吻合小管道的显微外科>吻合输精管、输卵管、泪管、胆管等移植小器官显微外科>主要是睾丸迁徙术，甲状旁腺、胰腺移植等烧伤烧伤休克时，按国内常用补液方案，第一个24小时补液公式是什么？试计算一成人体重60kg，烧伤面积60%第一个24小时补液总量是多少？伤后第一个24小时补液量：成人每1%口、印度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解液1ml，另加基础水分2000ml。伤后8小时内输入一半，后16小时补入另一半。补液总量=60%x60x(0.5+1.0)+2000=2054ml成人大面积烧伤补液的临床观察主要指标是什么？尿量：30~50ml/h或>1ml/kg/h»精神状态皮肤黏膜色泽血压、心率血液浓缩有条件者可监测：肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量等。试述如何用中国新九分法来估计成人和儿童的烧伤面积？部位占成人体表面积汇占儿童体表面积汇头颈发部3面部3 9x19+（12-年龄）颈部3双上肢双上臂7双前臂6 9x29x2双手5躯干躯干前13躯干后13 9x39x3会阴1双下肢双臀5双大腿21双小腿9x5+1139x5+1-（12-年龄）双足7某日早上九点，司机甲因车祸被汽油烧伤。伤后即送到医院，诊断为：全身汽油烧伤80%，其中III度30%伴吸入性损伤，问：病人伤后头24小时应补给多少液体；其中的半量应该在几点前输入，其中晶体、胶体和水份各多少？病人伤后头24小时补液总量=80%x60x(0.5+1.0)+2000=2072ml；其中的半量应该在下午5点前输入，其中晶体液24ml,胶体液12ml,水分1000ml。试述烧伤的分度及如何识别？损伤分度损伤程度临床表现愈合时间预后I度(红斑性烧伤)表皮角质层、透明层、颗粒层红、肿、热、痛3~5天无瘢痕浅II度真皮浅层、部分生发层基底红润,剧痛,大小不一水泡,2周内色素变化,无瘢痕深II度真皮乳头层以下、部分网状层小水泡或无,或苍白迟钝基底红白相间,痛觉3~4周有瘢痕III度(焦痂型烧伤)全层皮肤蜡白、焦黄样,干燥塞血管网、炭化、皮革,树枝样栓需植皮有瘢痕简述烧伤休克期的补液公式，并说明具体注意点。>补液公式：伤后第一个24小时补液量：成人每1%11、III度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解液1ml,另加基础水分2000ml。伤后8小时内输入一半，后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水分2000ml。>注意点：上述补液公式，只是估计量，应仔细观察病人尿量、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量和质。水、电解质平衡.简述等渗性缺水时原因及治疗原则。等渗性缺水常见的病因有：1）消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；2）体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。这些丧失的体液成分与细胞外液基本相同。治疗原则：e原发病的治疗十分重要，若能消除病因，则缺水将很容易纠正。对等渗性缺水的治疗，是针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对巳有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量巳达到体重5%，需从静脉快速滴注上述溶液约3000ml（按体重60kg计算），以恢复其血容量。注意所输注的液体应该是含钠的等渗液，如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症。另外，静脉快速输注上述液体时必须监测心功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的1/2~2/3，即1500ml~2000ml，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要量2000ml和氯化钠4.5g。e在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清k+浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达40ml/h后，补钾即应开始。.试述代谢性酸中毒的原因。■代谢性酸中毒的主要原因碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，经粪便、消化液丢失的HCO3－超血浆中的含量。也见于输尿管乙状结肠吻合术后，偶见于回肠代膀胱术后。尿在乙状结肠内潴留时间较长，发生Cl-与HCO3-的交换，尿内的Cl-进入细胞外液，而hco3-留在乙状结肠内，随尿排出体外，导致酸中毒。应用碳酸酎酶抑制剂（如乙酰唑胺），可使肾小管排H+及重吸收HCO3-减少，导致酸中毒。酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性酸中毒。这在外科很常见。糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体，引起酮体酸中毒。抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内有机酸的过多形成。为某些治疗的需要，应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多，以致血中Cl-增多，HCO3-减少，也可引起酸中毒。3）肾功能不全由于肾小管功能障碍，内生性H+不能排出体外，或HCO3-吸收减少，均可致酸中毒。其中，远曲小管性酸中毒是泌H+功能障碍所致，近曲小管性酸中毒则是HCO3-再吸收功能障碍所致。高血钾的处理原则。）对抗K+对心肌的作用，应用钙盐、钠盐。）促使K+进入细胞内，应用葡萄糖加胰岛素。）促进K+排出体外，应用排钾利尿剂。）针对引起高钾血症的原因进行处理。对一个可能存在水电解质酸碱平衡失调的患者你在诊断上应考虑哪几个方面？并说明在每天补液中应包括哪些内容？■在诊断上应考虑以下几方面：病史临床表现实验室检查■每天补液中应包括：1）根据补钠公式或补水公式估计的水、钠补充量；2）补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g；见尿补钾外科感染简述预防破伤风的主要措施。■主动免疫：基础注射（三次/1年内）10天产生免疫力，30天达保护免疫强化注射（一次/每5~7年）全程治疗者：伤后肌注3~7天产生抗体被动免疫：>未接受或未完成全程主动注射的外伤者，伴严重创伤破伤风抗毒血清（TAT）1500万U肌

注维持10天（皮试—脱敏）>人破伤风免疫球蛋白（TIG）250-500U肌注维持4-5周何谓外科感染？它具有哪些特点？■外科感染：需要外科手段治疗的感染（包括创伤、手术、烧伤等并发的感染）。■外科感染的特点:宿主防御机能■外科感染的特点:宿主防御机能病原菌主要治疗手段（与内科感染相比较）内科感染完整性被破坏单一菌种/需氧外源性/致病性抗菌+其他外科感染通常是完整的混合菌群/需氧或厌氧内源性/机会性手术+其他简述脓毒症的治疗原则。感染灶处理（原发灶及迁徙灶）：脓肿应及时切开引流；急性腹膜炎、化脓性胆管炎、较窄性肠梗阻应及时手术去除病因；伤口的坏死组织、异物应予去除，敞开死腔，充分引流；静脉导管感染时，拔除导管是首要措施。2）抗生素应用：选药：试验性一药敏；剂量；途径；停药指征重症监护支持治疗创伤试述不利创伤修复的因素有哪些？感染异物存留或失活组织过多局部制动不够低血压或局部缺血、缺氧抑制炎症反应的药物低蛋白血症、肝功能衰竭糖尿病简述检查创伤的注意事项。答案一：首先要注意病人的生命体征，其次要检查受伤部位和其他方面的改变。病情严重时，常需边检查边治疗；在病人意识障碍、病情不允许搬动或某一部位伤情重而掩盖其他部位的征象等情况下，医生需凭经验先作出初步判断，然后再仔细检查。答案二：（来自百度）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。围手术期处理简述如何预防手术后切口感受染？>预防切口感染应严格无菌操作、手术技术精细、加强围手术期处理、增进病人抗感染能力等。试述切口感染的临床症状和体征，及处理措施；并简述预防切口感染的措施。切口感染的临床症状和体征：手术后3〜4日切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高，即提示切口可能有感染。体格检查时发现伤口局部有红、肿、热、痛的典型表现，此时可用血管钳撑开切口观察，同时做切口分泌物涂片和培养（包括需氧、厌氧菌培养）。处理措施：当发现切口有早期感染征象时，应使用有效抗生素并作局部理疗，以促进炎症吸收；如脓肿已形成，则应充分引流。预防切口感染的措施：严格无菌操作、手术技术精细、加强围手术期处理、增进病人抗感染能力等。

如何预防手术后肺不张的发生？手术前锻炼深呼吸：腹部手术，练习胸式呼吸；胸部手术练习腹式呼吸，以增强吸气功能；术前禁烟2周；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；协助排除支气管内的分泌物；防止呕吐物的吸入。肿瘤良性肿瘤和恶性肿瘤临床鉴别要点是什么？组织分化程度核分裂像生长速度生长方式组织分化程度核分裂像生长速度生长方式继发改变转移复发对机体影响良性肿瘤分化好，异型性小，与原有组织的形态相似核分裂像无或稀少，不见病理核分裂像缓慢多见膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动很少发生坏死和出血不转移手术后很少复发肿瘤较小，主要引起局部压迫或阻塞，如发生在重要器官也可引起严重后果恶性肿瘤分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大核分裂像多见，并可见病理核分裂像较快为浸润性和外生性生长，前者无包膜形成，与周围组织一般分界不清楚，故通常不能推动，后者伴有浸润性生长常发生坏死、出血和溃疡形成常有转移手术等治疗后经常复发肿瘤较大，除压迫，阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质。恶性肿瘤的血行转移常见部位是哪些脏器？>血行转移最好发的脏器是肺与肝，血行转移最容易发生在血流徐缓、狭窄的部位，因此，骨髓、脑、肾也是好发部位。何为肿瘤的三级预防？一级预防：是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生；二级预防：早期发现、早期诊断与早期治疗恶性肿瘤；三级预防：对症治疗以改善生存质量或延长生存。恶性肿瘤的局部表现有哪些？请举例说明。肿块：如肿大淋巴结、骨和内脏的结节与肿块等表现；疼痛：例如肿瘤致肠梗阻后发生的肠绞痛；溃疡：如皮肤鳞癌肿块呈菜花状，表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物；出血：肺癌可有咯血或血痰；梗阻：支气管癌可致肺不张；转移症状：肺、肝、胃可致癌性胸、腹水。个论问答题一.脑外科1、什么是颅腔的体积/压力关系？答:在颅腔内容物增加的早期，由于颅内的容积代偿作用，颅内压变动很小或不明显。当代偿功能的消耗终于到达一个临界点时，这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅升高，这就是颅腔的体积/压力关系。2、颅内压增高的临床表现有哪些？答:颅内压增高的三主征：头痛、呕吐和视乳头水肿。(1)可引起双侧外展神经不全麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，(2)头皮静脉怒张，血压增高，脉搏徐缓，(3)小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟门饱满，头颅叩诊呈破罐声。最后可导致脑疝。3、什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些？答:小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。临床表现主要有：①颅内压增高症状②生命体征明显改变③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。⑤对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。4、颅底骨折的临床表现和诊断依据？答:临床表现：①伤后逐渐出现皮下血淤斑。颅前窝骨折位于眶周、球结膜部位，颅中窝骨折位于耳后乳突部位，后颅窝骨折位于枕下及上颈部皮下。②鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳鼻漏。③颅神经损害症状、颅内积气等。诊断主要靠临床表现。5 、急性颅内血肿手术指征？答：①脑疝形成患者。②CT估计幕上血肿超过30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过10ml，脑室受压或脑积水征。③脑幕上血肿小于20ml，幕下血肿小于10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP大于2.67kpa或临床症状脱水治疗无好转且恶化，CT复查血肿扩大或迟发性。④广泛脑挫裂伤虽无颅内血肿，但是保守治疗情况下出现脑疝或ICP大于4kpa、临床症状恶化者。6、脑震荡的概念？答:脑震荡是一种轻型颅脑损伤，主要指头部位外伤后立即出现短暂的脑功能损害而无确定的脑器质改变。病理上没有肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。7、开放性颅脑损伤的治疗原则？答:伤后24-48小时应彻底清创，伤后72小时以上，无明显感染者亦应清创，酌情做伤口全部或部分缝合，待后二期处理。8、颅脑损伤病人的主要观察的主要内容是什么？答:主要观察项目有：.意识状态判断病情轻重的重要标志，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名字、 压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。国际通用格拉斯哥昏迷分级记分法，总分越低，意识障碍或脑损伤越重。.生命体征定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。.瞳孔变化在伤晴判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否对称，对光反应是否存在、敏感度如何。.肢体活动及锥体束征主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。.头痛呕吐等其它颅内压增高的表现。9.库欣反应（Cushing）： ▲当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。.颅内压增高的后果:a.脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡；b.脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应；c.胃肠功能紊乱以及消化道出血；d.神经源性水肿.颅内压增高的临床表现:▲（1）三主征：头痛，呕吐，视神经乳头水肿;（2）意识障碍及生命体征变化.脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。.脑疝分型：小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内； ③大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。.线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。鉴别为：①前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏（CSF经额窦或筛窦由鼻孔流出）、嗅神经或视神经损伤。②中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI脑神经损伤。③乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII脑神经损伤。.成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”：明显凹陷，连续性。.造成闭合性脑损伤的机制：①接触力；②惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞。将受力侧的脑损伤称为冲击伤；其对侧者称为对冲伤。.原发性脑损伤(Primarybraininjury)指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤.主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。.颅内血肿分型:1．按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分3型:①72小时以内为急性型②3日以后到3周以内为亚急性型③超过3周为慢性型.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜中动脉最常见..按来源和部位分为:硬膜外血肿，硬膜下血肿(最常见)，脑内血肿..体积压力反应:如原有的颅内压增高以超过临界点释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降..硬脑膜外血肿临床表现与诊断:▲.外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟..意整建:有三种类型：⑴当原发性脑损伤很轻时,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长称为"中间清醒期”⑵如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有意识好转期,未及清醒却又加重，也可表现为持续进行加重的意识障碍.⑶少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出出意识障碍..瞳孔改变：患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随后表现为瞳孔进行的扩大,对光反应消失,睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大.锥体束征:早期出现一侧肢体肌力减退,如无加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是进行加重,就考虑为血肿收起脑疝..生命体征:常为进行的血压升高,心率减慢和体温升高..硬脑膜下血肿：(1)急性临床表现与诊断：a.病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现.b.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重.单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别.(2)CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于确诊.二.颈心胸外科22.单纯性甲状腺肿:病因:1.甲状腺原料缺乏.甲状腺素需要量增高.甲状腺素合成和分泌的障碍.23、单纯性或结节性甲状腺肿的手术指征有哪些？(即甲状腺大部切除术适应症)★答：1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者.胸骨后甲状腺肿.巨大甲状腺肿影响生活和工作者.结节性甲状腺肿继发功能亢进者.结节性甲状腺肿疑有恶变者.24.甲状腺功能亢进：(1)是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。(2)按引起甲亢的病因可分为：1.原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。病人多在20-40岁。2．继发性甲亢:较少见，40岁以上，容易发生心肌损害。3．高功能腺瘤:少见，病人无突眼。★25.甲亢临床表现:a.甲状腺肿大，性性急燥，容易激动，两手颤动，b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻，。.心悸,脉快有力内分泌紊乱，以及无力易疲劳，出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志..甲亢的手术治疗指征：★①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。⑤因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。.甲状腺手术后的主要并发症:★.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷表现为进行性的呼吸困难.2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开..喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳..手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起..甲状腺危象:高热（＞39）,脉快（＞120）同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗，呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡、甲亢病人术前服用碘剂的作用是什么？答:作用为：①抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，降低基础代谢率；②减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。.甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因、临床表现和治疗原则：（1）原因：切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷（2）临床表现：a.进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息，b.如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者（3）处理原则：a.必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；b.如此时病人呼吸仍无法改善，则应立即行气管切开；c.情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。.甲状腺癌：①乳头状腺：约占成人的甲状腺的60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性，约占80%肿瘤为多中心性，约占1/3累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后较好。②滤泡状鳞癌：约占20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至肺肝和骨。③未分化癌：约占15%，多见于老年人，发展迅速，约50%早期出现淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和侯返神经或食管外，还经血管运向肺'骨远处转移。预后很差。④髓样癌：占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可兼有淋巴结转移和血行转移，中度恶性。▲31.甲危的治疗:1.肾上腺素能阻滞剂..碘剂.氢化可的松.镇静剂.降温.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧..有心力衰竭者加用洋地黄制剂..乳房淋巴液输出的途径： ★★⑴大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分商埠淋巴液经胸大、胸小淋巴结，最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。⑵部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。⑶两侧乳房皮下有交通管，一侧淋巴液可流向另一侧。⑷乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。33乳腺癌的手术治疗方式： ▲（1）乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除（2）乳腺癌扩大根治术：在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结（3）乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌（4）全乳房切除术：必须切除整个乳腺(5)保留乳房的乳腺癌切除术：包括完整切除肿块及淋巴结清扫。▲34.多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。.闭合性多根肋骨骨折的治疗原则如下:(1)保持呼吸道通畅。(2)防治休克：输血，输液，给氧。(3)控制反常呼吸，包括：①厚敷料加压包扎固定②肋骨牵引；③手术内固定； ④有呼吸衰竭时，气管插管和正压通气，呼吸机辅助呼吸。、简述开放性气胸的急救、处理原则？ ▲答:①变开放性气胸为闭合性气胸：尽快用无菌敷料严密封闭伤口，并包扎固定。②胸膜腔抽气减压；先穿刺抽气，清创缝合伤口后行闭式胸膜腔引流。③抗休克治疗：给氧、输血、补液等。④手术：及早清创，缝闭伤口，如疑有胸膜腔内脏器损伤或活动性出血，侧需剖胸探查。⑤应用抗生素预防感染。、简述张力性气胸的急救原则？答:急救穿刺针排气减压。.有下列情况应行急诊开胸探查术：(开胸探查指征)★(1)胸膜腔内进行性出血 (2)心脏大血管损伤(3)严重肺裂伤或气管、支气管损伤 (4)食管破裂(5)胸腹联合伤 (6)胸壁大块缺损(7)胸内存留较大的异物。★急诊室开胸探查手术指征：(1)穿透性胸伤重度休克者(2)穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。39.闭式胸腔引流术的适应征：①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者③需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者④拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者.40具备以下征象则提示存在进行性血胸:★★★(1)持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定(2)闭式胸腔引流量每小时超过200毫升，持续3小时(3)血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，(4)引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。(5)胸穿不凝血液，X线胸腔阴影增大。41具备以下情况应考虑感染性血胸：有畏寒、高热等感染的全身表现抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状，出现浑浊或絮状物提示感染胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素,▲42.纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧.呼气时移向伤侧。.创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显..肺癌临床分类及特征：⑴鳞状细胞癌：分化程度不一，但生长速度较慢，病程长，对放疗化疗较敏感。⑵小细胞癌：形态与小淋巴细胞相似，如燕麦穗粒。恶性程度高，生长快，较早出现淋巴转移，预后差。⑶腺癌：多为周围型肺癌，早期一般没明显临床症状，X线检查发现，表现为圆形分叶状肿块。一般生长慢，有时早期发生血行转移，淋巴转移较晚。⑷大细胞癌：极少见，细胞大，胞浆丰富，细胞核形态多样，排列不规则。分化程度低，常在脑转移后才被发现，预后很差。.肺结核手术切除术的适应症：肺结核空洞结核球毁损肺结核性支气管狭窄或支气管扩张反复或持续咯血。.食管解剖分段：①颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处②胸段:又分为上中下三段.胸上段 自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段 自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段 自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半..(1)食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型(2)食管癌扩散及转移:a.癌肿最先向黏膜下层扩散，即而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。b.癌转移主要经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管f通过基层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。.颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；.胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结；向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。▲48.食管癌临床表现：(1)早期：时症状常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。(2)中晚期：食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水和唾液也不能咽下。(3)持续胸痛或背痛表示为晚期症状癌已侵犯食管外组织,最后出现恶病质状态..食管癌的诊断:作食管吞稀钡X线双重对比造影.(1)早期可见:①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象②小的充盈缺损③局限性管壁僵硬,蠕动中断④小龛影(2)食管癌术后并发症:吻合口瘘和吻合口狭窄.食管癌手术禁忌证:①全身情况差，已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者②病变范围大，已有明显外侵及穿孔征象③已有远处转移者.▲51.食管癌的临床表现及X线征象：(1)临床表现：.早期症状不明显，但在吞咽粗食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下事物哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛。食物通过缓慢，症状时重时轻，进展缓慢。.生晚期典型症状是进行性咽下困难，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。.病人逐渐消瘦、脱水、无力，如果癌肿侵犯喉返N出现声音嘶哑，如压迫颈交感N节，可产生Horner综合征，如侵入食管、支气管引起食管支气管瘘，并发呼吸系统感染。(2)X线征象:⑴食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 ⑵小的充盈缺损⑶局限性管壁僵硬，蠕动中断 ⑷小龛影。(5)中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。52.(1)食管癌的鉴别诊断：早期无下咽困难，食管炎食管憩室食管静脉曲张鉴别；有下咽困难，食管良性肿瘤，贲门失弛症，食管良性狭窄鉴别。(2)食管癌手术适应症和禁忌症：.适应症：全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，一般