孤独症儿童发展评估-评估表之欧阳治创编

欧阳治创编 2021.03.10创编欧阳治创编 2021.03.10创编欧阳治2021.03.10欧阳治创编 2021.03.10创编欧阳治创编 2021.03.10创编欧阳治2021.03.10《孤独症儿童发展评估表》2021.03.10创作：欧阳治姓名：性别：

（试行）-学年出生日期： 年 月 康复机构：中国残疾人联合会康复部制河北省自闭症儿童康复救助中心填写说明《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用填写《孤独症儿童发展评估记录表》。（后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。）《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评以备检查。目录1.孤独症儿童发展评估表孤独症儿童感知觉评估表孤独症儿童粗大动作评估表孤独症儿童精细动作评估表孤独症儿童语言与沟通评估表孤独症儿童认知评估表孤独症儿童社会交往评估表孤独症儿童生活自理评估表2.孤独症儿童发展评估记录表第一次评估孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第二次评估孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第三次评估孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症儿童感知觉训练效果评估表孤独症儿童粗大动作训练效果评估表孤独症儿童精细动作训练效果评估表孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表孤独症儿童认知训练效果评估表孤独症儿童社会交往训练效果评估表孤独症儿童生活自理训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图评估次数第一次评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员代号评估范围评估项目评估记录（P、E、FX）参考年龄 备注第一次第二次第三次1注视光线刺激0-6视觉2 注视注视颜色刺激 0-6月3灵活追视4-6★4视觉追视飘动物体6-12追视月5追视快速运动物体12-18★6辨认熟悉人物的面月5-6月视孔（如：爸爸、妈觉妈）7辨认自己的影像12-15月★8视觉辨认常见物品12-24辨月9认辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜35-38色月27听觉27听觉应聆听响板声及转向7-15声源月28聆听哨子声及转向声源7-15月29听觉辨别聆听摇铃声及转向声源7-15月12指出图形拼块的正确位置34-39月13指出动物拼块的正34-39确位置月14视觉完成物品拼板45-49记忆月15及重完成动物拼图45-49整月16颜色积木配对45-49月17杯下寻物58-62月18对图画感兴趣20-25视觉月19偏好表现出使用惯用眼30-36月★20母亲叫名有反应0-6月21听觉对突发声作出反应0-6月22反应听到两侧或身后响3-6月声，头会转向声源★23注意声音0-6月24听觉专心聆听音叉响声5-6月注意★25专心聆听秒表8-9月▲26别人叫自己名字时6-12会作出反应，而对月其它名字则没有反30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音24-36月32辨听常见的乐器声36-48月332声或节奏音48-60月▲34▲34★35触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应33-60-1238触觉凭触觉挑选常见物品24-36月激作出反应月★36对自己的衣物湿了有反应12-24月37凭触觉配对物品24-36月39触觉辨别凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36-48月41触摸物体的形状48-60月42触觉触摸物体按大、小排列60-72月43记忆触摸物体按轻、重排列60-72月★44味觉反应3出反应0-12月45分辨酸、甜味道12-24月46味觉辨别分辨咸、苦味道12-24月47味觉辨别食物的冷热24-36月48辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48月49味觉记忆辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月50识别混合味道的食物60-72月★51嗅觉反应3出反应0-12月52嗅觉分辨香、臭气味12-24月53嗅觉辨别依气味配对48-60月54嗅觉根据气味，指出或说出常见的食物24-36月55记忆根据气味，说出两种水果的名称24-36月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题 数级 别通过中间项未通过总 分二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录序号评估范围评估项目（P、E、FX）龄备注第一 第二 第次 次 次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月▲23★4▲5●6●7●810111213141516▲17▲18 移动▲192022232425▲26▲27

扶桌子由站转至坐地坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具独自站立5秒站立时能弯腰拣拾地上物品站姿 单脚站5秒108秒灵活爬行爬坐坐位转圈站姿动作模仿往前跌时做出向前踏站立 步反应步反应步反应63秒扶一手走独自行走5步双手抱大玩具向前行走行走 侧向行走直线扶物上楼梯扶物下楼梯

10-12月12-24月12-24月12-24月30-48月53-60月43-52月9-10月12-24月12-24月月月12-24月12-24月18-26月12-24月12-24月24-36月60-72月12-16月12-24月12-24月21-22月21-22月18~36月18~36月28▲29▲30在15厘米宽的平衡木上交替行走两步上一级楼梯（扶物）两步下一级楼梯（扶物）24-36月24~36月24~36月▲31一步上一级楼梯36-48月▲32一步下一级楼梯36~48月33踮脚走10步36-48月34在平地上倒退走直线5步36~48月35脚尖贴脚后跟走3米48-60月36脚后跟行走3米48-60月37手扶弹跳10月38原地跳，双脚离地cm524-36月39向前跳10cm24-36月40站在楼梯或台阶上往24-36月下跳41跳上高5cm的台阶36-48月42跳跃跳过高度及膝的栏杆48~60月43左右跳3次48~60月44向前跨跳一步48-60月45连续跨马跃步10步48-60月46连续侧滑步3米48~60月47连续向后跳10次60-72月48连续单脚跳8次48~60月49505152

5秒内在3米距离内跑 来回跑站立推球至1.5m远处单手推网球至1.8m远推 宽40cm的球门内桌上推球10次

48-60月24-36月36-48月48~60月▲53 端

单手端半杯水步行3米

24-36月远的目标61626364击垂直挥拍击中吊球横向挥拍击中吊球向前踢球1米36-48月36-48月60-72月24-36月地上弹回来的球6970扔球后接弹起的球双手连续向下拍球68-72月60-72月71拍单手连续拍球3次60-72月▲54▲54双手端盛物托盘步行3米单手-手过肩向前抛球1.2m双手-手过肩向前抛球1.2m双手向下抛球至1.5m远处的目标单手向下抛球至1.2m远处的目标单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标双手过肩抛球至1.5m36-48月5536~48月5648~60月5748-60月抛5848~60月5948-60月6048~60月65踢66踢球至距离1.870厘米的目标跑向球，踢固定球36-48月48~60月67双手接自1.5米远处抛来的球双手接自1.5米远处36-48月68接48~60月72左右手轮流向上拍气球4次60-72月备注：▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题 数级 别通过中间项未通过总 分三、孤独症儿童精细动作评估表评估次数评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、FX）龄备注第一次第二次第三次▲1用掌心抓握物品0-6▲2用拇指、食指和中指抓握物品用拇指和食指捡拾物品把物品放入大容器中7-9月▲3摆弄物品12-24410-125把小物件放入小瓶中12-24▲6摇晃玩具6-12月▲●7推动玩具车9-12月▲●8拉绳9-12月▲9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月▲11用食指按动玩具开关12-24月基本操作能12力打开盖子12-24月13一只手拿2块积木12-15月▲14把形状块插入形状板19-24月15标准位置敲打物品24-36月▲●16逐页翻书24-36月17扭动玩具发条24-36月★18用双手把玩物品4-5月▲19积木互击9-12月▲20双手拆玩具12-24月▲21双手拼装玩具24-36月▲22双手配合双手拼装较紧较小玩具48-60月23套圈12-24月24拧开瓶盖24-36月25穿洞板48-60月26叠起2块积木12-24月27叠起7块积木24-36月28叠起10块积木36-48月手眼协调29穿中号的珠子24-36月30穿小号的珠子36-48月31穿微型的珠子48-60月32

穿鞋带 36-40月333435363738394041

从洞板中拿出小柱子将小珠子放进小瓶里解扣子系扣子快速对指折纸用掌心握笔用拇指、食指和中指握笔自己握笔在纸上涂鸦

12-2441-4241-4242-4848-5355-5612-2441-4212-244243仿画竖线仿画横线23-2427-2844454647握笔写画仿画圆形仿画十字连线33-3639-4249-5053-54月48在指定范围内画直线36-48月49在指定范围内画曲线48-60月50描画曲线48-60月51线内涂色48-60月52抄写文字60-72月53用刀切开橡皮泥24-36月54把橡皮泥搓成条状36-48月55工具使用拉开或套上笔套24-36月56用胶棒贴配对图形36-48月57盖印章画36-48月58剪纸25-26月59剪断纸条36-48月60延直线剪纸48-60月61剪圆形48-60月62剪正方形48-60月63剪复杂图形60-72月64用橡皮擦掉格子内字体48-60月65把纸张放进文件袋内48-60月66用直尺划线10cm60-72月备注：备注：▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题 数级 别通过中间项未通过总 分四、孤独症儿童语言与沟通评估表评估次数评估日期

第一次

第二次 第三次儿童年龄 岁月 岁月 岁月评估员序 评估范围 评估项目

评估记录（P、E、F或X） 参考 备注号1 目光接触

第 第 — 二 次 次

年龄0-6月2非语2非语脸部动作0-6月3言沟手部动作0-6月4通能力迎合的头部与身体动作6-12月567语言与沟通前能力分辨声音抗拒的头部与身体动作对声音的位置、反应分辨人的声音与其他声音6-12月0-6月0-6月8口腔双唇的运动0-6月9器官的运舌头的运动6-12月10动牙齿的运动6-12月11语模仿a、i、u0-6月12言模模仿单音模仿o、e、ü6-12月13仿模仿b、p、m6-12月14141516171819202122的发音2324252627282930语言理解31指认指认餐具32指认家庭成员33指认自己34指认动物24-36月12-18月18-24月30-36月模仿h、d、t、g12-18月模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月模仿叠音词模仿爸爸、妈妈模仿嘟嘟6-12月6-12月“狗”、12-18月模仿“鸭”、“鹅”表示的发音物品模仿“大”18-24的词“好”的发音月模仿数量“1—10”的发音18-24月模仿“爬”、“打”12-18月动词模仿动物的叫声与动作18-24月模仿模仿“上、下、24-36方位左、右、里、月词外”对自己名字有反0-6月应名称理解常见物品名6-12指令称月理解“你、我、他”12-18月指认身体部位9-12月指认食物12-18月指认家具18-24月35午、晚上36-48月36理解肯定的动作指令9-10月37理解否定的动作指令10-12月理解“拍拍18-2438动作指令手”、“跺跺眼”等并做动作理解“拉车”、月36-4839“推车”并做动月作40觉”并做动作36-48月41理解“先---然后---”指令48-60月42理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解形容理解长短36-48月45词的含义理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解整体与部分关系24-36月495051理解事物关系理解因果关系36-48月48-60月48-60月52理解转折关系60-72月53545556语言表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼表达“你、我、他”表达常见物品表达身体部位9-12月24-36月18-24月24-36月5757表达水果58表达不---5960表达干净、热、冷表达大小61表达多少62表达最63表达长短64表达高矮65表达胖瘦66表达粗细67表达相同与不同6869说短语7024-36月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月36-48月36-48月36-48月48-60月48-60月36-48月36-48月24-36月71说句子72表达数量的短语如：两只狗如：红气球表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉妈妈抱宝宝妈妈抱宝宝主动表达允许或请求主动表达特殊问吗？我能吃吗？主动表达原因的问句“为什么”复述一至两个句子复述完整的故事36-48月48-60月7374主动提问18-24月48-60月7576复述7760-72月48-60月60-72月78797879主动描述描述正在发生的事情描述已经发生过的事情24-36月36-48月通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题 数级 别通过中间项未通过总 分五、孤独症儿童认知评估表评估次数评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、FX）参考年龄备注第一第二 第三次 次 次1按照指令交出物件12-24经验与表征2在口头命令下，指出自己的身体部位24-363456789101112151617181920212223概念24

指出玩具动物的身体部位示范使用物品辨认图片指认男孩和女孩说出图片中东西遗漏的部分说出图片名称知道动作引起的直接后果简单明白物品间的关系推理示意求助物品图片分类（功能分类）分类 完成简单拼图物品图片分类（概念分类）实物配对配对两种质地物品配对指出第一、第二和最尾排序 位置依长短排列小木棍说出一周包含哪些天能分辨图片中的时间（早时间上、晚上）概念说出四季名称回答简单钟面问题掀开盖着自己脸的毛巾模仿将物件放进容器

24-3624-3636-4836-4848-6048-607-14月12-2424-3648-6060-7260-7218-2424-3648-6048-6060-7260-7260-7260-726-12月10-16月

找寻隐藏的物体

10-16月概念 伸手抓握视线内的物体从容器中取出物品知道物品的固有摆放方式

6-18月12-2412-2429按要求放置物品（上面、29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求摆放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32配对红、绿颜色（外形相同）24-36月3334颜色概念配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）24-3636-4835说出颜色名称36-48月36说出常见物体的颜色48-60月37配对三种基本形状24-36月38形状基本形状分类36-48月39概念说出形状名称48-60月40按要求自行画出常见形状60-72月41依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43数前指认长短36-48月44概念说出物件大小36-48月45区别物体的轻重48-60月46辨认一半和整个的东西60-72月47重复2-3个数字24-36月48按指示拿一定数目（1—5个）的物品48-60月49数出2块及7块积木48-60月50数概唱数48-60月51念交出2块及6块积木60-72月52认读数字（1-10）60-72月53重复4-5个数字60-72月54简单加法运算60-72月基本颜色分类5555简单减法运算评分方法：60-72通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 中间项未通过

级别 通总 1社231社23交前基本能力社交中非目光注视社交对象与熟悉人3身体接触与陌生人3身体接触陌生人走近儿童的身0-6月6-12月6-12月412-18月第一第二第三次次次评估次数评估日期第一次第二次第三次儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注体陌生人走近儿童的身体安坐认识镜子中的自己认识自己的衣服认识自己 知道与回答自己的年龄字评价 评价画画（或其他自己 为）很好控制 儿童执行“不自己 指令用微笑回应照顾者

24-36月24-36月6-12月18-24月24-36月36-48月24-36月24-36月0-6月1415社交技巧1819202122社交礼仪2526

微笑或发出声音引与照 照顾者的反应顾者 微笑或伸开手臂拥抱的互 表达对照顾者的喜动 之情请求照顾者帮助拿自己想要的东西对陌生环境或对陌生人的反应与陌 与陌生人简单交生人互动 维持谈话分享对别人的问候（好）表示惊讶用微笑回应别人的问候（你好）伸手或拉手回应别近距 的问候（你好）离打 用“好”回应别人招呼 问候（你好）用“叔叔好、阿姨好---”回应别人的问候（你好）握手表达问候

6-12月6-12月12-24月24-36月36-48月48-60月48-60月0-6月6-12月12-18月18-24月24-36月36-48月用“早上好、晚上好-36-48用“早上好、晚上好-36-48月--”回应别人的问候用“叔叔好、阿姨好-48-60月--”问候，并握手用“你好”，并握手60-72月远距用“叔叔好、阿姨好-36-48月离打--”回应，并挥手招呼被动介绍，“XX”回24-36月自我答别人对自己名字的介绍主动自我介绍：“叔36-48月叔好，我叫XX”妈妈离开时，儿童盯0-6月着妈妈并双手臂上下摆动妈妈离开时，儿童盯6-12月着妈妈哭并双手臂前伸妈妈离开时，儿童迈12-18月步追，并向前伸开手臂近距妈妈离开时，儿童迈18-24月离的步追并抱住妈妈的腿告别妈妈离开时，儿童亲24-36月妈妈的脸表达再见妈妈离开时，说“拜36-48月拜”但表情显出不愿意妈妈离开时，说“拜48-60月拜”并挥手妈妈离开时，说“拜60-72月拜”并挥手，但对妈妈提出某些要求用“妈妈，再见”回24-36月应妈妈的告别用“妈妈，再见”，36-48月电话并有亲电话（代替亲告别妈妈）表示告别用“妈妈，再见”告48-60月别的同时表达想念“想你”表示拿到别人给的东西，双手作揖表示感谢18-24月感谢拿到别人给的东西说24-36月2728293031提问3233343536373839404142434445“谢谢叔“谢谢叔”46表示抱歉47表示称赞弄坏别人的东西，会说“对不起”当别人做事做的好时，口头称赞别人或36-48月36-48月评分方法：通过动作称赞别人通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题 数级别通过中间项未通过总分 评估次数第一次评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、FX）参考年龄备注第一次第二次第三次★1吸吮吸吮奶瓶内的液体0-6▲2进食合唇吃汤匙里的食物0-6▲3▲4▲567★8▲9▲10▲11▲12▲13▲1415★16

喝咀嚼进食方式表示如

喝汤匙里的水或饮料用吸管喝饮料自己用杯子喝水用手指把食物放进口中用汤匙进食把食物扒入口中用刀切软的食物将饮料从小水壶里倒出来用筷子夹食物撕开食物的包装袋如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要

6-12月12-2424-3616-21月16-21月12-2425-3024-3636-4836-4848-6048-6048-6012-24★17★18★19★20★21

厕需要主动说出如厕的需要主动到厕所里排尿、排便坐便盆如厕如厕前自己拉下裤子及内裤如厕如厕后自己拉上裤子及内裤

24-3636-4816-1824-3030-36月★22★23★24★25

如厕技能

如厕后自己洗手分辨男女厕所的符号大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁大便后用厕纸清洁干净

24-36月36-48月60-72月60-72月26 穿衣 脱

将脱到脚掌部的袜子完全脱掉

12-24月27▲28▲293132▲333536373839▲40★41★42444546梳洗47★48★4950★51★52

拉开拉链解开大纽扣脱T-恤穿鞋子穿长裤穿外套或衬衫穿 扣合大纽穿T-恤穿有脚后跟的袜子拉合拉链用毛巾擦嘴用毛巾擦手擦洗手会擦干用毛巾仔细擦脸刷 用清水漱口用挤有牙膏的牙刷刷牙用肥皂洗手拧干湿毛巾洗 洗毛巾洗脸自己洗澡

24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月36-4848-6036-4836-4836-4836-4848-6048-6048-6012-2412-2424-3648-6024-3624-3648-60月36-48月48-60月48-6048-6060-72月★★53梳头发★54自己用梳子将头发梳理整齐睡觉规律60-72月16-18★55安静入睡18-24睡眠★56睡觉安稳21-24★57睡觉不尿床48-60★58★60★61将自己的玩具放在固定位置将鞋、袜放在平时的指定位置将自己的物品挂在指定位置将外套挂在衣架上24-36★5924-36物品归位36-48★62★63能力（家居）48-60将门关上24-36开关开关电灯24-36★64扭动门把手开门36-48★65饭前摆放餐具48-60★66收拾餐具★67饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放好洗碗48-6060-72月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题 数级别通过中间项未通过总分 评估次数第一次评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录（A、M、S）序号评估范围评估项目第一次备注第二次第三次★1依附回应行为反应对成人的行为作出反应★2与照顾者分离时的反应★3★4情绪理解别分辨成人的语气理解成人的表情★5安慰和帮助别人★6人分享别人的快乐★7用行动表达正面情绪★8绪用行动表达负面情绪★9★10情绪表达与调节用语言表达正面情绪用语言表达负面情绪★11调节正面情绪★12调节情 调节负面情绪★13 绪忍受挫折，寻求帮助★14要求得不到满足时忍耐15关系物品运对镜中自己影像的反应与情 用感16 接纳亲近对身体接触的反应★17引发社交沟通向测试员求助★18★19★20★21

社交反

对测试员的声音的反应目光接触情感★22★23★24

应 恐惧的反应察觉测试员的存在与测试员合作对社交奖励（赞赏）有反应★2526★27★28★29

适应转变 对干扰的忍耐对绳子的反应单独玩耍探索测试房间的环境对物 运用★30 品的 品及

检查测试材料测试时的行为★31 兴趣★32★33★34★353637感觉★38 39▲40

体专注力长短对物质奖励有反应内在动机动作及动静视觉 视觉兴趣和灵敏度对哨子声的反应听觉 对摇铃声音的反听觉灵敏度触觉 检查触觉块对被瘙痒的反应▲▲41对轻掐的反应★42对质感的兴趣★43味觉对味觉的兴趣★44嗅觉对嗅觉的兴趣★45过分活跃或过分安静★46★47应情绪不稳，波动很大对自己、别人或物品作出伤害或攻击★48不服从或不合作行为★49特殊行为★50★51惯固执或重复的行为进行一些没有明显意义的古怪行为或动作对某些话题或事物有狭隘或过分强烈的兴趣★52备注：鹦鹉学舌的说话★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异情绪行为数 级别没有 轻微 严重

Ⅰ依附题Ⅱ 情绪理解题数级别没有 轻微 严重Ⅲ 情绪表达与调节题数级别没有 轻微 严Ⅳ关系与情感题数 级别没有 轻微 严Ⅴ对物品的兴趣题数 级别没有 轻微 严Ⅵ感觉偏好题数殊行为

级别没有 轻微 严重Ⅶ 特题数领域领域能力现状描述优劣分析训练目标级别没有 轻微 严第一次评估：孤独症儿童评估结果分析表优势：劣势：感知觉优势：劣势：粗大动作优势：劣势：精细动作优势：劣势：语言与沟通优势：优势：劣势：认知优势：劣势：社会交往优势：劣势：生活自理领域能力现状描述领域能力现状描述优劣分析训练目标优势：劣势：感知觉优势：劣势：粗大动作优势：劣势：情绪与行为第二次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表优势：劣势：精细动作优势：劣势：语言与沟通优势：劣势：认知优势：劣势：社会交往领域能力现状描述领域能力现状描述优劣分析训练目标优势：劣势：感知觉优势：劣势：生活自理优势：劣势：情绪与行为第三次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表优势：劣势：粗大动作优势：劣势：精细动作优势：劣势：语言与沟通优势：劣势：认知优势：劣势：社会交往优势：劣势：生活自理优势：劣势：情绪与行为孤独症儿童康复训练效果评估表评估次数第一次评估次数第一次第二次评估日期训练时间评估员代号 项目

月天训练项目1注视光线刺激1注视光线刺激显效有效无效显效有效无效2注视颜色刺激3灵活追视4追视飘动物体5追视快速运动物体6辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）7辨认自己的影像8辨认常见物品9辨认1种颜色10辨认2种颜色11找出两种不同的颜色12指出图形拼块的正确位置13指出动物拼块的正确位置14完成物品拼板

月天训练效果第一次 第二次代号 项目完成动物拼图颜色积木配对杯下寻物对图画感兴趣

训练项目第一次 第二

显效 有效

训练效果第二次无效 显效 有效 无效19表现出使用惯用眼20母亲叫名有反应19表现出使用惯用眼20母亲叫名有反应21对突发声作出反应22听到两侧或身后响声，头会转向声源23注意声音24专心聆听音叉响声25专心聆听秒表26别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应。27聆听响板声及转向声源28聆听哨子声及转向声源29聆听摇铃声及转向声源30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢31分辨生活中和自然界的各种声音32辨听常见的乐器声33分辨2种以上的铃声或节奏音34对东西碰撞身体时，做出适当的反应35对3种不同触觉刺激作出反应36对自己的衣物湿了