临床综述股骨转子下骨折诊疗进展演示文稿

临床综述股骨转子下骨折诊疗进展演示文稿当前第1页\共有23页\编于星期五\1点（优选）临床综述股骨转子下骨折诊疗进展当前第2页\共有23页\编于星期五\1点股骨转子下骨折概述股骨转子下骨折的治疗难度较大，到目前为止还没有一种手术方法或内固定可有效治疗所有类型的股骨转子下骨折。虽然内固定物在不断地改进和手术技巧在不断地改良，但是并没有明显减少其术后骨折畸形愈合、不愈合和内固定失败等并发症的发生。内蒙古医科大学第二附属医院当前第3页\共有23页\编于星期五\1点流行病学特点

股骨转子下骨折发病率约占髋部骨折的25%，常见于高能量造成的青年男性（严重粉碎性和移位性骨折）和低能量造成的骨质疏松的老年女性患者（典型的长螺旋形骨折）（图2）。内蒙古医科大学第二附属医院图2：老年女性发生典型的股骨转子下长螺旋形骨折当前第4页\共有23页\编于星期五\1点解剖和生物力学特点内蒙古医科大学第二附属医院1、由于转子下区域所承受的负荷较大及其解剖结构特点，决定了转子下骨折复位较困难。另外股骨转子下区域含有皮质骨，而转子间骨折干骺端的血供丰富，导致转子下骨折愈合时间要比转子间骨折长。2、股骨转子下骨折的骨折线介于股骨干骨折和转子间骨折的骨折线之间，因此适用于这两者内固定物并不能完全有效地固定股骨转子下骨折。而且，当后内侧骨折块粉碎时，内固定物的应力就明显增加，大大增加了内固定失败、骨折不愈合和再次手术的风险。当前第5页\共有23页\编于星期五\1点解剖和生物力学特点内蒙古医科大学第二附属医院

3、股骨转子下骨折典型的畸形是股骨近端骨折块屈曲、外展和外旋（图4），这是由于附着于股骨大转子的股外展肌和旋外短肌和附着于股骨小转子的髂腰肌作用于股骨近端骨折块所致。图4：股骨近端骨折块部位屈曲、外旋，可见股骨大转子当前第6页\共有23页\编于星期五\1点解剖和生物力学特点内蒙古医科大学第二附属医院

4、最新一代髓内钉是在转子处进针，近端锁定股骨头和股骨颈。成人股骨干具有非对称性的前弓，平均桡侧曲线长度为109cm-120cm（随着年龄增大）。男性和女性平均颈干角分别为129°和133°，股骨前倾角约为13°。因此，打入这类髓内钉时需要考虑到进针点处于离心位置和髓内钉刚好经过骨折区域，避免发生额面上的内翻畸形。当前第7页\共有23页\编于星期五\1点Russell-Taylor分型内蒙古医科大学第二附属医院

Russell-TaylorI型骨折未累及梨状窝，可选择经标准进针点打入髓内钉固定，II型骨折累及梨状窝，需要髓外固定或者经转子处打入髓内钉固定。每型骨折还分为A、B两种亚型，A型骨折不累及股骨小转子，可选择标准小转子锁定，B型骨折累及股骨小转子，需要重建小转子或使用头颈型髓内钉经股骨头和股骨颈固定。图4：Russell-Taylor分型当前第8页\共有23页\编于星期五\1点Seinsheimer分型内蒙古医科大学第二附属医院

该分型优势是强调了后内侧皮质的支撑结构及其对骨折稳定性的影响，其中IIIA型、IV型骨折因结构破坏严重，术后内固定失败率较高。图4：Russell-Taylor分型1型：无移位骨折或者移位小于2mm骨折；2型：两部分骨折2A：横断骨折；2B：螺旋骨折，小粗隆在骨折近端；2C：螺旋骨折，小粗隆在骨折远端；3型骨折：三部分骨折3A：内侧蝶形骨块为第三部分；3B：外侧蝶形骨块为第三部分：4型：双侧皮质粉碎5型：粗隆下-粗隆间骨折，双侧皮质粉碎涉及粗隆部；当前第9页\共有23页\编于星期五\1点内固定物的进展内蒙古医科大学第二附属医院1、非手术治疗股骨转子下骨折的临床疗效不佳，有超过50%的患者可发生下肢内翻、旋转和短缩畸形。直至三角钉板系统（triflangednailplatedevices）的出现，内固定物才逐渐用于治疗这类骨折。2、由于股骨转子下骨折常常需要固定近端骨折块，这就促进了内固定物的不断改良，如KuntscherY钉和WilliamsY钉等，但由于这类内固定的失败率高，在临床上并没有得到广泛应用。当前第10页\共有23页\编于星期五\1点内固定物的进展内蒙古医科大学第二附属医院3、从20世纪80年代到现在所使用的头颈型髓内钉是基于Zickel髓内钉设计的。然而，不可避免的是，由于Zickel髓内钉的设计、进针点以及使用的器材等，术后仍然会出现一系列的并发症，包括骨折块移位和内固定失效。4、95°动力髁螺钉和角度固定钢板是早期治疗股骨转子下骨折的合适方法，而且治疗效果好。角度稳定钢板使用方便，操作简单，还适用于微创治疗骨折（图5）。图5：（A）角度稳定钢板固定股骨转子下骨折，拉力螺钉固定近端骨折块；（B）角度稳定钢板不能紧贴股骨前弓，需要在后侧放置长钢板固定远端骨折块当前第11页\共有23页\编于星期五\1点内固定物的进展内蒙古医科大学第二附属医院5、为了克服传统髓内钉打入引起骨折线延伸至梨状窝处，Wiss等设计了标准的髓腔中置髓内钉，可徒手倾斜打入螺钉固定在股骨头和股骨颈处。重建髓内钉可在锁定孔准确打入螺钉，把近端骨折块固定在股骨头和股骨颈，还适用于转子下B型骨折。6、头颈型髓内钉最初主要是用于治疗股骨转子间骨折，有学者发现其治疗股骨转子下骨折也可获得满意的疗效。经转子插入头颈型髓内钉是目前治疗股骨转子下骨折主要方法，骨折块固定好、再手术率低，而且微创插入减少术中出血。当前第12页\共有23页\编于星期五\1点手术技巧内蒙古医科大学第二附属医院1、体位：仰卧位和侧卧位是股骨转子下骨折最常用的手术体位。侧卧位可充分分离进针点处软组织，彻底暴露进针点，但在术中应注意避免发生内翻畸形。2、进针点：（1）经转子打入髓内钉较梨状窝进针手术时间短、透视时间短、手术切口小以及发生异位骨化几率低。但应该注意经转子打入髓内钉有可能使完整的股骨近端骨块发生骨折或者成角畸形。Ricci博士等通过进针时把髓内钉旋转90°使前弓顶端向内，穿过骨折部位后再往回旋转90°，这样可以避免术中发生医源性骨折。当前第13页\共有23页\编于星期五\1点手术技巧内蒙古医科大学第二附属医院（2）除了经转子打入髓内钉外，经大转子尖打入髓内钉也是治疗股骨转子下常用方法。当骨折发生内翻畸形和外侧皮质裂开时，大转子外侧的进针点更有助于骨折的复位和内固定。而稍内侧的进针点适用于近端骨折发生外翻畸形。因此，术前准确测量对侧肢体有助于选择最佳的进针点，减少骨折复位不良的发生。当前第14页\共有23页\编于星期五\1点手术技巧3、股骨转子下骨折的解剖结构和生物力学特点导致了骨折复位困难。稳定性骨折中有超过21%的患者发生成角畸形，而不稳定性骨折中则有超过37%的患者发生成角畸形。由于股骨近端髓腔粗大，单靠髓内钉插入并不能使骨折复位，所以在髓内钉插入之前应完成骨折的复位，并在插入髓内钉过程中维持复位位置。虽然髓内固定是间接复位技术，但切开复位插入髓内钉有时也是必要的。环形钢缆也可用于辅助股骨转子下骨折复位。经小切口把钢缆准确环抱骨折块后，待扩髓器或髓内钉插入髓腔后才收紧钢缆复位骨折块。这样就可以避免发生骨髓腔塌陷和髓内钉移位（图7、8）。内蒙古医科大学第二附属医院当前第15页\共有23页\编于星期五\1点手术技巧内蒙古医科大学第二附属医院当前第16页\共有23页\编于星期五\1点手术技巧内蒙古医科大学第二附属医院图7：（A-C）术中透视可见股骨转子下粉碎性骨折，骨折线较长，可见大骨折块；（D）骨膜剥离器取消骨折块屈曲畸形，在转子处打入导针；（E)复位钳和末端带有螺纹的针复位骨折块，恢复髓腔完整性；（F）再用一把复位钳和两捆钢缆环抱骨折块；（G）大体照片可见打入髓内钉的近端进针点、外侧辅助复位切口和远端两个打入锁定钉的切口；（H，I）术后6个月可见骨折愈合，骨髓腔完整性恢复。当前第17页\共有23页\编于星期五\1点手术技巧内蒙古医科大学第二附属医院当前第18页\共有23页\编于星期五\1点实验仪器及设备内蒙古医科大学第二附属医院图8：（A，B）术中正侧位可见股骨转子下粉碎性骨折；（C，D）术中透视可见钢缆辅助骨折复位，近端骨折块屈曲成角；（E）骨膜剥离器复位近端骨折块；（F）扩髓过程中用骨膜剥离器和骨钩维持复位；（G）大体照片可见大腿瘀斑，打入髓内钉后再收缩钢缆复位固定骨折；（H，I）术后8个月骨折愈合，骨髓腔完整性恢复。另外，微创治疗股骨转子下骨折可通过骨钳或联合使用钢缆复位骨折块，研究发现其治疗效果不错（图9-11）。当前第19页\共有23页\编于星期五\1点实验仪器及设备内蒙古医科大学第二附属医院图9：钢缆环抱骨折块但不收紧，待扩髓器或髓内钉插入髓腔后才收紧钢缆复位骨折块。当前第20页\共有23页\编于星期五\1点实验仪器及设备内蒙古医科大学第二附属医院图10：插入髓内钉后收紧钢缆复位骨折块图11：拉力螺钉经切口打入股骨头/颈，钢缆也经该切口复位骨折块当前第21页\共有23页\编于星期五\1点术后管理内蒙古医科大学第二附属医院1、术后应制定个性化的康复计划，术后12-24小时即应开始预防下肢深静脉血栓形成。术后早期功能锻炼包括逐步活动关节以及肌肉力量的锻炼。稳定性骨折患者早期可扶双拐完全负重行走，而不稳定性骨折患者只能限制负重行走。

2、告知患者术后每4-6周门诊随访，并拍摄X线平片判断骨折愈合情况。如果骨痂形成较慢，仔细观察内固定物位置以及内固定物-骨界面即可早期发现内固定失效原因。当前第22页\共有23页\编于星期五\1点并发症内蒙古医科大学第二附属医院1、骨折不愈合或内固定失效：最近一项大样本回顾性研究发现股骨转子下骨折术后骨折不愈合率达0.9%，这主要与转子下区域的高应力有关。内固定早期失效提示可能是手术操作导致的，而晚期失效则可能与骨折复位质量、内固定物选择或骨质情况、骨折类型