传统康复学(关节复位疗法)

期盼你们，未来的康复治疗师…………南京卫生学校谭燕泉当前第1页\共有85页\编于星期五\17点1.知识目标1.1了解关节脱位的病因病机1.2熟悉关节脱位的临床表现、检查方法1.3掌握颞颌关节脱位的复位方法2.技能目标2.1能识别关节脱位现象2.2能运用推拿手法进行颞颌关节复位术3.情感目标：培养学生关爱功能障碍者疾苦，最大程度的恢复患者功能、解除其病痛。第四篇关节脱臼复位疗法当前第2页\共有85页\编于星期五\17点

第一节脱位概论定义：凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者，称为脱位。又称脱臼、出臼、脱骱、脱髎、骨错等。当前第3页\共有85页\编于星期五\17点

[病因病机]1．外因：跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕等直接或间接暴力。2．内因(1)生理特点：关节解剖结构特点有关。(2)病理因素：发育不良、体弱、关节囊和关节周围韧带松弛，如先天性髋关节脱位。当前第4页\共有85页\编于星期五\17点[脱位的分类]1．按脱位的病因分类外伤性脱位病理性脱位习惯性脱位先天性脱位2．按脱位的方向分类：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。3．按脱位的时间分类：新鲜脱位：2～3周以内陈旧性脱位：2～3周以上当前第5页\共有85页\编于星期五\17点4．按脱位程度分类完全脱位不完全脱位单纯性脱位复杂性脱位5．按脱位是否有创口与外界相通分类：开放性脱位和闭合性脱位当前第6页\共有85页\编于星期五\17点[诊查要点]

1、一般症状疼痛和压痛：软组织肿胀：单纯性关节脱位，肿胀不严重且局限功能障碍：关节构造失常+肌肉痉挛2、特有体征关节畸形关节盂空虚弹性固定脱出骨端当前第7页\共有85页\编于星期五\17点3、X线检查脱位的程度和方向有无合并骨折和其它病理改变检查关节复位和骨折复位是否完全当前第8页\共有85页\编于星期五\17点[脱位的并发症]

1．早期并发症骨折：骨端的相互撞击+肌肉强力收缩神经损伤：脱位的骨端牵拉或压迫神经干血管损伤：脱位的骨端压迫+牵拉血管感染：开放性关节脱位+清创不彻底2．晚期并发症关节僵硬骨化性肌炎骨的缺血性坏死创伤性关节炎当前第9页\共有85页\编于星期五\17点[治疗]1．新鲜脱位的治疗(1)麻醉：针麻臂丛神经阻滞肌肉松弛剂硬膜外麻醉(2)整复方法①欲合先离---牵引手法②原路返回---骨端回纳③杠杆作用---骨端回纳④松弛肌肉---阻滞麻醉或肌肉松弛剂当前第10页\共有85页\编于星期五\17点(3)固定：巩固疗效(4)药物治疗①初期：伤后1～2周内

[活血化瘀]口服：活血止痛汤、肢伤一方、云南白药等外用：活血散、消肿止痛膏等。②中期：伤后2-3周

[和营生新、接骨续筋]内服：壮筋养血汤、肢伤二方等外用：接骨续筋药膏、舒筋活络药膏。③后期：受伤3周以后

[补养气血、补益肝肾、强壮筋骨]内服：补肾壮筋汤、肢伤三方等外治：五加皮汤、海桐皮汤熏洗。(5)练功活动当前第11页\共有85页\编于星期五\17点2．陈旧性脱位的治疗：伤后2～3周内复位(1)手法闭合复位：伤后1～3个月以内，属单纯性陈旧性脱位，关节有一定活动范围，在充分麻醉下施行手法复位。(2)手术复位：广泛粘连+关节畸形+肌肉挛缩(3)骨牵引：脱位时间过久，应用10～14天骨牵引，有助于手法或手术复位。(4)其他治疗方法：关节软骨面明显破坏及残缺，可行关节融合术、关节成形术、截骨术等。当前第12页\共有85页\编于星期五\17点第二节颞颌关节脱位1.知识目标：1.1了解颞颌关节脱位的病因病机1.2熟悉颞颌关节脱位的诊查要点1.3掌握颞颌关节脱位的推拿复位手法2.技能目标：2.1能熟练检查颞颌关节脱位2.2能熟练的应用推拿手法进行颞颌关节复位3.情感目标：3.1培养学生关爱功能障碍者疾苦，最大程度的恢复患者功能、解除其病痛。3.2培养高尚医德，平等对待每一位患者，建立起“人人享有康复”的21世纪康复理念。当前第13页\共有85页\编于星期五\17点◎又称下颌关节脱位◎多发于老年人及体质虚弱者◎几种分类方法:时间新鲜性陈旧性习惯性脱位部位单侧脱位双侧脱位方向前脱位后脱位等临床上多为前脱位当前第14页\共有85页\编于星期五\17点当前第15页\共有85页\编于星期五\17点下颌窝髁突关节结节颞颌关节正常结构当前第16页\共有85页\编于星期五\17点病案资料女，年龄18岁，病程1小时。临床表现：双侧下颌向前方移位，呈张口状态,不能闭合，并呈弹性固定状态。言语不清、流涎咬食不便，吞咽困难，上下齿列不能对合,双侧耳屏前方可触及凹陷，颧弓下方可触及髁状突。分析：⑴临床表现⑵询问病史：有无过度张大口史。诊断与治疗：？当前第17页\共有85页\编于星期五\17点当前第18页\共有85页\编于星期五\17点髁突滑出关节窝超越了正常限度不能自行复位关节脱位当前第19页\共有85页\编于星期五\17点链接影音动画当前第20页\共有85页\编于星期五\17点部位单侧双侧时间新鲜性陈旧性习惯性髁突脱出方向前方后方上方侧方外力损伤分类当前第21页\共有85页\编于星期五\17点病因病机

过度张口外力打击杠杆作用肝肾亏虚当前第22页\共有85页\编于星期五\17点诊查要点

双侧：局部酸痛，口不能张合

下颌骨下垂，向前突出

言语不清，口流涎唾

触诊：双侧耳屏前方下颌关节处

凹陷，颧弓下方摸及下颌髁突单侧：口角歪斜

颊部也向前突出，并向健侧倾斜

触诊：患侧耳屏前方可触及一凹陷，患侧颧弓下可触及髁突

当前第23页\共有85页\编于星期五\17点局部酸痛，口不能张合下颌骨下垂，向前突出而脸型变长言语不清，口流涎唾触诊：双侧耳屏前方下颌关节处凹陷，颧弓下方摸及下颌髁状突双侧脱位当前第24页\共有85页\编于星期五\17点耳屏前凹陷双侧脱位颧弓下摸及髁突当前第25页\共有85页\编于星期五\17点单侧脱位口角歪斜颊部也向前突出，并向健侧倾斜触诊：患侧耳屏前方可触及一凹陷，患侧颧弓下可触及下颌骨髁状突耳屏前凹陷当前第26页\共有85页\编于星期五\17点鉴别诊断下颌颈骨折外伤史临床症状

髁颈压痛皮下血肿单侧骨折下牙中线偏患侧双侧骨折前牙开颌X线检查

可确诊当前第27页\共有85页\编于星期五\17点整复治疗口内复位：双侧单侧口外复位：牙齿脱落的老年人软木复位：三周以上陈旧脱位手法复位当前第28页\共有85页\编于星期五\17点手法复位：患者体位当前第29页\共有85页\编于星期五\17点手法复位：医生体位当前第30页\共有85页\编于星期五\17点双侧口内复位法术者站在患者面前，用无菌纱布包缠拇指，然后将双手拇指伸入患者口腔内，分别放在两侧下颌磨牙咬合面上，指尖尽量置于两侧最后一个下臼齿的咬合面上；其余手指放于两侧下颌骨下缘，两拇指将臼齿向下按压，当下颌骨下降移动低于关节结节平面时，余指协调地将下颌骨顺势向后推动，并向上端送，髁突即可滑回关节凹面复位当前第31页\共有85页\编于星期五\17点单侧口内复位法患者坐位，术者位于患者旁侧，一手掌部按住健侧耳屏前方，将头部抱住固定，另一手拇指用纱布包缠好插入口内，按置于患侧下臼齿，余指托住下颌斜行上提，同时拇指用力向下推按，感觉有滑动响声，即已复位。当前第32页\共有85页\编于星期五\17点1432当前第33页\共有85页\编于星期五\17点复位前复位后当前第34页\共有85页\编于星期五\17点口外手法复位

术者站在患者前方，双手拇指分别置于患者两侧下颌体与下颌支前缘交界处，其余四指托住下颌体，然后双手拇指由轻而重向下按压，余指同时用力将下颌向后方推送，听到滑入关节之响声，说明脱位已整复。此法适于年老齿落的习惯性脱位患者。当前第35页\共有85页\编于星期五\17点软木复位法

如脱位三周后仍未整复者，为陈旧性脱位。周围软组织有程度不同的纤维性变，用上述方法整复比较困难者，可用此法。在局部麻醉下将高2cmX2cm的软木块置于两侧下臼齿咬面上，然后上抬颏部，由于杠杆作用，可将髁状突向下方牵拉而滑入下颌窝内。当前第36页\共有85页\编于星期五\17点固定◎复位后立即用头颌绷带固定，限制张口活动两周左右。◎习惯性颞颌关节脱位固定时间3周。当前第37页\共有85页\编于星期五\17点药物治疗初期：理气、活血、舒筋，如复元活血汤等。中、后期：补气养血、益肝肾、壮筋骨，如壮筋养血汤、补肾壮筋汤等。当前第38页\共有85页\编于星期五\17点是否可以解决来诊患者的问题？当前第39页\共有85页\编于星期五\17点作业1.颞颌关节脱位的检查方法2.颞颌关节脱位的复位手法当前第40页\共有85页\编于星期五\17点1.知识目标1.1了解肩关节脱位的病因病机1.2熟悉肩关节脱位的临床表现1.3掌握肩关节脱位的操作治疗2.技能目标

2.1能进行肩关节脱位的检查2.2能进行肩关节脱位的手法复位3.情感目标：培养学生关爱功能障碍者疾苦，最大程度的恢复患者功能、解除其病痛第三节肩关节脱位当前第41页\共有85页\编于星期五\17点◎又称肩肱关节脱位，古称“肩胛骨出”、“肩膊骨出臼”或“肩骨脱臼”。◎好发：20～50岁之间的男性。当前第42页\共有85页\编于星期五\17点[肩关节结构]◎由肱骨头及肩胛盂构成◎肩胛盂小且浅，只占肱骨头关节面的1/3～1/4◎肩关节囊松弛薄弱，前方尤为明显。◎维持关节稳定的另一因素有肌肉、韧带。---这种结构增大了肩关节的活动度，但对关节的稳定打了折扣。当前第43页\共有85页\编于星期五\17点

盂下脱位喙突下脱位锁骨下脱位后脱位

[分类]依时间长短：新鲜性、陈旧性和习惯性脱位依脱位肱骨头所在的部位：

前脱位盂下

喙突下---最多见锁骨下脱位后脱位当前第44页\共有85页\编于星期五\17点[病因病机]直接暴力：冲撞、向后跌倒等间接暴力：临床最多见①传达暴力：患者侧向跌倒，上肢外展外旋，手掌向下撑地，暴力由掌面沿肱骨纵轴向上传达到肱骨头。②杠杆作用力：当上肢过度高举、外旋、外展向下跌倒，肱骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆支点，使肱骨头滑脱。当前第45页\共有85页\编于星期五\17点[诊查要点]1、前脱位：

头倾向患侧

上臂轻度外展、前屈位肩部形成“方肩”畸形

肩部软组织肿胀，肩峰至肱骨外上髁距离增长患肩呈弹性固定状态，位于外展30o位触诊肩峰下空虚；在喙突下、腋窝处或锁骨下触及脱位的肱骨头搭肩试验（+）肩部正位和穿胸侧位X线摄片，明确诊断、类型及是否合并骨折。当前第46页\共有85页\编于星期五\17点2．后脱位有肩部前方暴力作用的病史喙突突出明显肩前部塌陷扁平肩胛冈下触到突出的肱骨头上臂呈现轻度外展及明显内旋畸形肩部上下位(头脚位)X线摄片，可以明确显示肱骨头向后脱位无明显的方肩畸形及肩关节弹性交锁现象当前第47页\共有85页\编于星期五\17点[合并症](1)肩袖损伤(2)肱骨大结节骨折(3)肱二头肌长头腱滑脱(4)血管、神经损伤(5)肱骨外科颈骨折当前第48页\共有85页\编于星期五\17点肩袖损伤患肩自主外展功能障碍（在帮助下，外展30～60o后，患肩又可继续上举，这一特殊体征有助于冈上肌肌腱断裂的诊断）。肱骨头移位明显（如无大结节骨折，则应考虑肩袖损伤的可能）行肩关节造影，肩袖撕裂时造影剂漏入肩峰下滑囊。附着在肱骨头上的四组肌腱（冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱、肩胛下肌腱）损伤。当前第49页\共有85页\编于星期五\17点肱骨大结节骨折

除肩关节脱位一般症状外，往往疼痛、肿胀较明显，可在肱骨头处扪及骨碎片及骨擦音。当前第50页\共有85页\编于星期五\17点肱二头肌长头腱滑脱

临床上往往无明显症状，只是在整复脱位时，有软组织嵌插于关节盂与肱骨头之间而妨碍复位。当前第51页\共有85页\编于星期五\17点血管、神经损伤较易牵拉损伤的是腋神经，血管损伤极少见。腋神经损伤三角肌瘫痪肩部前外、后侧的皮肤感觉消失若肱动脉损伤患肢前臂及手部发冷和紫绀桡动脉搏动持续减弱或消失当前第52页\共有85页\编于星期五\17点肱骨外科颈骨折

合并肱骨外科颈骨折时，疼痛、肿胀更为严重。与单纯肩关节脱位不同的是上臂无固定外展畸形，有一定的活动度，并可闻及骨擦音，X线摄片可以帮助诊断及了解骨折移位情况。当前第53页\共有85页\编于星期五\17点[整复治疗]1、牵引推拿法2、手牵足蹬法3、拔伸托入法4、牵引回旋法5、椅背复位法6、悬吊复位法当前第54页\共有85页\编于星期五\17点牵引推拿法患者仰卧或坐位，术者握肩部向外牵拉，一助手用布带自腋下绕过胸部向健侧牵引，第二助手紧握患肢腕部向下牵引，向外旋转，并内收患肢。治疗中两助手同时徐缓、持续不断地牵引，可使肱骨头自动复位。若不能复位，术者可用一手拇指或手掌根部由前上向外下，将肱骨头推入关节盂内。第二助手在牵引时，应多作旋转活动，一般均可复位。当前第55页\共有85页\编于星期五\17点手牵足蹬法

患者仰卧位，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，膝部伸直用足蹬于患者腋下，顺势用力牵拉伤肢，持续1-3分钟，先外展、外旋，后内收、内旋，伤处有滑动感，即表明复位成功。当前第56页\共有85页\编于星期五\17点视频链接当前第57页\共有85页\编于星期五\17点拔伸托入法一助手立于患者健侧肩后，两手斜形环抱固定患者胸部，第二助手一手握患侧肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢，向外下方牵引，用力由轻而重，持续2～3分钟，术者立于患肩外侧，两手拇指压其肩峰，其余手指插入腋窝内，在助手对抗牵引下，术者将肱骨头向外上方钩托，同时第二助手逐渐将患肢向内收、内旋位牵拉，直至肱骨头有回纳感觉。当前第58页\共有85页\编于星期五\17点牵引回旋法患者取坐位或卧位(以右肩关节前脱位为例)。术者用右手握住患肢肘部，左手握住腕部，患肢屈肘90o位，先沿上臂畸形方向牵引，在维持牵引下，内收、外旋上臂，使肘关节贴近胸壁，至肘接近体中线时，内收上臂使患手搭于对侧肩上，复位即告成功。但年老体弱慎用此法，以免并发骨折。当前第59页\共有85页\编于星期五\17点椅背复位法一助手扶住患者和椅背，术者握住患肢，先外展、外旋牵引，再逐渐内收，并将患肢下垂，然后内旋屈肘，即可复位成功。此法以椅背作为杠杆支点整复肩关节脱位，适应于肌力较弱的肩关节脱位者。患者坐在靠背椅上，将患肢放在椅背外侧，腋肋紧靠椅背，用棉垫置于腋部，保护腋下血管、神经。当前第60页\共有85页\编于星期五\17点悬吊复位法患者俯卧床上，患肢悬垂于床旁，根据病人肌肉发达程度，在患肢腕部系布带并悬挂2～5kg重物(不要以手提重物)，依其自然位持续牵引15分钟左右，多可自动复位。有时术者需内收患肩或以双手自腋窝向外上方轻推肱骨头，或轻旋转上臂，肱骨头即可复位。此方法安全有效，对于老年患者尤为适宜当前第61页\共有85页\编于星期五\17点[固定]

采用胸壁绷带固定。将患侧上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲60～90o。前臂依附胸前，用绷带将上臂固定在胸壁2～3周。一般原则是年龄越小，制动时间越倾向于较长。当前第62页\共有85页\编于星期五\17点[手术治疗的适应症]1.新鲜肩关节脱位，合并肱二头肌长头腱向后滑脱、肱骨外科颈骨折、关节盂大块骨折、肱骨大结节骨折等，手法复位不能成功者；或脱位合并血管、神经损伤，临床症状明显者。2.陈旧性脱位6个月以内的青壮年患者，或陈旧性脱位合并有肱骨大结节骨折、肱骨颈骨折、腋部神经损伤以及闭合复位不成功的患者。手术方式有切开复位、肱骨头切除术、人工肱骨头置换术和肩关节融合术等。当前第63页\共有85页\编于星期五\17点[药物治疗]1、新鲜脱位：①早期活血祛瘀、消肿止痛，内服舒筋活血汤、活血止痛汤等，外敷活血散、消肿止痛膏；②中期肿痛减轻，宜舒筋活血、强壮筋骨，内服壮筋养血汤、补肾壮筋汤等，外敷舒筋活络膏；③后期体质虚弱者，内服八珍汤、补中益气汤等；外用苏木煎、上肢损伤洗方等，煎水熏洗患处。2、习惯性脱位：内服补肝肾、壮筋骨的药物，如补肾壮筋汤、健步虎潜丸等。①合并骨折，按骨折三期辨证用药；②合并神经损伤，祛风通络，用地龙、僵蚕、全蝎等；③合并血管损伤，活血祛瘀通络，合用当归四逆汤加减。当前第64页\共有85页\编于星期五\17点[陈旧性脱位的处理]依据年龄选择的处理方法老年患者脱位时间较长，无任何临床症状者，不采取任何治疗；年龄虽在50岁左右，体质强壮，脱位时间超过2个月以上，但肩关节外展达70～80度者，亦可仍顺其自然，不作治疗；年龄较轻，脱位时间超过2～4个月，伴有骨折，或大量疤痕组织形成者，不宜采用手法复位，应切开复位。当前第65页\共有85页\编于星期五\17点[陈旧性脱位的处理]功能治疗对于陈旧性肩关节脱位治疗，功能恢复效果是治疗的目的，而非复位。循序渐进的功能锻炼和被动推拿等。闭合复位适用于青壮年脱位在1个月以内，无骨折及神经血管受损等合并症。脱位在1-2个月者也偶有成功的机会。复位时采用全麻完全松弛肌肉状态下进行。复位时必须先行手法松动肱骨头周围的粘连，一助手固定患者肩胛骨，另一助手握住患者前臂行牵引，术者握住患者上臂做轻轻摇动并旋转脱位的肱骨头，逐渐增大活动范围以松解肱骨头周围的粘连，随着周围粘连组织撕裂的响声，肱骨头的活动范围逐渐增大。维持牵引下拍摄X线片证实脱位的肱骨头已接近肩胛盂，肱骨头与肩胛盂间无骨性阻挡时，方可试行复位。当前第66页\共有85页\编于星期五\17点[预防和调护]1.制动期间可行肘、腕、手的功能锻炼以及上肢肌肉的舒缩活动。2.去除固定后，开始练习肩关节功能锻炼。3.6周内禁止做强力外旋动作。4.对青少年患者，当脱位复位后，应接受严格制动3～4周，并按一定康复要求进行功能锻炼，不要过早参加剧烈活动。当前第67页\共有85页\编于星期五\17点作业肩关节脱位的复位手法有几种？简述肩关节脱位的手牵足蹬法和“牵引回旋法”的复位操作手法。当前第68页\共有85页\编于星期五\17点1.知识目标1.1了解掌指及指间关节脱位的病因病机1.2熟悉掌指及指间关节脱位的临床表现2.技能目标

2.1能进行掌指及指间关节脱位的检查2.2能进行掌指及指间关节脱位的手法复位3.情感目标：培养学生关爱功能障碍者疾苦，最大程度的恢复患者功能、解除其病痛第四节掌指及指间关节脱位当前第69页\共有85页\编于星期五\17点掌指关节脱位是指近节指骨基底部脱离掌指关节向背侧移位，或掌骨头向掌侧移位。掌指关节脱位的概念当前第70页\共有85页\编于星期五\17点掌指关节结构由掌骨头与近节指骨基底构成。拇掌指关节为滑车型关节，即屈戍关节（铰链类），做屈伸关节。其它四指的掌指关节为球窝关节，能作屈、伸、内收、外展及环绕活动，但不能作回旋运动。以拇指掌指关节脱位最多见，次为食指掌指关节脱位，第3～5掌指关节脱位少见。当前第71页\共有85页\编于星期五\17点指间关节结构由近节指骨滑车与远节指骨基底部构成。该关节为屈戍关节（铰链类）

，仅能作屈、伸运动，关节囊的两侧有副韧带加强。脱位的方向多为远节指骨向背侧移位，或内、外侧移位，前方脱位极为罕见。当前第72页\共有85页\编于星期五\17点[病因病机]掌指关节脱位：以背侧脱位最常见。关节过度背伸暴力掌骨头穿破掌侧关节囊而脱出关节脱位。指间关节脱位：在关节极度过伸、扭转或侧方挤压外力作用脱位（有时伴有侧副韧带损伤，严重时侧副韧带断裂，或伴有撕脱骨折）。当前第73页\共有85页\编于星期五\17点[诊查要点]脱位之关节梭形肿胀，疼痛过度背伸畸形，呈弹性固定自动伸屈活动障碍掌指关节功能丧失，在掌横纹处可触及高突的掌骨头。X线摄片检查可确诊。当前第74页\共有85页\编于星期五\17点[整复治疗]患者取坐位，助手固定患侧手腕部。术者一手握持伤指，并用拇、食二指捏住近节指骨，顺势向后下牵拉；同时用另一手握住手掌，并用拇指向背侧推按脱位的掌骨头。两手配合逐渐屈曲伤指的掌指关节，使其复位。指间关节脱位手法复位比较容易。术者双手握持伤指，适当用力牵引，再轻度用力屈曲或扳正侧偏之手指，即可复位。

当前第75页\共有85页\编于星期五\17点[固定]复位后，保持掌指关节屈曲位固定，固定患指于轻度对掌位1～2周，用绷带卷置于手掌心。近侧指间关节脱位合并侧副