乳腺癌外科治疗新进展演示文稿

乳腺癌外科治疗新进展演示文稿当前第1页\共有62页\编于星期四\15点引言乳腺癌发病率欧美国家高踞榜首发展中国家日趋升高占全部女性恶性肿瘤的23%GlobalCancerStatistics,2002.D.MaxParkin.CACancerJClin,2005当前第2页\共有62页\编于星期四\15点Per100,000引言上海市乳腺癌发病率当前第3页\共有62页\编于星期四\15点引言乳腺癌治疗模式外科治疗放疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗其他综合治疗当前第4页\共有62页\编于星期四\15点引言乳腺癌外科发展历程“Radical”

Meyer.1891

Halsted.1894“Extended”

Margottini.1949

Urban.1951“Modified”

Patey.1949

Auchincloss.1951“Conservative”

Veronesi.1973

Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy”DavidKrag.1992当前第5页\共有62页\编于星期四\15点引言乳腺外科的发展趋势提倡“保守手术”模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合“综合化”理念当前第6页\共有62页\编于星期四\15点Ⅰ：倡导改善生活质量的保守手术（Conservativesurgery）保证治疗改善生活质量保乳手术（Breast-conservingsurgery）前哨淋巴结活检（SLNB）当前第7页\共有62页\编于星期四\15点保乳手术保乳治疗模式－人性化治疗典范原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗当前第8页\共有62页\编于星期四\15点保乳手术乳腺钼靶普查保乳术开展率欧美：达50%，日本：40%中国：三甲医院10%-30%钼靶–钙化灶－DCIS钼靶异常检出的恶性病灶80%-90%钙化灶原位癌浸润性癌当前第9页\共有62页\编于星期四\15点保乳手术－临床试验2002年，MilanI和NSABPB-06的20年随访临床试验入组年限例数肿块直径随访总生存率（cm）（年）全乳切除保乳术NSABPB-061976-198418514204746*/47MilanCancerInstitute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279LisaA.Newman.JClinOncol,2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗当前第10页\共有62页\编于星期四\15点保乳手术－术后复发复发类型真正复发

3～5年内第二原发

10～15年弥散性和炎性TaraL.AmJSurg,2004

当前第11页\共有62页\编于星期四\15点保乳手术－术后复发6-20年局部复发率：3%-22%挽救治疗全乳切除再造再次保乳探索阶段当前第12页\共有62页\编于星期四\15点共识－保乳手术的适应征和禁忌患者主观要求主要针对早期肿瘤(T1-T2)不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳……当前第13页\共有62页\编于星期四\15点保乳手术—争议争议1：原发性小叶癌或合并小叶癌

病灶弥散，双侧癌倾向2：切缘

边缘切除多少正常组织？切取多少次？阴性切缘？3：广泛的导管内癌成分(EIC)

5年LRR：

EIC(＋)15％，EIC(-)1％保证切缘阴性可达到较好局控率当前第14页\共有62页\编于星期四\15点争议4：年龄

年轻患者术后复发率高年轻患者的长期OS少有报道5：乳头Paget’s病

术后并发症－相对禁忌。小样本前瞻性研究：无生存率影响当前第15页\共有62页\编于星期四\15点肿瘤≤3cm

——保乳手术>3cm,但≤5cm,则先行2-4个周期化疗,肿瘤缩小至≤3cm,仍可行保乳手术;若化疗后肿瘤仍>3cm,则进行改良根治术。新的观点：1.只要保证切缘阴性,不论是浸润性导管癌,还是浸润性小叶癌,均可进行保乳手术。2.腋窝淋巴结的状况也不影响保护乳手术的开展。NSABP-06临床试验中,腋窝淋巴结阳性进行乳腺肿瘤广泛切除加术后放化疗的患者,随访12年,同侧乳腺肿瘤局部复发率为5%。当前第16页\共有62页\编于星期四\15点保乳手术—新发展

乳腺MRI：评估、随访BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性新辅助治疗：为保乳和手术提供可能

当前第17页\共有62页\编于星期四\15点前哨淋巴结活检(SLNB)

替代腋淋巴结清扫？传统腋窝淋巴结清扫病理分期判断预后治疗作用指导治疗治疗意义下降并发症显著当前第18页\共有62页\编于星期四\15点SLNB－临床试验SLNBALNDvs.SLNBSLN(+)时ALND

Veronesi等N=516，T0-1假阴性率8.8%，阴性预测值95.4%，SLNB并发症更少腋窝复发率和生存率相似NSABPB-32N=5611，设计相似成功率97.1%，假阴性率9.7%当前第19页\共有62页\编于星期四\15点SLNB－地位但缺乏长期结果SLNBALNDALN(-)当前第20页\共有62页\编于星期四\15点

Ⅱ：对术式改良的积极探索和有效实施技术层面的改进个体化实施个体化的手术指征修复手术最佳的局控最佳的外观当前第21页\共有62页\编于星期四\15点（二）SLNB技术探索和革新蓝色染料放射性核素检出检测冰冻切片印片细胞学微转移检测及意义连续切片HE染色免疫组化其他分子生物学方法术中切片常用的蓝色染料有异硫蓝和专利蓝。染料作为示踪剂识别前哨淋巴结的概率为66%～98%,放射性示踪剂99mTC为82%～98%当前第22页\共有62页\编于星期四\15点（二）SLNB新问题体检LN肿大＝转移？2SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？

相关临床试验：

ACOSOG-Z0011IBCSG-23-01当前第23页\共有62页\编于星期四\15点（二）SLNB2007年AJCC第六版乳腺癌分期:

微转移

：病灶>0.2mm,但≤2mm孤立肿瘤细胞毫微转移

：≤2mm

分期定义：淋巴结微转移为pN1孤立的肿瘤细胞转移为pN0(i+)无转移为pN0(i-)。当前第24页\共有62页\编于星期四\15点SLN微小转移的预后价值荷兰癌症研究所,Emiel博士研究：SLN微小转移者,大约合并19%非前哨淋巴结的转移,15%因此而提高分期,7%的病人需要改变治疗计划。伴孤立肿瘤细胞转移者,低于8%的病人存在非前哨淋巴结转移,4%的病人因此而提高分期,但没有病人需要改变治疗计划。当前第25页\共有62页\编于星期四\15点SLN毫微转移的预后价值Saverio博士

研究（迄今最大关于毫微转移预后的研究）702个研究所，377病例，6676个淋巴结HE染色与抗细胞角蛋白免疫组化染色8.2年随访结果病人发生负性事件的相对危险性pN0(i+)为pN0(i-)的2.51倍pN0(i+)与pN1min的危险性无差异本研究提示淋巴结毫微转移与微小转移存在同样的风险。当前第26页\共有62页\编于星期四\15点（三）乳房再造补充地位特殊价值

考察再造的标准1不干扰治疗和预后2达到美容效果当前第27页\共有62页\编于星期四\15点（三）乳房再造一期优于二期

节省时间提高安全降低花费减轻心理障碍保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。首选自体组织

带蒂/游离TRAM

腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣背阔肌肌皮瓣再造其他如假体等当前第28页\共有62页\编于星期四\15点上蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房重建

当前第29页\共有62页\编于星期四\15点当前第30页\共有62页\编于星期四\15点当前第31页\共有62页\编于星期四\15点转移背阔肌肌皮瓣乳房重建

当前第32页\共有62页\编于星期四\15点当前第33页\共有62页\编于星期四\15点（三）乳房再造，

保留皮肤的全乳切除(Skin-SparingMastectomySSM)

自然，神经末梢，局部复发率相似

保留乳头的全乳切除(Nipple-SparingMastectomyNSM)

存在争议当前第34页\共有62页\编于星期四\15点（三）乳房再造研究者时间SSM例数(局部复发率%)非SSM例数(局部复发率%)P值随访期备注Kroll等1999114(7.0)40(7.5)N.S.≥6年T1-2Simmons等199977(3.9)154(3.25)N.S.16月～32月Rivadeneira等200071(5.6)127(3.9)N.S.平均49月Carlson等2001118(2.7)--平均42.7月Foster等200226(4.0)--中位49.2月局部晚期Medina-Franco等2002176(4.5)--中位73月Spiegel等2003221(4.5)--平均9.8年Carlson等2003565(5.5)--平均65.4月30.6%DCISGerber等2003112(5.4)134(8.2)N.S.平均59月Fersis等200460(6.6)--中位52月Downes等200538(7.9)--中位52.9月II期～III期

保留皮肤的全乳切除(SSM)当前第35页\共有62页\编于星期四\15点Ⅲ：外科与新兴影像学技术的结合应用方向

评估病灶诊断新辅助治疗后的评价保乳术的可行性评估影像学引导的活检细针定位的开放活检微创活检引导微创手术当前第36页\共有62页\编于星期四\15点乳腺MRI

钼靶

B超

MRI目前敏感性和特异性最高不能取代钼靶筛查高危人群的检测精准定位和定量维立体重建当前第37页\共有62页\编于星期四\15点影像学引导的活检细针定位的乳腺活检乳腺微创活检技术Mammotone

影像学引导系统X线立体定位B超引导MRI引导当前第38页\共有62页\编于星期四\15点Mammotome®

CoreNeedleOpenSurgicalDiagnosticAccuracy非常准确准确非常准确SampleSize足够的组织标本以保证准确的诊断标本有限,可能产生诊断的低估大的组织标本保证准确的诊断Scarring小小表面疤痕,内部疤痕可能影响日后的随访NeedleInsertions14-6N/ASizeofIncision5mm<5mm2-5cmIncisionclosure1adhesivebandage1adhesivebandage缝合+外科绷带RecoveryTime立即恢复立即恢复几个小时Anesthesia局麻局麻全麻或局麻+阻滞LengthofProcedure½-1hour½-1hour2–4hoursLocationofProcedure门诊门诊门诊或住院手术室BiopsyComparisonChart39当前第39页\共有62页\编于星期四\15点（一）：B超检查深部乳腺隐匿肿块当前第40页\共有62页\编于星期四\15点当前第41页\共有62页\编于星期四\15点 Locatestheabnormalityinthebreast inthreedimensions(horizontal,vertical,depth).

三维立体定位（二）：X线立体定位42当前第42页\共有62页\编于星期四\15点影像学引导的微创手术当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺微创手术必然是一个值得关注的方向。微创活检技术微创手术良性肿块恶性病灶科学性？可行性？科学美容可行当前第43页\共有62页\编于星期四\15点术前乳腺X片：高密度肿块影（病理：纤维腺瘤）MAMMOTOME术中：B超可见尚未切除的肿块MAMMOTOME术后：乳腺X片——无病灶残余，可见金属夹影abc44当前第44页\共有62页\编于星期四\15点浸润性导管癌术前、术后影像学图像标本的X片及病理学图像45当前第45页\共有62页\编于星期四\15点A.术前肿块影2cm（纤维腺瘤）B.术后肿块完全切除，1.5cm空隙和针道相连C.1周复查见血肿形成D.B超见半实性肿块影E.6月后：血肿吸收46当前第46页\共有62页\编于星期四\15点Ⅳ：联合辅助治疗的综合化理念乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病

——BernardFisher

当前第47页\共有62页\编于星期四\15点浸润性乳腺癌的辅助化疗接受化疗优于不化疗联合化疗优于单药化疗%FreeofRecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilEBCTCGLancet2005当前第48页\共有62页\编于星期四\15点化疗药物及方案的发展非蒽环类的联合化疗CMF,CMFVP蒽环类联合化疗联合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF序贯和替代(MilanA&B)剂量强度,剂量密度,HDCT紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)续贯:APCorACP/D,FECD联合:TA,TAC其他的或生物反应调节剂卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱生物靶向治疗与化疗策略结合1970s1980s1990s2000s当前第49页\共有62页\编于星期四\15点辅助化疗的疗效差异含紫杉类>以蒽环类为基础>CMF–202468CMFvs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG

001PACS

01TCvs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelTaxotere®–4(Excludingthetwohead-to-headtaxoidstudies)post-SABCS2005当前第50页\共有62页\编于星期四\15点靶向治疗针对HER-2赫赛汀（Herceptin）辅助应用NSABPB-31(US)

(n=1960)HERA(ex-US)

(n=5090)NCCTGN9831(US)

(n=3046)BCIRG006(global)

(n=3222)综合治疗的有利选择NSABPB-31、N9831、HERA、FinHer、BCIRG-006研究的结果一致显示，该药可显著降低死亡率（P<0.00001），降低复发（P<0.00001）和转移（P<0.00001）。当前第51页\共有62页\编于星期四\15点紫杉类化疗联合赫赛汀NCCTGN9831和NSABPB-31联合分析DFSRomondetal2005Yearsfromrandomisation87%85%67%75%HR=0.48;p<0.000110090807060500123452-yearmedianfollow-upPts(%)AC

PACPHnEventsAC PH 1672 133AC P 1679 261疗效上半程联合(AC．PH)有优于序贯治疗(AC．P．rt)的趋势当前第52页\共有62页\编于星期四\15点BCIRG006:研究设计4xAC（多柔比星+环磷酰胺）

60/600mg/m24xTaxotere（泰索帝

）100mg/m26x

TaxotereandCarboplatin（卡铂） 75mg/m2 AUC61YearTrastuzumabN=32221YearTrastuzumab（曲妥珠单抗）

ACTACTHTCHHER2+(CentralFISH)N+orhighriskN-4xAC

60/600mg/m24xTaxotere100mg/m2StratifiedbyNodesandHormonalReceptorStatus当前第53页\共有62页\编于星期四\15点化疗和内分泌治疗辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析)23％17％40％17％32％13％卵巢去势对ER＋5年TAM对ER＋联合化疗100％50％危险度复发危险度死亡危险度当前第54页\共有62页\编于星期四\15点新辅助治疗使可手术率和保乳率上升IanESmith.BMJ,2006.化疗和内分泌治疗当前第55页\共有62页\编于星期四\15点化疗和内分泌治疗新辅助治疗-问题和争议新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何？肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准新辅助治疗后腋窝淋巴结降级，SLNB能否取代腋清扫？当前第56页\共有62页\编于星期四\15点放疗和手术结合复发事件/人年EBCTCG.Lancet,2005.保乳术后放疗↓近70％的5年复发风险

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