诊断学胸肺检查演示

（优选）诊断学胸肺检查课件当前第1页\共有81页\编于星期四\12点

胸部概述范围：胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓组成：由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。其前部较短，背部稍长。胸部检查的内容：包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。当前第2页\共有81页\编于星期四\12点其他的临床常用方法X线检查：常规X线CT肺功能纤支镜胸腔镜血气分析病原学细胞学与组织学生化检查当前第3页\共有81页\编于星期四\12点检查方法准备工作：室温适宜、光线充足、暴露全部胸廓。顺序：视、触、叩、听，一般先检查前胸部和两侧胸部，然后再检查背部。体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。当前第4页\共有81页\编于星期四\12点常规的检查方法视诊（inspection）触诊(palpation)

叩诊(percussion)

听诊(auscultation)当前第5页\共有81页\编于星期四\12点胸部的体表标志自然标志和人为划线正常胸廓内部脏器的轮廓和位置异常体征的部位和范围明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影当前第6页\共有81页\编于星期四\12点第一节胸部的体表标志

骨骼标志：胸骨上切迹sup、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙。图1－1当前第7页\共有81页\编于星期四\12点前胸壁

胸骨:胸骨上欠迹胸骨柄胸骨体剑突胸骨角:

最重要的标志第二肋软骨气管分叉

T4（5）胸椎主动脉弓腹上角：70~110度肋骨(肋软骨)肋间隙

当前第8页\共有81页\编于星期四\12点后胸壁脊柱棘突(C7棘突)肩胛骨肩胛下角:第7肋间肋脊角当前第9页\共有81页\编于星期四\12点胸部的体表标志肋脊角肩胛骨脊柱棘突当前第10页\共有81页\编于星期四\12点胸部的体表标志

垂直线标志

前正中线、锁骨中线胸骨线、胸骨旁线腋前线、腋后线、腋中线肩胛线、后正中线当前第11页\共有81页\编于星期四\12点前胸:

前正中线锁骨中线胸骨线胸骨旁线

当前第12页\共有81页\编于星期四\12点侧胸:

腋窝腋前线

腋中线腋后线

当前第13页\共有81页\编于星期四\12点后面后正中线肩胛下角线

当前第14页\共有81页\编于星期四\12点胸部的体表标志自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝。当前第15页\共有81页\编于星期四\12点胸部的体表标志肩胛间区肩胛上区肩胛下区当前第16页\共有81页\编于星期四\12点细支气管当前第17页\共有81页\编于星期四\12点当前第18页\共有81页\编于星期四\12点胸部的体表标志

肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。当前第19页\共有81页\编于星期四\12点肺和胸膜的界限(体表投影)

肺尖:C6/7--T1

锁骨上缘3cm

肺上界:

肺外侧界:侧胸壁内部肺内侧界:(前缘)

心脏绝对浊音界当前第20页\共有81页\编于星期四\12点肺和胸膜的界限(体表投影)肺下界(平静呼气末)

前胸部:6肋骨锁骨中线:第6肋间隙腋中线:第8肋间隙肩胛线:第10肋骨后正中线:11棘突水平当前第21页\共有81页\编于星期四\12点正面观当前第22页\共有81页\编于星期四\12点斜裂与水平裂位置斜裂:(后正中线)T3------腋后线-------第6肋软骨

(第4肋骨)水平裂水平平行--------第3肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦:2—3肋间当前第23页\共有81页\编于星期四\12点侧面观当前第24页\共有81页\编于星期四\12点当前第25页\共有81页\编于星期四\12点后面观当前第26页\共有81页\编于星期四\12点肺叶与

叶间裂的

体表投影当前第27页\共有81页\编于星期四\12点膜胸：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜，覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜。当前第28页\共有81页\编于星期四\12点第二节胸壁、胸廓和乳房当前第29页\共有81页\编于星期四\12点胸壁(chestwall)

除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外，重点检查以下项目：

静脉上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。

皮下气肿（subcutaneousemphysema）以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感气胸纵隔气肿产气杆菌感染

胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛。

肋间隙

注意肋间隙有无回缩或膨隆。当前第30页\共有81页\编于星期四\12点胸廓当前第31页\共有81页\编于星期四\12点正常胸廓

成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，正常人胸廓外形见下图。当前第32页\共有81页\编于星期四\12点异常胸廓扁平胸

（flatchest）为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。图示如下：当前第33页\共有81页\编于星期四\12点异常胸廓桶状胸

（barrelchest）为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。如下图：当前第34页\共有81页\编于星期四\12点异常胸廓佝偻病胸（rachiticchest）为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。举例漏斗胸与鸡胸如下：当前第35页\共有81页\编于星期四\12点胸廓的异常形态:佝偻病胸

鸡胸（pigeonchest）佝偻病串珠（rachiticrosary）肋膈沟（Harrison’sgroove）当前第36页\共有81页\编于星期四\12点异常胸廓胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。胸廓局部隆起见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等，还见于肋软骨炎和肋骨骨折。脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核。当前第37页\共有81页\编于星期四\12点胸廓的异常形态脊柱畸形引起的胸廓改变当前第38页\共有81页\编于星期四\12点乳房（breast）视诊：对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝。

除检查乳房外，还应检查引流乳房部位的淋巴结，病人采取坐位或仰卧位，一般先作视诊，然后再作触诊。当前第39页\共有81页\编于星期四\12点

乳房（breast）触诊：硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）当前第40页\共有81页\编于星期四\12点乳房（breast）乳房的常见病变

1、急性乳腺炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。

2、乳腺肿瘤应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。当前第41页\共有81页\编于星期四\12点肺和胸膜（lungandpleura）视诊

（一）呼吸运动呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。当前第42页\共有81页\编于星期四\12点上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难。呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同，常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸。三凹征

上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称三凹征。当前第43页\共有81页\编于星期四\12点（二）呼吸频率(frequency)

正常成人静息状态下，呼吸为16－18次/分呼吸与脉搏之比为1：4。常见的呼吸频率改变如下：当前第44页\共有81页\编于星期四\12点（三）呼吸节律(rhythm)正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变如下:当前第45页\共有81页\编于星期四\12点常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停博biot's呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高，药物引起的呼吸抑制大脑损害（通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒当前第46页\共有81页\编于星期四\12点触诊（一）胸廓的扩张度

thoracicexpansion

即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，手掌和伸侧手指置于前侧胸壁。当前第47页\共有81页\编于星期四\12点一侧受限:

胸腔积液气胸肺不张

当前第48页\共有81页\编于星期四\12点（二）语音震颤vocalfremitus

产生为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。检查手法如右图:当前第49页\共有81页\编于星期四\12点语音震颤机理:

声带振动(声音)----气道----肺-----

胸壁------手感方法:yi声手掌尺侧感觉胸壁对称部位判断:

增强减弱当前第50页\共有81页\编于星期四\12点语音震颤vocalfremitus

语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否良好而定。正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。当前第51页\共有81页\编于星期四\12点语音震颤的减弱或消失主要见于：①肺泡内含气量过多②支气管阻塞③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿当前第52页\共有81页\编于星期四\12点语音震颤vocalfremitus

语音震颤增强，主要见于：①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。当前第53页\共有81页\编于星期四\12点（三）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）

胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。

★当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者则否。当前第54页\共有81页\编于星期四\12点叩诊（一）叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法胸部叩诊时，被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。叩诊时应左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。方法如右图所示：当前第55页\共有81页\编于星期四\12点（二）影响叩诊音的因素

胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。当前第56页\共有81页\编于星期四\12点（三）叩诊音的分类清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片：（四）正常叩诊音Traube’s鼓音区左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。当前第57页\共有81页\编于星期四\12点肺界的叩诊当前第58页\共有81页\编于星期四\12点

正常人肺尖的宽度约为5CM，又称Kronig峡。肺上界变峡或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，常见于肺气肿的病人。正常人肺下界的移动范围为6－8CM。肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。膈神经麻痹患者，肺下界移动度消失。当前第59页\共有81页\编于星期四\12点（五）胸部异常叩诊音正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。当前第60页\共有81页\编于星期四\12点

肺部大面积含气量减少的病变；肺内占位性病变；使胸膜增厚的病变叩诊均为浊音或实音。肺张力减弱而含气量增多时，叩呈过清音；肺内大空腔接近胸壁时及气胸叩呈鼓音；当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，为浊鼓音。

空翁音当肺内空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音但因具有金属性回响，有称空翁音。当前第61页\共有81页\编于星期四\12点

胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部尤为明显，多呈实音。Damoiseau曲线三角浊鼓音区Garland三角浊音区Grocco当前第62页\共有81页\编于星期四\12点听诊

肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。当前第63页\共有81页\编于星期四\12点听诊Auscultation（一）正常呼吸音normalbreathsounds

1、气管呼吸音trachealbreathsound2、支气管呼吸音bronchialbreathsound3、支气管肺泡呼吸音bronchovesicularsound4、肺泡呼吸音vesicularbreathsound当前第64页\共有81页\编于星期四\12点4种正常呼吸音特征的比较特征气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸:呼1：11：31：13：1性质粗糙管样沙沙声，但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野当前第65页\共有81页\编于星期四\12点异常呼吸音（一）异常肺泡呼吸音

1、肺泡呼吸音减弱或消失decreaseorabsence2、肺泡呼吸音增强increase3、呼气音延长prolongationofexpirationNarrowingofthelowerrespiratorytract,seeninasthma,orbylossofelasticityofthelungasinemphysema.4、断续性呼吸音Cogwheelbreathingsound5、粗糙性呼吸音当前第66页\共有81页\编于星期四\12点异常呼吸音（二）异常支气管呼吸音tubularbreathsound

thesoundsareheardoverthenormallungarea

如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，可由下列因素引起：1、肺组织实变consolidationoflung:2、肺内大空腔largecavityofthelung3、压迫性肺不张Compressedatelectassis当前第67页\共有81页\编于星期四\12点异常呼吸音（三）异常支气管肺泡呼吸音为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机理：为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于肺结核、支气管肺炎、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。当前第68页\共有81页\编于星期四\12点啰音（rales）一、湿啰音（moistrales）系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。

湿啰音的特点

湿啰音为呼吸音以外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。当前第69页\共有81页\编于星期四\12点

湿啰音的分类（一）按啰音的音响强度

1、响亮性湿啰音：啰音响亮，是由于周围具有良好的传导介质，如实变，或因空洞共鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。

2、非响亮性湿啰音：声音较低，是由于病变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远。当前第70页\共有81页\编于星期四\12点

（二）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡

1、粗湿啰音coarserales

：又称大水泡音，发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。

2、中湿啰音mediumrales

：又称中水泡音，发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。

3、细湿啰音finerales

：又称小水泡音，发生于小支气管，多在吸气后期出现。

Velcro啰音弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音。当前第71页\共有81页\编于星期四\12点4、捻发音：是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末听及，颇似在耳边用手指捻搓一速头发时所发出的声音。此系由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调。高频率的细小爆裂音。

肺部局限性湿啰音仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等。如两肺野满布湿啰音，则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。当前第72页\共有81页\编于星期四\12点

二、干啰音（rhonchi）

产生：系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。特点干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300－500Hz。持续时间较长，吸气及呼气均可听及，但以呼气时明显，干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。

当前第73页\共有81页\编于星期四\12点

干啰音的分类：根据音调的高低分

1、高调干啰音：又称哨笛音，音调高，其基音频率可达500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性。用力呼气时其音质常呈上升性，多起源于较小的支气管或细支气管。

2、低调干啰音：又称鼾音，音调低，其基音频率约为100－200Hz，呈呻吟声或鼾音的性质，多发生于气管或主支气管。发生于双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。

当前第74页\共有81页\编于星期四\12点当前第75页\共有81页\编于星期四\12点语音共振（vocalresonance）

产生：的生产方式与语音震颤基本相同。嘱被检查者用一般的声音强度重复发“Yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。

类型：根据听诊音的差异可分为以下几种：

1、支气管语音（bronchophony）

2、胸语音(pectoriloquy)3、羊鸣音(egophony)4、耳语音(whispered)当前第76页\共