血管外科应用演示

血管外科应用课件当前第1页\共有89页\编于星期四\12点1759年6月15日：一个值得纪念的日子英国医生哈洛韦尔（Hallowell)在同事兰伯（Lamber)的鼓励下，进行了第一例血管修补术。1877年,第一例血管吻合术。当前第2页\共有89页\编于星期四\12点血管外科之父——卡莱耳

AlexisCarrel,1873~19441894年法国总统卡诺（SadiCarnot)遭暗杀。死于门静脉损伤。1905年卡莱尔来到美国芝加哥赫尔生理实验室。1912年诺贝尔生理学和医学奖。当前第3页\共有89页\编于星期四\12点欧美现代外科的里程碑当前第4页\共有89页\编于星期四\12点美国现代外科的里程碑当前第5页\共有89页\编于星期四\12点我国血管外科的发展1954年：髂股动脉瘤切除和同种动脉移植术。1958年：动脉取栓术。1964年：大隐静脉转流术治疗ASO患者。独特之处：断指再植、中西医治疗闭塞性脉管炎、真丝人造血管。当前第6页\共有89页\编于星期四\12点血管外科的常规材料器械：动脉夹、Bulldog血管钳、血管艾力斯等。缝线：尼龙线（Nylon）、涤纶线（Dacron）、普罗伦线（Prolene），规格有0/2~0/11。血管代用品：自体静脉、动脉，涤纶人工血管、膨体聚四氟乙烯人工血管（e-PTFE）、血管补片。当前第7页\共有89页\编于星期四\12点常用的手术方式自身血管或人造血管置换。血管成形术。架桥或旁路手术。当前第8页\共有89页\编于星期四\12点几种血管修复与重建的类型当前第9页\共有89页\编于星期四\12点当前第10页\共有89页\编于星期四\12点当前第11页\共有89页\编于星期四\12点当前第12页\共有89页\编于星期四\12点当前第13页\共有89页\编于星期四\12点手术后抗凝治疗肝素和低分子肝素。美国医学会：小剂量肝素（5000U,q12h)皮下注射可不做监测。试管法：凝血时间大于25min ,最简单、有效的方法。鱼精蛋白100mg=90~150u肝素当前第14页\共有89页\编于星期四\12点肝移植和血管外科1904年法国卡莱尔和美国格思里做了猫的肾移植。奠定了血管外科和器官移植的基础。1912年获诺贝尔奖。当前第15页\共有89页\编于星期四\12点肝移植的发展20世纪50年代，设想肝移植。1963年，Starzl为儿童先天性胆道闭锁作肝移植。1967年Starzl首次肝移植成功。1988年Raia首次活体肝移植，失败。随后Pro.Strong第一例活体肝移植成功。1994年，中国第一例活体肝移植。当前第16页\共有89页\编于星期四\12点肝移植的现状1997年~1983年：第一次高潮，57例肝移植，最长存活者264天。1984年~1989年：停滞阶段。1990年以后，2002年7月底已达1000例，最长存活者为9年。当前第17页\共有89页\编于星期四\12点当前第18页\共有89页\编于星期四\12点当前第19页\共有89页\编于星期四\12点当前第20页\共有89页\编于星期四\12点受体全肝切除的血管处理解剖肝门、肝上、下IVC。门脉高压患者扩张的静脉分枝易出血。肝总动脉的切断和变异。处理肝下IVC时，判断是否须体外循环。当前第21页\共有89页\编于星期四\12点无肝期的处理阻断肝动脉、门静脉。迅速夹闭肝上IVC。防止心脏骤停。当前第22页\共有89页\编于星期四\12点供肝植入术的血管吻合肝上IVC的吻合：4-0Prolene线。门静脉的吻合：5-0Prolene线。肝下IVC的吻合：4-0Prolene线。肝动脉的吻合：6-0Prelene线。当前第23页\共有89页\编于星期四\12点肝上下腔IVC的处理当前第24页\共有89页\编于星期四\12点当前第25页\共有89页\编于星期四\12点移植血管的应用血管的狭窄、血栓、太短。自身血管：髂动脉、静脉。当前第26页\共有89页\编于星期四\12点肝移植术后的血管并发症发生率:5~25%。6个月生存率低于70%。与血管并发症有关的病死率为3.9%。94.7%的血管并发症出现在术后3个月内。当前第27页\共有89页\编于星期四\12点血管并发症的原因肝动脉本身的病变和吻合技术有关：内径细小、内膜损伤、粥样硬化、畸形、多次吻合、过长扭曲、介入治疗、血流缓慢。下腔静脉狭窄多为技术方面的原因。当前第28页\共有89页\编于星期四\12点血管并发症的治疗介入治疗：门静脉、下腔静脉并发症的效果好。再血管化：一种新尝试。保守治疗。再移植。当前第29页\共有89页\编于星期四\12点当前第30页\共有89页\编于星期四\12点当前第31页\共有89页\编于星期四\12点当前第32页\共有89页\编于星期四\12点当前第33页\共有89页\编于星期四\12点胰腺手术和血管外科1935年，Whipple首次实行PD术。1973年，Fortner提出胰腺癌区域性切除的概念。Nortonetal：Surgery,1975,77:280.SakaguchiSetal：Surgery,1986,99:344.胰十二指肠切除术+门静脉切除+人造血管置换术。当前第34页\共有89页\编于星期四\12点胰腺癌术后五年生存率

(JHepatobiliaryPancreatSurg,2000,7:21)当前第35页\共有89页\编于星期四\12点胰腺癌的手术切除率低当前第36页\共有89页\编于星期四\12点1973年Fortner:区域性胰腺切除I型：胰腺+门静脉切除。II型：同时切除一段肠系膜上动脉。

Surgery,1973,73:307当前第37页\共有89页\编于星期四\12点扩大的胰十二指肠切除术广泛的区域淋巴结清扫。邻近的受侵血管联合切除。当前第38页\共有89页\编于星期四\12点Howardetal:手术切除率当前第39页\共有89页\编于星期四\12点扩大手术的论点（2002年）胰腺癌的转移特性：沿神经淋巴间隙扩散，常规的whipple手术易肿瘤残留。64例whipple手术病理回顾性分析：22例未切净（34.4%)，钩突残留占17例（77%）（钟守先，北京协和医院）当前第40页\共有89页\编于星期四\12点Willett：51%的标本有癌残留。Trade：98例有癌残留和镜下肿瘤残留，平均存活10月，最长为2年。153例切除完全者，5年生存率30%。当前第41页\共有89页\编于星期四\12点赞成的论点

Nakao、Ishikawa、Takahashi等统计（1998年）行区域性切除（RP)的患者：22%。手术死亡率和PD术大致相同（5%），专业医师更低。平均生存时间为14.1月。日本1993~1994年开展大量的RP手术，RP手术占30%，5年生存率达23.9%。

(消化器外科，1994，17)当前第42页\共有89页\编于星期四\12点Sloan-Kettering癌症中心332例胰腺癌切除术中，58例切除了门静脉，占17%。手术死亡率和术后生存时间无明显差异。当前第43页\共有89页\编于星期四\12点More等认为：减轻的患者的肿瘤负荷，但5年生存率无变化，手术风险加大。Fortner：病例选择为II、III期的病人，效果较差，近期报道的56例RP手术病人，无一例行血管切除。Ignazio：选择年龄在70岁以下，效果更好。当前第44页\共有89页\编于星期四\12点我国的现状中、晚期为主，whipple手术。手术切除率18.6%，五年生存率小于7%。血管技术的应用：中国实用外科杂志，2000，20：52。当前第45页\共有89页\编于星期四\12点骆明德等：RP手术6例，3例获根治，无手术死亡。赵龙栓等：RP手术8例，4例人造血管置换，2例存活20月。陈福真等：RP手术42例，19例存活超过3年，6例超过5年。彭淑墉等：RP手术17例，无手术死亡。曾天定等：RP手术27例，12例死亡，平均存活18.6月，存活的15例中，3例已超过5年。外科理论与实践，1998,3:88当前第46页\共有89页\编于星期四\12点刘允怡（香港中文大学外科系）门静脉切除对病人的长期生存没有影响。（AnnSurg,1996,224:342)无证据表明其他相关的血管切除能提高胰腺癌的治愈率。（AnnSurg,1996,223:147)RP不应作为常规手术。当前第47页\共有89页\编于星期四\12点国内、外的现状美国学者多不赞成联合血管切除，Fortner本人近年也持反对观点。日本持积极的态度，有较高的生存率。国内例数不多，缺乏大宗病例的前瞻性对照性研究当前第48页\共有89页\编于星期四\12点当前第49页\共有89页\编于星期四\12点当前第50页\共有89页\编于星期四\12点当前第51页\共有89页\编于星期四\12点当前第52页\共有89页\编于星期四\12点当前第53页\共有89页\编于星期四\12点当前第54页\共有89页\编于星期四\12点肾脏肿瘤和血管外科3~10%的肾癌患者发生肾静脉和下腔静脉癌栓。国外资料：4~10%的癌栓侵及下腔静脉，和国内报道相似。男性多于女性，右侧多于左侧当前第55页\共有89页\编于星期四\12点HatcherPA，etal当前第56页\共有89页\编于星期四\12点分型I型：肾静脉型，癌栓在肾静脉以上小于2cm。II型：肝下型，癌栓在肾静脉以上大于2cm，但在肝门以下。III型：达肝内下腔静脉，横隔以下。IV型：隔上型。当前第57页\共有89页\编于星期四\12点手术方式肾癌根治术+取栓术。肾癌根治术+下腔静脉壁切除术。肾癌根治术+下腔静脉置换术。当前第58页\共有89页\编于星期四\12点手术中下腔静脉处理预防肺栓塞的发生（术前、术中）。血管代用品的选择。有周围淋巴结转移者是否手术？当前第59页\共有89页\编于星期四\12点五年生存率（Ressigletal）预后决定于已知因素：淋巴结转移。远处转移。当前第60页\共有89页\编于星期四\12点五年生存率无淋巴结转移。无远处转移。当前第61页\共有89页\编于星期四\12点Libertinoetal：无淋巴结转移和远处转移者应积极治疗(71例）当前第62页\共有89页\编于星期四\12点Davidetal：有转移者五年生存率明显降低（100例有癌栓）当前第63页\共有89页\编于星期四\12点尽量切除浸润的下腔静脉Procaetal：漂浮性静脉癌栓术后生存率是浸润性静脉癌栓的5倍。当前第64页\共有89页\编于星期四\12点Novesetal：54例肾癌伴下腔静脉癌栓，无远处转移的病人，五年生存率比较当前第65页\共有89页\编于星期四\12点下腔静脉节段性切除的忧虑左肾静脉有5~7条侧枝，结扎左肾静脉不会发生左肾静脉回流障碍。右肾静脉侧枝少，必须重建静脉回流。大多数病人多为右肾病变。当前第66页\共有89页\编于星期四\12点肾动脉狭窄或肾血管损伤后腹膜肿瘤、腹主动脉瘤手术时，易误伤肾血管。肾性高血压、肾性高血压对腔内手术有禁忌症的患者。当前第67页\共有89页\编于星期四\12点当前第68页\共有89页\编于星期四\12点当前第69页\共有89页\编于星期四\12点当前第70页\共有89页\编于星期四\12点医源性或外伤性大血管损伤损伤血管的类型：腹主动脉、下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉、髂静脉和肾静脉。除外伤，常见的手术有后腹膜肿瘤、胰腺、胆道手术。当前第71页\共有89页\编于星期四\12点腹主动脉和下腔静脉损伤腹主动脉的显露。腹腔动脉开口以上腹主动脉显露。下腔静脉的显露。当前第72页\共有89页\编于星期四\12点当前第73页\共有8