临床微生物检验在抗菌药物合理应用中的作用邹明祥

临床微生物检验在抗菌药物合理应用中的作用邹明祥当前第1页\共有38页\编于星期五\1点21.提供流行病学数据。2.指导标本的采集与运送。3.负责病原学诊断。4.参与临床会诊。5.结果解释及沟通。当前第2页\共有38页\编于星期五\1点3目录当前第3页\共有38页\编于星期五\1点4JCM,2010,48(4):1366–1377全球念珠菌的监测数据

1997-2007年间41个国家142个医学中心收集的来自患者各部位的256,882株念珠菌当前第4页\共有38页\编于星期五\1点5全球念珠菌体外药敏监测数据(1997-2007)PfallerMA,JCM,2010,48(4):1366–1377当前第5页\共有38页\编于星期五\1点院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同PfallerMAetal.CritRevMicrobiol.

2010;36(1):1-53.普通病房血液恶性肿瘤骨髓移植HIV新生儿监护病房实体器官移植实体肿瘤外科(非移植)合计(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275.0曲霉菌属8.333.850.74.91.926.04.93.412.3隐球菌属4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌*1.23.32.73.40.01.01.20.81.4接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌*1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%)*其它酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉念珠菌是院内深部真菌感染最主要病原体当前第6页\共有38页\编于星期五\1点7CHIF-NET2011药物敏感性——白念珠菌总株数：556株7当前第7页\共有38页\编于星期五\1点8CHIF-NET2011药物敏感性——热带念珠菌总株数：218株药物判定标准SSDD/IR氟康唑新折点95.4%0.9%3.7%旧折点95.4%0.5%4.1%伏立康唑新折点95.9%0.5%3.7%旧折点95.9%0.9%3.2%8当前第8页\共有38页\编于星期五\1点9CHIF-NET2011药物敏感性——近平滑念珠菌总株数：161株药物判定标准SSDD/IR氟康唑新折点92.5%0.0%7.5%旧折点91.9%0.6%7.5%伏立康唑新折点96.3%0.6%3.1%旧折点96.3%1.9%1.9%9当前第9页\共有38页\编于星期五\1点10与对照孔相比，观察每个孔的生长情况，给每孔打分判读唑类结果氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑:•MIC值为得分为“2,1或0”的最小浓度ATBFUNGUS3法当前第10页\共有38页\编于星期五\1点11当前第11页\共有38页\编于星期五\1点12

“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验医师都必须通晓其要领。”

《ManualofClinicalMicrobiology》垃圾的标本，垃圾的结果！当前第12页\共有38页\编于星期五\1点13基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5.

送检标本应注明来源和检验目的当前第13页\共有38页\编于星期五\1点14GradyMemorialHospital

格蕾笛纪念医院Bacteriology200620072008bloodculture30,03533,77841,546urineculture31,76031,15229,956sensspecialpanel15,61615,07214,384Gramstain5,8978,6839,234exudateculture4,3114,4163,768throatculture4,3084,2754,966genitalculture3,5633,7442,938sputumnculture2,8422,9593,434stoolculture2,1682,0641,826fluid/tissuecult1,6301,8932,090CSFculture1,7161,6261,878血液痰液当前第14页\共有38页\编于星期五\1点15采集血培养的最佳时间寒战时或体温高峰到来之前0.5-1h是采血的最佳时期时间寒战体温峰值当前第15页\共有38页\编于星期五\1点16

只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。《上海地区血培养指导原则》《广东省血培养指导原则》采集血培养的最佳时间尽可能在抗菌药物使用前尽可能在寒颤和发热初起时当前第16页\共有38页\编于星期五\1点17采血注意事项如没有佩戴无菌手套，不允许按压消毒后的静脉!当前第17页\共有38页\编于星期五\1点标本的保存及运送基本原则需进行细菌学检测的所有标本，标本采集后应该立即送检。量少标本在采集后的15－30分钟内送检。若有延迟也应2小时内送到实验室。当前第18页\共有38页\编于星期五\1点若不能及时送检，标本应置于一定环境中保存，如支气管洗液、痰、尿等标本应保存在4℃环境中，。通常用于细菌学检验的标本在４℃下存放不要超过24小时。厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送，有时可直接用抽取标本的注射器运送。应室温保存，不能冷藏或冷冻。标本的保存及运送基本原则当前第19页\共有38页\编于星期五\1点特别注意1.若怀疑标本中有对环境敏感的微生物，如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检。2.脑脊液、血液、生殖道、眼、内耳分泌物标本绝不可冷藏。当前第20页\共有38页\编于星期五\1点21

科学解读微生物检验报告当前第21页\共有38页\编于星期五\1点221.别把定植菌或污染菌当致病菌当前第22页\共有38页\编于星期五\1点23细菌培养结果的解读一定要注意：当前第23页\共有38页\编于星期五\1点242.别把细菌检验结果当“教条”当前第24页\共有38页\编于星期五\1点253.注意药敏结果的“时效性”当前第25页\共有38页\编于星期五\1点26CLSI提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属——三代头孢治疗铜绿假单孢菌——所有抗菌药物治疗葡萄球菌属——喹诺酮类治疗当前第26页\共有38页\编于星期五\1点274.应注意特殊病原菌当前第27页\共有38页\编于星期五\1点28

病原学信息不明确常导致抗菌药物的不正确使用。正确的病原学信息是抗菌药物合理使用的重要保证！当前第28页\共有38页\编于星期五\1点295.应考虑细菌的特殊形态当前第29页\共有38页\编于星期五\1点306.正确理解MIC值与敏感性的关系当前第30页\共有38页\编于星期五\1点31药物的最小抑菌浓度（MIC）1.感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好。2.不同种抗菌药物之间MIC无可比性。3.不同种类细菌之间MIC也无可比性。当前第31页\共有38页\编于星期五\1点32铜绿假单胞菌判断折点（MICµg/ml)

SIR某病人MIC哌拉西林<=64

>=12816环丙沙星<=12>=44当前第32页\共有38页\编于星期五\1点337.应重视直接涂片的价值当前第33页\共有38页\编于星期五\1点348.泛耐药菌株的处理当前第34页\共有38页\编于星期五\1点35PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：

T>MIC明显缩短AUC/MIC明显降低Cmax/MIC明显降低AUC当前第35页\共有38页\编于星期五\1点36Time（hours）048121620242832（μg/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.56β内酰胺类3gq24h及1gq8h给药后药时曲线1g,q8h3g,q24h时间依赖性杀菌模式抗菌药物给药方案优化

相同