胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治进展详解演示文稿

胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治进展详解演示文稿当前第1页\共有57页\编于星期四\8点（优选）胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治进展当前第2页\共有57页\编于星期四\8点神经内分泌肿瘤

嗜铬细胞瘤甲状腺髓样癌

小细胞肺癌

甲状旁腺肿瘤

垂体肿瘤

胰腺内分泌肿瘤胃肠道神经内分泌肿瘤

肺和胸腺神经内分泌肿瘤当前第3页\共有57页\编于星期四\8点胺类物质5-羟色胺

组织胺

儿茶酚胺类5-HIAA当前第4页\共有57页\编于星期四\8点肽类激素

胃泌素

胰岛素

胰高血糖素

血管活性肠肽

生长抑素

胰多肽ACTH生长激素IGF-1

泌乳素

降钙素

甲状旁腺激素当前第5页\共有57页\编于星期四\8点神经内分泌相关的蛋白质和肽类CgACgBCgCNSE当前第6页\共有57页\编于星期四\8点神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤可发生于全身许多器官和组织，包括胃肠道、胰腺、胆管和肝、支气管和肺、肾上腺髓质、副神经节、甲状腺、甲状旁腺以及其他部位的神经内分泌细胞当前第7页\共有57页\编于星期四\8点胃肠胰神经内分泌肿瘤胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NEN）最常见约占所有NEN的55%-70%

当前第8页\共有57页\编于星期四\8点命名中英文对照

神经内分泌肿瘤neuroendocrineneoplasm,NEN神经内分泌瘤neuroendocrinetumor,NET神经内分泌癌neuroendocrinecarcinoma,NEC

类癌和类癌综合征carcinoid，carcinoidsymdrome

当前第9页\共有57页\编于星期四\8点与恶性肿瘤相比，NET总体发病率呈迅速增长2.0001.003.004.005.006.0001002003004005006005.25年74767880828486889092949698000204所有恶性肿瘤的发病人数神经内分泌肿瘤的发病人数每十万人中NET的发病人数每十万人中恶性肿瘤的发病人数来源:美国SEER数据库.AdaptedwithpermissionfromYaoJC,etal.JClinOncol.2008:26:3063-3072.当前第10页\共有57页\编于星期四\8点消化道是NET最常见的原发部位消化系统肺其他/未知分布百分比(%)17.2直肠13.4空肠/回肠6.40胰腺6.00胃4.00结肠3.80十二指肠3.20盲肠3.00阑尾0.80肝脏YaoJCetal.JClinOncol2008;26：3063–3072.当前第11页\共有57页\编于星期四\8点NET患病率在消化系统恶性肿瘤中位居第2当前第12页\共有57页\编于星期四\8点NET诊断时，往往已是晚期Source：USSEERDatabase.远处转移局部扩散局限性转移性50%27%23%YaoJC，etal.JClinOncol.2008;26：3063-3072当前第13页\共有57页\编于星期四\8点胃肠胰腺神经内分泌肿瘤

（GEP-NET）胃肠道神经内分泌肿瘤（约占2/3）伴类癌综合征

无类癌综合征

胰腺神经内分泌肿瘤（约占1/3）无功能性（45%-60%）功能性（40%-55%）胃泌素瘤胰岛素瘤胰高糖素瘤血管活性肠肽瘤当前第14页\共有57页\编于星期四\8点神经内分泌瘤，1级

（NETG1）

2级（NETG2）神经内分泌癌，3级（NECG3）大细胞癌小细胞癌混合性腺神经内分泌癌（MANEC）

GEP-NEN组织病理学分类

(WHO2010)当前第15页\共有57页\编于星期四\8点神经内分泌肿瘤（NET）当前第16页\共有57页\编于星期四\8点小细胞NEC小细胞NEC当前第17页\共有57页\编于星期四\8点大细胞NEC当前第18页\共有57页\编于星期四\8点混合性腺神经内分泌癌（MANEC）当前第19页\共有57页\编于星期四\8点当前第20页\共有57页\编于星期四\8点当前第21页\共有57页\编于星期四\8点Ki-67当前第22页\共有57页\编于星期四\8点分级 1级

2级

3级

核分裂像 <2 2-20 >20Ki-67指数

<3

3–20 >201.RindiG，etal.VirchowsArchiv.2006;449：395-401.2.RindiG，etal.VirchowsArchiv.2007;451：757-762.胃肠胰腺神经内分泌肿瘤的分级标准Ki-67当前第23页\共有57页\编于星期四\8点NET病理报告规范内容

肿瘤部位

肿瘤大小，侵犯范围

分化程度（高分化、低分化）

分级（G1，G2，G3）

根据Ki-67指数，核分裂计数

免疫组化必查项目：CgA,Syn，Ki-67当前第24页\共有57页\编于星期四\8点核医学检查生长抑素受体显像

99mTc-HYNIC-TOC,适用于NETPET-CT

18F-FDG，适用于NECPET-CT

68Ga-DOTA-TATE，适用于NET

敏感性更高，将来有可能取代生长抑素受体显像当前第25页\共有57页\编于星期四\8点生长抑素受体显像发现并定位NET及其转移灶NET分期；随访以评估复发；指导生长抑素类似物治疗选择有转移灶的患者进行肽受体放射性核素治疗（PRRT）BalonHR,等,美国核医学杂志.2001;42(7):1134-1138当前第26页\共有57页\编于星期四\8点生长抑素受体显像恶性肿瘤敏感性胰腺神经内分泌肿瘤75%至100%

（胰岛素瘤,50%至60%）胃肠道神经内分泌肿瘤86%至95%

嗜铬细胞瘤、副神经节瘤>80%

肺NET80%至100%

甲状腺髓样癌65%至70%BalonHR,等,美国核医学杂志.2001;42(7):1134-1138当前第27页\共有57页\编于星期四\8点PET-CT当前第28页\共有57页\编于星期四\8点18F-FDGPET适用于恶性程度高的NEC18F-FDG68Ga-TATE当前第29页\共有57页\编于星期四\8点支气管类癌18F-FDG68Ga-TATE当前第30页\共有57页\编于星期四\8点68Ga-奥曲肽：未来发展方向

68Ga-DOTA-奥曲肽进行PET/CTK.Oberg教授友情提供当前第31页\共有57页\编于星期四\8点实验室检测肿瘤标记物：

血清CgA、NSE、CEA

各种激素：

血清胃泌素、胰岛素、胰高血糖素、ACTH

生长激素，IGF-1，儿茶酚胺类24h尿5-HIAA当前第32页\共有57页\编于星期四\8点临床表现当前第33页\共有57页\编于星期四\8点胃肠胰腺神经内分泌肿瘤

（GEP-NET）胃肠道神经内分泌肿瘤（约占2/3）伴类癌综合征（30%）无类癌综合征（70%）胰腺神经内分泌肿瘤（约占1/3）无功能性（45%-60%）功能性（40%-55%）胃泌素瘤胰岛素瘤胰高糖素瘤血管活性肠肽瘤当前第34页\共有57页\编于星期四\8点识别类癌综合征临床表现：发作性皮肤潮红（90%）腹泻（80%）腹痛（40%）类癌心脏病（10%-30%）喘鸣（15%）

当前第35页\共有57页\编于星期四\8点与血液中的5-羟色胺、组织胺、速激肽有关多见于小肠神经内分泌肿瘤肝转移患者

也可见于肺类癌患者

胰腺NET罕见类癌综合征当前第36页\共有57页\编于星期四\8点

面部皮肤潮红当前第37页\共有57页\编于星期四\8点

背部皮肤潮红当前第38页\共有57页\编于星期四\8点类癌综合征：鉴别诊断

腹泻

IBS肠易激综合征

IBD炎症性肠病(Crohn病,溃疡性结肠炎)皮肤潮红

Menopause更年期当前第39页\共有57页\编于星期四\8点胰腺神经内分泌肿瘤无功能性（45%-60%）功能性（40%-55%）胃泌素瘤（Gastrinoma）胰岛素瘤（Insulinoma）胰高糖素瘤（Glucagonoma）血管活性肠肽瘤（VIPoma）当前第40页\共有57页\编于星期四\8点胰腺神经内分泌肿瘤

无功能性肿瘤体检发现，早期肿瘤增大、转移，晚期当前第41页\共有57页\编于星期四\8点胃泌素瘤Gastrinoma发生部位：胰腺、十二指肠、胃窦部化验：血清胃泌素症状：卓-艾综合征。顽固性的消化性溃疡，需要长期、大量抑酸药物治疗。大部分胃泌素瘤是恶性的。当前第42页\共有57页\编于星期四\8点血管活性肠肽瘤

（VIPoma）血管活性肠肽瘤是胰岛D1细胞的良性或恶性肿瘤，由于D1细胞分泌大量血管活性肠肽（VIP）而引起:严重水泻（WateryDiarrhea）低钾血症（Hypopotassemia）胃酸缺乏（Achlorhydria）故又称为WDHA综合征。当前第43页\共有57页\编于星期四\8点胰岛素瘤Insulinoma化验：高胰岛素血症Insulin症状：低血糖综合征hypoglycemiasyndrome

虚弱无力、精神错乱，出汗、心跳加快，甚至昏迷、抽搐。进食或静脉给予葡萄糖症状可改善。大多数胰岛素瘤是良性的

恶性胰岛素瘤可出现多发肝转移当前第44页\共有57页\编于星期四\8点胰高糖素瘤Glucagonoma胰高糖素瘤是胰岛A细胞肿瘤，肿瘤细胞分泌过量的胰高糖素（glucagon），引起胰高糖素瘤综合征胰高糖素瘤综合征表现：血糖升高，糖尿病，腹泻、体重减轻和营养不良。舌炎、口角炎。皮肤损害：坏死溶解性游走红斑大部分胰高糖素瘤是恶性的。当前第45页\共有57页\编于星期四\8点鉴别诊断

胰腺癌

胰腺外分泌腺的导管系统

恶性度高，预后差

CEA/CA19-9大部分明显升高胰腺神经内分泌肿瘤

胰腺内分泌细胞（胰岛细胞）

CEA/CA19-9不高

患者一般情况较好当前第46页\共有57页\编于星期四\8点欧美神经内分泌肿瘤指南NCCNCharts+manuscriptYearlyupdatesUsedbymanycountryforreimbursementNANETS7manuscriptsENETS21manuscriptsincluding7recentupdatesESMO4manuscriptsAmericanguidelinesEuropeanguidelines当前第47页\共有57页\编于星期四\8点早期GEP-NET的治疗

内镜治疗（直肠、胃）：EMR，ESD，内镜随访

外科手术切除（胃，小肠，阑尾，直肠，胰腺）：5年生存率80-100%当前第48页\共有57页\编于星期四\8点晚期GEP-NET治疗策略GI-NETSSA

肝局部治疗

减瘤手术PRRTP-NET

靶向药物

化疗SSA

肝局部治疗

减瘤手术

SSA：奥曲肽，兰瑞肽

，帕瑞肽

肝局部治疗：RFA，TAE，TACE等

靶向药物：依维莫司,舒尼替尼

化疗：替莫唑胺+卡培他滨PRRT：肽受体介导的核素治疗当前第49页\共有57页\编于星期四\8点药物治疗SSA（奥曲肽/兰瑞肽）

舒尼替尼

依维莫斯

化疗

中药当前第50页\共有57页\编于星期四\8点生长抑素类似物（SSA）

奥曲肽

善龙20-30mg，肌注，4周一次

兰瑞肽

索马杜林40mg，肌注，2周一次副反应：腹泻，恶心呕吐，腹痛当前第51页\共有57页\编于星期四\8点靶向药物治疗

索坦

副作用：高血压，WBC，腹泻，

手足红肿，心衰

依维莫司

副作用：肺炎，血糖升高，血脂升高