糖尿病指南解读

以循证医学为依据建立科学糖尿病筛查和诊疗标准读ＩＤＦ全球2型糖尿病指南2糖尿病诊疗标准循证医学探索ＩＤＦ指南包括糖尿病诊疗各个方面,每一项内容确实定都经过了多年循证医学探索。糖尿病诊疗标准确实定也是如此,从不单纯依照症状表现,到开始应用空腹血糖(ＦＢＧ)和口服糖耐量试验(ＯＧＴＴ),而且不停探索正常血糖界值。1980年世界卫生组织(ＷＨＯ)依照多项流行病学前瞻性研究结果,确定了ＦＢＧ≥7.8ｍｍｏｌ/Ｌ和(或)ＯＧＴＴ2ｈ血糖≥11.1ｍｍｏｌ/Ｌ为糖尿病诊疗依据。1999年ＷＨＯ参考1997年美国糖尿病协会(ＡＤＡ)制订标准,将诊疗标准修订为ＦＢＧ≥7.0ｍｍｏｌ/Ｌ,ＯＧＴＴ2ｈ血糖≥11.1ｍｍｏｌ/Ｌ,随机血糖≥11.1ｍｍｏｌ/Ｌ。ＡＤＡ对既往制订诊疗标准进行了讨论,基本赞同上述标准,但参考多中心大样本研究结果,将正常空腹血糖上限定为5.6ｍｍｏｌ/Ｌ,扩大了糖尿病高危人群范围,更有利于及早预防糖尿病和心血管疾病发生。ＩＤＦ指南充分借鉴了以往研究结果,同时考虑到2型糖尿病常有很长无症状临床前期,经常难以检测,一旦确诊超出二分之一患者已经出现了1种或多个并发症,而有研究结果显示筛查发觉糖尿病患者较自发性糖尿病患者有很好预后。所以即使还没有随机对照研究能够评定早期诊疗对结果益处,但筛查有利于及早控制病程和预防并发症,在人群中应进行筛查并应用准确检测伎俩进行诊疗。3ＩＤＦ指南对筛查和诊疗详细提议筛查主要包含风险评定和血糖检测,不推荐进行全方面筛查,而应重点针对高危人群进行筛查。筛查阴性者3～5年内需要进行重复检测,同时应给予改进生活方式提议以降低发生糖尿病风险。筛查时ＦＢＧ5.6～7.0ｍｍｏｌ/Ｌ应进行ＯＧＴＴ深入明确诊疗,若随机血糖≥5.6ｍｍｏｌ/Ｌ而且<11.1ｍｍｏｌ/Ｌ患者需进行ＦＢＧ或ＯＧＴＴ诊疗检测,诊疗标准参考国际认可ＷＨＯ1999年标准;包含:①有糖尿病经典症状(多尿、多饮及体质量减轻)同时随机血糖≥11.1ｍｍｏｌ/Ｌ;②ＦＢＧ(禁食8小时以上)≥7.0ｍｍｏｌ/Ｌ;③ＯＧＴＴ2ｈ血糖≥11.1ｍｍｏｌ/Ｌ,符合上述任一个情况,并经改日复查证实或存在明确症状者可诊疗为糖尿病,有条件者应加以分型。在没有条件检测血糖地域,应测尿糖,有经典症状者能够用于诊疗糖尿病。而对于血糖正常值界定,现在普遍认可ＡＤＡ提出5.6ｍｍｏｌ/Ｌ。所以ＦＢＧ5.6～6.9ｍｍｏｌ/Ｌ之间为ＦＢＧ受损(ＩＦＧ),ＯＧＴＴ2ｈ血糖7.8～11.0ｍｍｏｌ/Ｌ之间为糖耐量受损(ＩＧＴ)。现在ＩＦＧ和ＩＧＴ被称为“糖尿病前期”,具备进展至糖尿病和患心血管疾病(ＣＶＤ)危险。我国现在ＩＧＴ人口0.33亿,预计2030年将达0.54亿。有研究认为每5～约1/3ＩＧＴ进展至糖尿病,1/3好转正常,另1/3维持ＩＧＴ状态。在ＩＧＴ干预治疗研究中,生活方式控制和小剂量药品能够使糖尿病发生得到显著控制。所以,对于ＩＧＴ人群,应主动进行干预,指导患者调整生活方式,经常监测血糖改变,必要时应用药品。ＩＤＦ指南首次采取指导提议与理论依据并举方式,为全球医务工作者提供了临床实践基本规程,也提倡了以客观科学依据指导临床工作态度,以使今后工作愈加系统化、规范化。ＩＤＦ全球2型糖尿病指南(以下简称“ＩＤＦ指南”)是第一个关于2型糖尿病全球广泛适用指南,不但因为其坚实循证医学基础,同时也充分考虑到了不一样经济发达程度国家卫生资源情况和治疗方案成本效益比。各个国家和地域都能够依据本身经济条件和卫生资源情况选择适宜诊治方案,所以有最广泛适用价值。1、独特分层保健标准ＩＤＦ临床指导尤其工作小组联合主席之一ＳｔｅｐｈｅｎＣｏｌａｇｉｕｒｉ教授指出:“这个指南是全球适用,因为它考虑到了资源和符合成本效益问题。它采取了一个创新性做法,就3种医疗标准提出意见,这3种标准可视每个国家所具备保健资源情况而适用”。以往诊疗提议多来自相对发达国家,医疗资源丰富,但部分相对落后国家实施起来将受到一定限制。鉴于这种情况,ＩＤＦ指南针对不一样地域经济发展情况差异,首次将治疗方案分为3个层次。①标准保健(ｓｔａｎｄａｒｄｃａｒｅ):适适用于大多数地域情况,具备完善诊疗条件及资金支持,能够提供糖尿病及并发症诊疗保健全部医疗资源,应用最合理有效方案,使任何保健体系均应该达成这个层次;②基本保健(ｍｉｎｉｍａｌｃａｒｅ):条件有限地域应确保最低医疗条件,基本理念是在确保诊治效果前提下低成本和高效价比,这个层次保健目标即是利用有限资源,取得相当于标准保健水平医疗效果;③高级保健(ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｃａｒｅ):经济条件很好地域能提供最好治疗条件,拥有最先进完备设备,但循证医学支持相对较少。不一样地域可依照本身诊疗水平制订合理方案,以确保全部2型糖尿病患者最少享受最基本指导和治疗,并尽可能经济有效。2、强化血糖控制血糖控制是糖尿病治疗基础,不论哪一层次保健,都应进行强化血糖控制,提议患者保持糖化血红蛋白(ＨｂＡ1ｃ)[糖尿病控制和并发症试验(ＤＣＣＴ)校正]低于6.5%,或血糖水平空腹<6.0ｍｍｏｌ/Ｌ,餐后<8.0ｍｍｏｌ/Ｌ,以降低发生并发症风险。经典英国前瞻性糖尿病研究(ＵＫＰＤＳ)中,强化治疗组较常规治疗组“任何糖尿病相关风险”下降12%,不论采取何种药品强化治疗,微血管并发症均降低,大血管终点事件有下降趋势。而ＨｂＡ1ｃ降低1.0%就能使微血管并发症危险降低21%,相关病死率降低25%,患者总病死率降低21%,可见严格血糖控制,使ＨｂＡ1ｃ达标具备主要意义。不过现在大部分患者血糖控制不容乐观,对2400名患者调查结果仅25.9%患者血糖控制理想,即ＨｂＡ1ｃ<6.5%,而只有41.7%患者进行定时血糖或尿糖检测。中国30个医疗中心搜集已治疗12个月以上糖尿病患者2729例,分析结果显示二分之一以上患者血糖控制差(ＨｂＡ1ｃ>7.5%且空腹血糖>7.0ｍｍｏｌ/Ｌ)。所以,应通知患者血糖控制主要性,严格控制并监测血糖和ＨｂＡ1ｃ改变。ＨｂＡ1ｃ要力争达成目标值,但对靶值要求提升将增加低血糖风险,尤其是在应用胰岛素和磺脲类药品治疗患者,应确保每餐碳水化合物摄入并详细通知患者低血糖症状表现和能够选择食物等应对方法,最大程度降低发生低血糖危险。另外,肥胖患者减肥时以及患者运动量增加时也应注意,必要时调整药品用量。对于ＨｂＡ1ｃ未达标者,任何改进都是有益,所以应从诊疗开始进行强化血糖控制,以使全部患者能够尽可能取得益处。3血糖控制水平监测血糖控制情况明确需要有规律监测,能够经过高精准度方法每6个月检测ＨｂＡ1ｃ,依照其水平和稳定程度判断血糖控制并调整改疗。不推荐使用果糖胺作为常规代替ＨｂＡ1ｃ方法,只在不能进行ＨｂＡ1ｃ检测时能够应用。如条件所限也可监测空腹血糖,或使用定性血糖试纸。糖尿病是慢性疾病,长久监测需要患者配合,对于全部新诊疗2型糖尿病患者都应指导并进行自我血糖监测(ｓｅｌｆｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅ,ＳＭＢＧ),ＳＭＢＧ是指导调整用药剂量主要依据,也是衡量病情好坏和治疗达标最理想指标。对于使用胰岛素或口服降糖药品治疗患者需了解低血糖发生情况,评定因用药或生活方式以及其余疾病造成血糖改变,患者可进行ＳＭＢＧ。未用降糖药品患者当评定生活方式及其余疾病引发血糖改变时,可间断进行。ＳＭＢＧ方法主要为测定血糖,现在多个血糖仪推广使患者监测血糖更为方便灵活。测定频率可依照本身情况进行调整,血糖控制差或不稳定者和初始治疗,尤其应用胰岛素治疗者,应每七天2～3次监测全天血糖;血糖控制好且比较稳定者,能够每1～2周监测1天;药品调整、激烈活动或感染、手术等应激情况时,应视情况增加测定次数。对于无条件监测血糖患者,除定时到医院复查外,也能够测定尿糖间接明确血糖情况,但尿糖结果不稳定,易受肾脏等多个原因影响,且结果不能反应低血糖情况,应结合患者情况综合考虑。4多个代谢指标控制目标2型糖尿病包括多个代谢紊乱,需要综合调整。ＩＤＦ指南也要求了各种代谢指标应达成标准:血压目标值应<130/80ｍｍＨｇ;如疑有“白大衣”高血压,应进行二十四小时动态监测(ＡＢＰＭ)以利诊疗,同时将控制目标值降低10/5ｍｍＨｇ;如患者有显著体位性低血压和晕倒危险应将目标值上调。血脂目标值低密度脂蛋白(ＬＤＬ)胆固醇<2.5ｍｍｏｌ/Ｌ(95ｍｇ/ｄｌ),甘油三酯<2.3ｍｍｏｌ/Ｌ(200ｍｇ/ｄｌ),高密度脂蛋白(ＨＤＬ)胆固醇>1.0ｍｍｏｌ/Ｌ(39ｍｇ/ｄｌ)。多个代谢紊乱相互促进,所以要全方面控制,力争使2型糖尿病患者各种代谢指标均达标。ＩＤＦ指南强调成本效益比,即要求确保治疗方案经济有效,尽可能使医疗投入发挥最好效益,防止资源浪费。糖尿病诊治各个方面,从筛查、诊疗、治疗到随访均应贯通这一思想,并以最好控制血糖为目标,进而实现2型糖尿病患者全方面代谢指标达标。对于治疗方案选取,也要尽可能应用能达成相同治疗效果、价格易于接收药品。如在控制血糖药品选择上,噻唑烷二酮类(ＴＺＤｓ)药品价格较基础胰岛素治疗低地域,在用基础胰岛素之前可用ＴＺＤｓ联合其余药品。这种经济诊疗理念,尤其值得我国提倡。正如欧洲糖尿病初级保健主席ＥｕｇｅｎｅＨｕｇｈｅｓ所说:“如能正确执行这个指南,我们就有机会降低并发症,大大降低未来保健费用,这些费用若不加控制,势必将吞噬掉我们保健预算从而影响糖尿病患者生活质量”。2应用口服降糖药品控制血糖当单独用生活方式干预不能使HbA1c<6.5%时应开始用口服降糖药品。首选二甲双胍,但应排除肾损害或有肾损害危险,最初1周逐步增加药量以降低因胃肠反应造成停药情况。监测患者肾功效,肾小球滤过率估量值(eGFR)<60ml·min-1·1.73m-2时应停药。磺脲类在二甲双胍不能控制血糖达标时应用,也能够在非肥胖患者作为一线用药。需提醒患者注意低血糖发生。为增加依从性可使用1天1次磺脲类药品。快速胰岛素促泌剂在部分胰岛素敏感患者为使生活方式更灵活,可代替磺脲类药品。当血糖不能达标时使用过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARγ)激动剂,可单独或与二甲双胍和磺脲类联合应用。但应通知患者可能有显性水肿出现,心功效衰竭为应用禁忌证。α糖苷酶抑制剂不作为一线用药,当其余药品不能耐受时能够选取。口服药品应用时应逐步加量或添加其余药品直至血糖达标,有需要应尽早使用胰岛素。3应用胰岛素控制血糖现在很多患者存在“临床惰性”,即当血糖控制不佳时,不能尽快改进治疗。所以,经过教育患者进行连续生活方式管理和自我血糖监测(selfmonitoringofbloodglucose,SMBG)明确病情改变,当最好口服药品治疗方案和生活方式干预后HbA1c>7.5%时开始胰岛素治疗。向患者解释应用胰岛素必要性,用药方式应从低剂量开始,最终预期剂量可能达成天天50～100U,同时可继续应用二甲双胍。当开始基础胰岛素治疗时,也能够继续应用磺脲类或α糖苷酶抑制剂,条件允许可联合PPARγ激动剂。能够选取每日1次或数次注射胰岛素,逐步加量每3天增加2个单位或每七天精准评定后调整,目标是使早餐前和晚餐前血糖<6.0mmol/L。依照患者情况选取胰岛素注射笔或注射器。4并发症防治4.1心血管危险原因干预对于有传统心血管危险原因、腹型肥胖、既往患心血管疾病(CAD)史、有代谢综合征和肾损害征象、心房纤颤等患者,应每年进行心血管危险原因评定。有CAD或高危患者予阿司匹林75～100mg/d。严格控制血压,使目标值达成130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),当现在药品已达最大剂量仍不能达标则加用另一个药品,在一些患者中如已应用3～5种降压药品血压降至140/80mmHg也可接收。控制血压前3个月应配合教育进行生活方式改变,降低热量、盐和酒精摄入,并进行活动。糖尿病不伴尿白蛋白排泄率升高患者,考虑到花费,初始应用降压药品可使用除α肾上腺素能受体阻滞剂以外其余药品,依照反应逐步增加药量。有心绞痛患者首先应用β受体阻滞剂,原有心肌梗死患者可首选β受体阻滞剂或血管担心素转换酶(ACE)抑制剂,心衰患者用ACE抑制剂或利尿剂。噻嗪类和β受体阻滞剂联合应用时注意有使代谢恶化危险。主动调脂治疗,在全部年纪>40岁或诊疗CAD患者或年纪>20岁有微量白蛋白尿或经评定有尤其高危原因患者应服用降脂药品。首选他汀类药品,一旦低密度脂蛋白(LDL)控制好后,假如血清甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dl),即开始用贝特类药品。当血脂不能达标或不能耐受常规降脂药品时,可考虑应用其余药品。肾素血管担心素系统阻滞剂可提供额外心血管保护。4.2眼部保健确保2型糖尿病患者在诊疗时进行眼部检验,而且作为每年随访一部分。检验视力,评定视网膜病变。提议检验频度:如视网膜没有或轻微改变每12个月复查1次;如较上次检验恶化,每3～6个月复查1次;妊娠期间应愈加频繁。如有以下情况需要眼科教授指导:1天中出现视力突然丧失或有证据表明视网膜剥离;1周之内出现视网膜前和(或)玻璃体出血,新生血管形成或虹膜发红;1～2个月内出现进行性视网膜损害,无法解释视力恶化、黄斑水肿,无法解释视网膜检验结果;白内障、眼底不可见等。提议严格控制血糖、血压和血脂,如需控制心血管疾病,仍可应用阿司匹林,糖尿病性视网膜病变不作为其禁忌证。定时进行眼内压测定。4.3肾损害诊治每年检测尿蛋白,如定性检测结果阳性,应除外尿路感染可能,并测定尿蛋白与肌酐比值(PCR);如结果阴性,检测尿白蛋白与肌酐比值(ACR)或用半定量反应试纸。每年检测血清肌酐,并计算肾小球滤过率(GFR)。如PCR或ACR升高(尿微量白蛋白>2.5mg/mmol男性,女性>3.5mg/mmol,或30mg/g),今后4个月重复4.4足部保健评价病情病史包含:足部溃疡或截肢、症状性外周动脉疾病、本身足部保健困难,足畸形和鞋袜不适,有神经病变表现(皮肤干燥、硬茧、静脉曲张)或早期缺血,指甲畸形或损伤。检验方法包含:10g尼龙丝(或128Hz音叉)检测神经病变,生物震感阈值测量仪(biothesiometer)定量评定,触诊足背动脉和胫后动脉血管搏动和毛细血管复原时间,多普勒检测踝肱比(<0.9为闭塞性血管疾病)。依照检验结果分为4级,并依照分级进行对应治疗:①无附加危险,教育患者进行足部保健;②危险,每6个月进行复查,依照情况提供合理提议;③高危,每3～6个月进行数次检验,有指征者提供适宜治疗;④足部溃疡或感染,处理伤口,进行包扎和清创;对蜂窝织炎或骨感染依照情况进行系统性抗炎治疗;通常将青霉素,大环内酯类,氯林肯霉素和(或)甲硝唑作为一线用药,将喹诺酮类或联合阿莫西林作为二线用药代表;如怀疑或有骨髓炎行探针骨检测、影像学检验、MRI成像或活检;严格控制血糖;特制鞋袜和矫形用具(如软垫),溃疡愈合后通知患者预防再次发生。血管教授对血管情况进行详细评定后,有以下情况需要截肢:使用镇痛剂和血管重建术仍不能控制静息痛;用各种方法不能控制而且威胁生命足部感染;未愈溃疡伴发严重全身性疾病,若不采取截肢将危及患者生命。2次,如尿蛋白阳性或升高需重复2～3次检测。对于尿蛋白升高或eGFR下降(<90ml·min·-1·1.73m-2)者进行以下治疗:使用药品和饮食调整(低盐饮食,提议限制蛋白质摄入,天天0.8g/kg),严格控制血压(靶值<130/80mmHg),使用ACE抑制剂或血管担心素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),逐步增量达最大耐受剂量,严格控制血糖[糖尿病控制和并发症试验(DCCT)校正HbA1c<6.5%],监测ACR、PCR、血清肌酐和血钾改变,并计算eGFR。如eGFR<90ml·min-1·1.73m-2,每6个月检测血红蛋白/铁蛋白,如有指征予铁剂或其余补血药品治疗,如用药后依然贫血(绝经前女性血红蛋白<110g/L,其余<120g/L),以及有体液潴留等情况出现应咨询肾病医师。4.5神经损伤诊治依照病史和体检并排除其余原因所致肢体疼痛,诊疗为糖尿病性神经病变。经过控制血糖,应用镇痛药品治疗,可采取一个或多个药品联用方式。症状连续存在时应注意心理影响,尤其是当睡眠受到影响时。勃起功效障碍(ED)诊疗是经过问询病史(包含用药史)并排除内分泌疾病(检测催乳素和睾酮)来诊疗,应用口服药品治疗,当无效或不能耐受时,考虑尿道和海绵窦内用药等方法。依照病史诊疗胃轻瘫,治疗应用胃动力药品(胃复安、多潘立酮),如效果不佳检验胃排空试验。诊疗心血管自主神经病变经过静息和激发试验(卧立位、Valsalva动作、深呼吸)心率改变及卧立位血压。5特殊情况处理5.1妊娠①孕前指导,包含:严格控制血糖(DCCT校正HbA1c<6.1%);停顿应用口服降糖药品(二甲双胍仍可选取),必要时应用胰岛素;控制血压至理想水平(<130/80mmHg);停顿应用ACE抑制剂和ARB;停用他汀类和贝特类药品;评定眼和肾脏损害;评定甲状腺功效;给予叶酸治疗。②对妊娠糖尿病筛查:对糖尿病高危妇女[曾患妊娠糖尿病、肥胖(尤其是腹型肥胖)、糖尿病高发人群]从第一次产前检验即开始提供生活方式提议,监测血糖,如有指征进行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT);全部妊娠20周(低危者24～28周)妇女监测血糖,对有异常者行75gOGTT;空腹血糖≥7.0mmol/L,2小时血糖≥7.8mmol/L时,按糖尿病处理。③妊娠期间治疗:提供药品、营养治疗和教育,如超重,适当饮食控制以达理想体质量,激励轻度活动,如散步;天天自我监测血糖4次,空腹血糖达成3.3～6.7mmol/L,HbA1c<6.0%为目标值;有指征者应用胰岛素治