肝硬化的防治进展

最新资料推荐 肝硬化的防治进展肝硬化的防治进展随着生活质量的不断提高，快节奏的工作和生活方式普遍的折射出一系列的健康问题。其中肝硬化已经成为我们现代生活中绝不可忽视的健康杀手。肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。早期肝硬化通过及时防治可以逆转或不再进展，而晚期将不可逆转，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。所以，肝硬化的治疗以及预防措施已经刻不容缓。我们将从肝硬化的病因及病理入手，深入了解肝硬化的发病根源，进而得出其诊断治疗或预防的方法。一、肝硬化病因我国以病毒性肝炎为主，欧美以慢性酒精中毒多见。①病毒性肝炎：乙、丙、丁型肝炎病毒感染，以上病毒重叠感染可加速发展至肝硬化。甲、戊不发展为肝硬化（除急性重症外）；②慢性酒精中毒：每日摄入酒精80g达10年以上，主要为对肝脏的毒性作用；③非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：20%的NASH可发展为肝硬化；④胆汁淤积：可致高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞原发或继发性胆汁性肝硬化。⑤肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征；⑥遗传代谢性疾病：致正常代谢产物沉积在肝脏，如肝豆状核变性（铜沉积），血色病（铁沉积），1抗胰蛋白酶缺乏症；⑦工业毒物和药物：四氯化碳、磷、砷、双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼、甲氨蝶吟；自身免疫性肝炎。血吸虫病。隐源性肝硬化。二、肝硬化病理和特点一病理肝硬化病理核心是肝脏结缔组织弥漫性增生伴有肝细胞结节状再生。肝脏受致病因素作用后，肝细胞变性、坏死，有炎性反应，肝细胞再生，最后导致肝小叶结构被破坏和血管改建，肝脏变形、缩小、变硬而成肝硬化根据病理可分类为：（一）病理表现1.早期肝硬化肝大小正常.质稍硬主要特点是纤维增生活跃.形成大小不一的纤维束，但再生结节不均匀。仅少数假小叶形成。2.晚期肝硬化肝体积缩小.表面不平.质硬。纤维隔充满，有较大的多小叶性再生结节形成.肝细胞辐射状排列的小叶可见。假小叶广布肝实质。（二）病理形态 1.小结节型肝硬化其特点为结节大小比较一致，多数结节直径为l~3mm。纤维隔的宽窄也比较一致，多在2mm以内。2.大结节型肝硬化结节的大小不等，直径一般超过3m。大的可达3cm.常由许多小叶构成。纤维隔宽窄不等，一般较宽 3.混合型肝硬化兼有大小结节的肝硬化.大小结节接近等量。早期肝脏体积正常或稍大，晚期缩小，重量减轻（可降至1000g以下，成人肝脏平均重达1500g），质地变硬，包膜增厚，整个肝表面呈颗粒状或小结节突起，直径多在1.0~1.5cm之间。肝脏一般呈黄褐色，如脂肪变性明显则呈黄色，切面满布与表面相同的圆形或椭圆形的结节，结节周围被增生的灰白色纤维组织包绕。组织形态学上，正常肝小叶结构被破坏，被假小叶取代。假小叶内肝细胞排列紊乱，肝细胞有不同程度的变形、坏死，小叶内中央静脉偏位、缺如或有两个以上，有时汇管区也包绕在假小叶内。再生的肝细胞体积增大，核大，染色较深，常有双核出现。假小叶周围的纤维组织间隔变薄，一般均匀一致，内有程度不等的淋巴细胞、浆细胞浸润。依据结节的形态，将肝硬化分为4种病理类型：小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化以及不完全分隔性肝硬化。二特征：（1）食欲减退、恶心、呕吐；面容消瘦、憔悴，病情严重者，面部颜色变黑，嘴唇呈黑紫色，眼角有色素聚集；（2）体重下降、疲倦乏力；由肝功能不全、各种代谢障碍，尤其是蛋白质合成不足所致；（3）上腹或肝区疼痛、腹泻、腹胀；（4）肝功能减退，影响凝血因子合成，导致牙龈、鼻腔及皮肤出血等；（5）皮肤可有小血管扩张、手掌发红等。有的有轻度黄疸；由于凝血因子合成障碍及脾功能亢进，皮肤黏膜可有瘀点；（6）肝脏增大，质地变硬，有触痛或叩痛；晚期因肝脏硬变萎缩而不易触及；脾脏一般也出现肿大、质硬；（7）由于肝功能失调，导致肝门静脉高压，流入肝脏的血流阻力增加，可出现腹壁静脉曲张，静脉流向脐上或脐下；（8）晚期可以出现腹水，有时伴有胸水；（9）肝性脑病：是肝功能衰竭末期的表现，重者处于昏迷状态。三、肝硬化并发症（一）食管胃底静脉曲张破裂出血：最为常见，突然呕血或黑便，出血性休克，诱发肝性脑（二）感染：其他系统感染，细菌性腹膜炎（SBP，指无任何邻近组织炎症的情况下发生腹膜和（或）腹水的细菌性感染，为肝硬化的常见并发症）:发热、腹痛，短期内腹水迅速增加，腹膜刺激征，WBC升高，不典型者则以肝功能迅速恶化、低血压，可诱发肝性脑病。病原菌多来自肠道的革兰阴性菌。诊断：腹水WBO50010/L或多形核细胞〉25010/L。（三） 肝性脑病：性格行为异常，意识障碍、昏迷。（四） 电解质酸碱平衡紊乱：a低钠、低钾、低氯，低钾低氯可诱发肝性脑病b酸碱平衡紊乱：呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒（五）原发性肝细胞癌：病毒性肝硬化及酒精性肝硬化发生原发性肝细胞癌危险明显增高。表现：肝区疼痛、肝大、血性腹水；无法解释的发热时要考虑此病，血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病变时应高度怀疑，CT可确诊。高发人群：35岁以上，乙肝或丙肝病史5年、肝癌家族史和来自肝癌高发区，此人群需定期复查甲胎蛋白及B超。（六）肝肾综合征（HRS）：功能性肾衰竭，主要为全身血流动力学的改变，内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，肾皮质血管强烈收缩，肾小球滤过率下降。表现：自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。分型：1型：急性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍，达226mol/L以上；2型：稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高在133-226mol/L；发生在肝硬化基础上的HRS诊断：肝硬化合并腹水；②血肌酐大于133mol/L；③在应用白蛋白扩容1g/（kgd）并停用利尿剂2天后，血肌酐仍不能降至133mol/L，④无休克；⑤近期未使用肾毒性药物；⑥不存在肾实质疾病（尿蛋白〉500mg/d，镜下血尿〉50红细胞/高倍视野）和超声检查发现肾脏异常；（七）肝肺综合征（HPS）：指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。临床特征：三联征：严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加。晚期肝硬化常有轻度低氧血症，主要与大量腹水导致膈肌抬高所引起的呼吸障碍有关，但当动脉血氧分压明显下降而排除了相关心肺疾病时应考虑HPS。HPS的诊断：立位呼吸室内空气时动脉氧分压V70mmHg或肺泡-动脉氧梯度〉20mmHg,特殊检查（肺扫描、肺血管造影）提示肺内血管扩张。预后差。（八）门静脉血栓形成：急性完全梗阻：腹痛腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加四、肝硬化的诊断1、有导致肝硬化的有关病史；2、有肝功能减退和门脉高压的临床表现；3、肝功能试验指标提示肝功能失代偿；4、B超或CT、内镜发现食管胃底静脉曲张；肝活检检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。代偿期诊断：有病毒性肝炎、长期大量饮酒者长期密切随访，注意肝脾及肝功能试验的变化，如发现肝硬度增加或脾大，或肝功能异常、B超提示肝实质回声不均匀等变化。完整的诊断：病因、病期、病理、并发症，如乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血。五、肝硬化的治疗目前针对肝硬化的治疗方法主要有口服降低门脉压力的药物、补充B族维生素和消化酶、静脉输入高渗葡萄糖液、肝脏移植手术、利尿剂、颈静脉引流术等。本环节的内容主要介绍关于治疗肝硬化疾病方面的一些常见或者有效的治疗方法。（一） 一般治疗：1、休息；2、饮食：高热量、高蛋白（肝性脑病时应限制蛋白质）和维生素丰富而易消化的食物为原则。胃底静脉曲张者，应避免进食坚硬、粗糙的食物。腹水者少钠盐饮食。3、支持治疗：电解质、营养、白蛋白或血浆。（二） 抗纤维化治疗：防止起始病因所致的肝脏炎症坏死，即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。1、慢性乙型肝炎：（1）肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化HbeAg阳性者的治疗指征：HBVDNA10拷贝/ml，HbeAg阴性者为HBVDNA10拷贝/ml；用药：①拉米夫定：100mgqd长期服用；（不可与扎西他滨同用:为核苷类逆转录酶抑制剂。化学成分为二硫卡钠）②阿德福韦酯：10mgqd，需长期服用；（治疗过程需检测肾功能）（替比夫定：对基线2正常值上限患者中具有更高的HbeAg血清学转换率，治疗过程中需检测肾功能600mgpoqd恩替卡韦：双倍剂量对拉米夫定耐药株有效，0.5mgpoqd）③干扰素：有可致肝功能失代偿等并发症，故慎用。（2）肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗指征为HBVDNA阳性：★禁用干扰素。可予拉米夫定治疗。2、慢性丙型肝炎：（1）肝功能代偿的肝硬化：严密观察下给予抗病毒治疗。1）PEG-IFN联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFN-2180g皮下注射qw+口服利巴韦林1000mgqd，至12周时检测HCVRNA,（聚乙二醇干扰素-2派罗欣）或聚乙二醇干扰素-2b80gimqw①HCVRNA下降幅度V2个对数级，考虑停药。HCVRNA定性检测转阴，继续治疗至48周；③HCVRNA定性检测未转阴，但下降2个对数级，继续治疗到24周，若转阴则继续治疗至48周；未转阴则停药观察。2）普通干扰素联合利巴韦林治疗：IFN3-5MU,imqod+利巴韦林1000mgqd,至48周3）不能耐受利巴韦林不良反应者：单用干扰素。（2）肝功能失代偿肝硬化：有条件者行肝脏移植术。（三）腹水的治疗：1、限制钠和水的摄入：60-90mmol/d（1.5-2g/d）；2、利尿剂：先用螺内酯40-80mgqd，4-5天后视效果加用呋塞米20-40mgqd，再视效果逐步加大两药剂量（螺内酯400mg/qd，呋塞米160mg/d）理想利尿效果：体重减轻0.3-0.5kg（无水肿者）0.8-1kg（有水肿者）监测体重变化及血生化。3、 提高血浆胶体渗透压：白蛋白静滴。4、 难治性腹水治疗：指最大剂量利尿剂治疗后腹水仍无减退，或利尿剂未达到最大剂量但腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或氮质血症者。（1）大量排放腹水夹输注白蛋白：1-2h内放腹水4-6L，同时输注白蛋白8-10g/（L腹水），加适量利尿剂；（适用于大量腹水者）不宜用于严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血者。（2）自身腹水浓缩回输（3）经颈静脉肝内门体分流术（4）肝移植（四）并发症的处理：1、 食管胃底静脉曲张破裂出血：（1）急性出血：防休克、积极止血、防感染和肝性脑病。（2） 预防再次出血：有条件内镜下曲张静脉套扎或注射硬化剂。药物：普萘洛尔10mgqd起，逐日加10mg，加至静息心率降为基础心率的75%左右，或心率不低于55次/分。（3） 预防首次出血：普奈洛尔是目前最佳选择之一。2、 自发性细菌性腹膜炎：①抗生素治疗：头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选，可联合半合成广谱青霉素与-内酰胺酶抑制药的混合物（舒他西林、替门汀和喹诺酮类药物。左氧氟沙星0.2gVDbid用药48小时复查腹水常规，若PMN减少一半以上可认为抗生素有效，继续使用至腹水白细胞恢复正常后数天停药。②静脉输注白蛋白：对发生HRS的高危患者（总胆红素〉68.4mmol/L，血肌酐〉88.4mmol/L）推荐开始用1.5g/（kgd）,连用2天后1g/（kgd）至病情明显好转。预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白低于1g/L为发生SBP高危因素，可与喹诺酮类药物口服或静脉用药。3、肝性脑病4、肝肾综合征：①血管活性药物加输注白蛋白：特利加压素+白蛋白（对1型HRS有效）用法：特利加压素0.5-1mgq（4-6）h，如无效可每两天加倍量至最大值12mg/d。白蛋白第一天1g/（kgd）、继而用20-40g/d（若出现血白蛋白〉45g/L或出现肺水肿时停用）5、肝肺综合征：肝移植为唯一治疗选择。（五）门静脉高压的手术治疗（六）肝移植【预后】酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。六、肝硬化治疗过程中应注意的一些问题七、常见的肝硬化并发症及治疗时的注意事项； 八、肝硬化的预防；1、定期体检：为了发现，早期治疗，早期诊断。2、做好随访：防止病情恶化。3、 儿童感染是肝硬化的主要原因，怀孕期间加强孕期保健，预防各种传染病，特别是乙型肝炎病毒，巨细胞病毒，风疹病毒，单纯疱疹病毒感染，先天性梅毒，以免引起肝损伤和疾病的发生在儿童。4、 增强体质，提高自身免疫力：注意劳逸结合，多锻炼，多吃富含维生素的新鲜蔬菜和水果。5、 同时应合理喂养，饮食均衡，做所有的孩子出世后的疫苗接种工作，养成良好的卫生习惯，各种慢性炎症性肠道疾病的预防和治疗。补充脂肪酸：脂肪摄入量减少，主要是不饱和脂肪酸。推荐：大豆，玉米，花生，芝麻，椰子和植物油，蛋黄，牛奶。补充维生素：肝硬化患者往往有一个缺乏维生素，应注意补充维生素，维生素的补充要平衡。推荐：新鲜的蔬菜，水果，豆类，花生，牛奶，动物肝脏，蛋黄。补充蛋白质：蛋白质是肝细胞再生的重要原料，肝硬化患者受损的蛋白质合成障碍，因此，患者应预防高蛋白。但肝性脑病患者应限制蛋白质的摄入(有时没有蛋白饮料)。以植物蛋白为基础。推荐的含蛋白质的食物：鱼，瘦肉，家禽，猪和羊，大豆，水稻。参考文献：[1]姚桢主编.《分子乙型肝炎病毒相关病学》.北京：中国医药科技出版