上消化道出血(临床认证教学查房示范)

病史特点当前第1页\共有33页\编于星期四\15点

诊断的思路当前第2页\共有33页\编于星期四\15点

上消化道出血诊断的确立

出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

出血是否停止的判断

出血的病因诊断

预后估计

诊断的思路当前第3页\共有33页\编于星期四\15点定义

上消化道出血

屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。当前第4页\共有33页\编于星期四\15点临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症当前第5页\共有33页\编于星期四\15点上消化道出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降当前第6页\共有33页\编于星期四\15点

注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（二）判断上消化道还是下消化道出血

当前第7页\共有33页\编于星期四\15点每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪

胃内储积血量在250～300ml可引起呕血

一次出血量<400ml,可不引起全身症状

>400～500ml可出现全身症状短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。大量出血

一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断当前第8页\共有33页\编于星期四\15点临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症

状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量，（见表1）。表1上消化道出血病情严重程度分级分级年龄（岁）伴发病失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度<60无<500基本正常正常无变化头昏0.5中度<60无500～1000下降>10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度>60有>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.5休克指数=心率/收缩压当前第9页\共有33页\编于星期四\15点

反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现

Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高

在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血是否停止的判断当前第10页\共有33页\编于星期四\15点病因

上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病当前第11页\共有33页\编于星期四\15点

食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）

胃十二指肠疾病：消化性溃疡

Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)

其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾病当前第12页\共有33页\编于星期四\15点

食管胃底静脉曲张

（Esophagealgastricvarices,EGV)EGV

是门脉高压症（Portalhypertension,PHT）最常见、最严重的并发症之一当前第13页\共有33页\编于星期四\15点病因--肝内病变

肝炎肝硬化酒精性肝炎肝结节状增生胆汁性肝硬化硬化性胆管炎血吸虫病肝纤维化门脉高压症

(Portalhypertension,PHT)当前第14页\共有33页\编于星期四\15点病因--肝前性

脾静脉栓塞门静脉狭窄、栓塞、闭锁门静脉海绵窦样病变

门脉高压症（PHT）当前第15页\共有33页\编于星期四\15点病因--肝后性布加综合征肝静脉闭塞缩窄性心包炎充血性心肌病

门脉高压症（PHT）当前第16页\共有33页\编于星期四\15点食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断临床表现门脉高压病因＋上消化道出血症状内镜检查确诊方法(出血48小时内)充分准备、血流动力学稳定时施行见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。当前第17页\共有33页\编于星期四\15点Soehendra食管、胃底曲张静脉分度法分度食管胃底一度扩大的静脉直径＜5mm，直形延伸，且局限于食管下段扩大的静脉直径＜5mm，与黏膜皱襞几乎无法区别二度扩大的静脉直径5-10mm，延伸至食管中段扩大的静脉直径5-10mm，呈单发性或片状三度扩大的静脉直径＞10mm，丰满、密集、并排、簇状，伴有薄壁红色征扩大的静脉直径＞10mm，多为大而多的薄壁串珠样混合物当前第18页\共有33页\编于星期四\15点食管静脉曲张（轻度）呈蛇形扩张当前第19页\共有33页\编于星期四\15点食管静脉曲张（中度）曲张静脉迂曲当前第20页\共有33页\编于星期四\15点食管静脉曲张（重度）呈明显结节状隆起当前第21页\共有33页\编于星期四\15点内镜下食管静脉曲张分度分度食管曲张静脉的大小IIIIII注气时食管曲张静脉塌陷消失介入I度和III度之间曲张静脉堵塞管腔当前第22页\共有33页\编于星期四\15点该患者的胃镜图片当前第23页\共有33页\编于星期四\15点预后不良危险性增高主要因素

高龄患者（>60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象当前第24页\共有33页\编于星期四\15点治疗

一般急救措施积极补充血容量止血措施当前第25页\共有33页\编于星期四\15点卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施当前第26页\共有33页\编于星期四\15点紧急输血体征（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；

（2）血红蛋白<50-70g/L，Hct<25％；

（3）心率增快（>120次/min）。当前第27页\共有33页\编于星期四\15点

药物止血:

缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施当前第28页\共有33页\编于星期四\15点三腔二囊管压迫急性EGVB的治疗出血复发率高,并发症较多为内镜、TIPSS或外科手术赢得时间当前第29页\共有33页\编于星期四\15点内镜治疗方法静脉曲张套扎治疗（VBL）急性EGVB的治疗当前第30页\共有33页\编于星期四\15点内镜治疗方法急性EGVB的治疗曲张静脉注射治疗(EIS)