急诊抗感染治疗的诊疗思维

急诊抗感染治疗的诊疗思维第一页，共五十七页，编辑于2023年，星期六北京协和医院急诊科病谱分析第二页，共五十七页，编辑于2023年，星期六急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。呼吸创伤(外科)循环消化中毒猝死自杀死因不祥及其他绝大多数死于感染第三页，共五十七页，编辑于2023年，星期六创伤引起死亡与感染相关抢救观念：白金十分钟黄金一小时有效液体复苏死亡原因：1.重要脏器损伤2.失血性休克3.感染及相关并发症第四页，共五十七页，编辑于2023年，星期六北京协和医院急诊科感染病谱第五页，共五十七页，编辑于2023年，星期六急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊科常见的感染性疾病第六页，共五十七页，编辑于2023年，星期六感染给急诊带来的挑战30%以感染相关性 疾病入院80%使用抗生素15%的病人出现循环不稳定休克重要脏器受累70%急诊停留15天以上的病人需要加用抗生素第七页，共五十七页，编辑于2023年，星期六新发感染性疾病威胁着人类健康至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战HarrisonPrinciplesofInternalMedicine16thEdition.第八页，共五十七页，编辑于2023年，星期六

为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI／HAI，常滞留急诊科死亡年龄-65=生产力丢失可能死亡分级心源性猝死和窒息——数秒或分大出血——数分或小时严重感染——小时或数天肿瘤——数月或年免疫病——数年或数十年第九页，共五十七页，编辑于2023年，星期六什么导致重度感染有人的死亡重要脏器功能被破坏中枢神经系统心血管系统呼吸系统过度炎症反应造成机体功能障碍SIRS休克ARDSMODS第十页，共五十七页，编辑于2023年，星期六

急诊科医师面对的难点面对大量社区获得性感染：如何分层——识别高危人群面对大量的医院获得性感染HAI：如何识别严重感染如何推断病原体和耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法治疗用药的选择第十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期六接触感染（Approachinfection)微生物学诊断时间短，缺乏细菌学和药敏资料厌氧菌等特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染vs医院感染医院感染vs耐药菌感染疾病诊断不清或延迟第十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期六抗感染治疗面临的问题和困惑不该用时乱用预防用药的混乱非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化该用时不用面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案第十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期六导致严重后果的基础细菌的破坏作用一个大肠杆菌8小时后，1个细胞可繁殖到200万上10小时后可超过10亿24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以计数据和程度外毒素：细菌分泌到菌体外内毒素：细菌细胞壁中第十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期六急诊临床策略细菌的量是致伤能力的基础直接破坏力强杀灭后释放的内毒素多集中优势兵力，各个歼破敌人第十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期六观念上的争议与未来的不可知性...第十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期六不治疗——坐以待毙不充分治疗——坐失战机第十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期六急诊“社区获得性感染”的原则

---开始就要正确第十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期六急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理第十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期六病人是否“感染”

临床征象发热皮疹白细胞变化其他变化胸痛腹痛

哪儿感染了红肿热痛呼吸道症状腹部症状中枢神经系统其他第二十页，共五十七页，编辑于2023年，星期六什么引起的感染细菌需氧G+球菌需氧G-杆菌厌氧菌病毒真菌支原体立克次体衣原体原虫临床特点脓点儿出血点休克部位呼吸道消化道泌尿系皮肤第二十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期六哪个部位或器官的感染中枢神经系统呼吸系统消化系统泌尿系统软组织循环系统上呼吸道感染肺炎社区活动性肺炎医院获得性肺炎AECOPD第二十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期六急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理第二十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期六多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=3458.7西班牙/1999,n=22813.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=6106.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体第二十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期六非典型病原体占有重要地位全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲:21%美国:22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亚洲:23.5%2非洲:20%ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)第二十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期六AECOPD与早发性HAP流行病学ObajiSethi.DrugsandAging.2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他

流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌1早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主第二十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期六急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择无论是哪种呼吸道感染性疾病都应当选择广谱、涵盖非特异性病原体的治疗方案是啥玩意引起的感染哪？细菌病毒支原体第二十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期六腹腔内感染常见于急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎空腔脏器穿孔感染泌尿系统感染妇科感染常见细菌大肠杆菌第二十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期六复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的G-菌分离率大肠杆菌克雷伯菌绿脓杆菌变形杆菌肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌71.3%

14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%G+菌分离率链球菌粪肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种金黄色葡萄球菌38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%SolomkinJSetal:Intra-abdominalinfections.In:SchwartzSI,ShiresGT,SpencerFC,etal:PrinciplesofSurgery,7thed.NewYork:McGraw-HillBookCo.,1999:1541-42.厌氧菌分离率脆弱拟杆菌其他拟杆菌属梭菌属普雷沃菌属消化链球菌属梭形杆菌属真杆菌属其他34.5%

71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1也应当选择广谱抗菌药物第二十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期六急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌

第三步

病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理第三十页，共五十七页，编辑于2023年，星期六哪个感染更重些？？体温39℃白细胞15000/mm3皮肤脓肿急性肠炎急性肺炎急性胰腺炎急性脑膜脑炎免疫力低下第三十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期六PneumoniaSeverityIndex(1)Step1:StratifytoRiskClassIvs.RiskClassesII-VPresenceof:Over50yearsofageYes/NoAlteredmentalstatusYes/NoPulse≥125/minuteYes/NoRespiratoryrate>30/minuteYes/NoSystolicbloodpressure<90

mmHgYes/NoTemperature<35°Cor≥40°CYes/NoHistoryof:NeoplasticdiseaseYes/NoCongestiveheartfailureYes/NoCerebrovasculardiseaseYes/NoRenaldiseaseYes/NoLiverdiseaseYes/NoIfany"Yes",thenproceedtoStep2Ifall"No"thenassigntoRiskClassIStep2:第三十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期六PneumoniaSeverityIndex(2)StratifytoRiskClassIIvsIIIvsIVvsVDemographicsPointsAssignedIfMale+Age(yr)IfFemale+Age(yr)–10Nursinghomeresident+10ComorbidityNeoplasticdisease+30Liverdisease+20Congestiveheartfailure+10Cerebrovasculardisease+10Renaldisease+10PhysicalExamFindingsAlteredmentalstatus+20Pulse≥125/minute+20Respiratoryrate>30/minute+20Systolicbloodpressure<90

mmHg+15Temperature<35°Cor≥40°C+10LabandRadiographicFindingsArterialpH<7.35+30Bloodureanitrogen≥30

mg/dl(9

mmol/liter)+20Sodium<130

mmol/liter+20Glucose≥250

mg/dl(14

mmol/liter)+10Hematocrit<30%+10PartialpressureofarterialO2<60mmHg+10Pleuraleffusion+10∑<70=RiskClassII∑71-90=RiskClassIII∑91-130=RiskClassIV∑>130=RiskClassV第三十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期六社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分临床指标分值意识障碍1血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)1呼吸频率≥30次/分1收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg1年龄≥65岁1总评分分值CURB-65评分死亡率（%）*建议000.6低危，院外治疗12.726.8短期住院，或密切观察下院外治疗3144或527.8重症肺炎，住院或ICU治疗第三十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期六评分标准给我们的帮助评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施

第三十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期六急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理第三十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期六初始经验治疗的考虑怀疑感染存在时，立即应用抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌广谱抗生素使用在前立即进行细菌学检查，并及时调整为目标治疗有重症可能性时，应用强有力的抗生素KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第三十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期六不同严重程度的感染相关策略危重——起始充分治疗起始——1H之内扼杀在摇篮中充分——正确、足量范围广：涵盖可能的各种微生物药量够：任何时刻药物都在有效浓度之上足时间：直至杀死最后一个细菌轻中度——初始序贯治疗及时——4小时之内安全——不良反应小广谱——覆盖可能的病原体适量——使用应该使用的剂量和时间第三十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期六早期使用抗生素对预后的影响对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄＞65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究预后取决于使用抗生素的时间:住院死亡率30天死亡率住院中位数超过5天的患者比率%30天再次住院率HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44第三十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期六早期使用抗生素对预后的影响HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44变量所有患者4小时内使用抗菌素4小时后使用抗菌素已校正的ORp值30天死亡率12.011.605住院死亡率7.05.03LOS>5天的患者%43.30.00330天再入院率13.45.34第四十页，共五十七页，编辑于2023年，星期六多变量分析筛选出的与病死率相关的

独立危险因素研究LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31有效的初始治疗可明显降低患者病死率相对危险度第四十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期六不恰当的初始治疗增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996

恰当的初始治疗

不恰当的初始治疗Mortality*Valles,2003*指感染相关的死亡率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624第四十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期六何谓“有效及不恰当”——依据指南n%依从126/97412.9未依从49/24919.7治疗失败率死亡率MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62n%依从52/9605.4未依从22/2458.9p=0.03p=0.008指南：新技术、新设备与医生经验融合的结晶第四十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期六指南的建议可能的病原可能的部位组织浓度充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性、组织穿透性β－内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性其它遵循指南第四十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期六抗生素杀菌机制第四十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期六抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G＋菌G－菌厌氧菌非典型病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南√√√O√√OO√OOO氟喹诺酮类抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成左氧氟沙星莫西沙星√√√√O√√√大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO√√常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“√”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“※”尚无资料。第四十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期六致病菌耐药性的评估耐药性数据来源于流行病学资料关注细菌耐药性变迁的趋势耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与β内酰胺类存在交叉耐药我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70％我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势(2009)1YangLiuetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,May2009,p.2160–2162第四十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期六肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势196819992000200220032005200620071968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体2007年法国出现肺炎支原体耐药株日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株第四十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期六国外指南的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS2007CAP门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星）或

ß-内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者呼吸氟喹诺酮或

ß-内酰胺类+大环内酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮或

ß-内酰胺类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星）IDSA/ATS2005HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者ß-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、2003年IDSA腹腔内感染治疗指南复杂性腹腔感染患者联合方案：氟喹诺酮类＋甲硝唑*既往3月使用过抗菌药物第四十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期六在我国指南的推荐常用指南介绍患者情况部分推荐意见社区获得性肺炎指南(2006年)年龄≥65岁，存在基础疾病的患者

呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）医院获得性指南草案(1999)患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院发生肺炎的患者

轻、中症HAP:

呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）围手术期抗菌药物治疗指南(2006)泌尿外科手术患者

环丙沙星第五十页，共五十七页，编辑于2023年，星期六抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G＋菌G－菌厌氧菌非典型病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南√√√O√√OO√OOO氟喹诺酮类抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成左氧氟沙星莫西沙星√√√√O√√√大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO√√常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“√”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“※”尚无资料。第五十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期六

喹诺酮的组织穿透力部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水0.130.23

脑脊液0.370.160.3621.826胆道炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺

前列腺液2.26

1.75

前列腺组织1.861.28

1.73

尿液9.5呼吸道

肺泡巨噬细胞10.618.526.524.5

支气管粘膜1.71.551.652.07

上皮细胞粘膜液1.921.676.95唾液

0.730.80.83痰液0.581.371.27

1.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;2.桑福德《热病》指南2008年第38版3.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.4.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-65.莫西沙星国外说明书6.KyriakiKanellakopoulou.etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy200861(6):1328-1331a组织/血清的比值或组织液/血清的比值第五十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期六常见抗感染药物主要不良反应抗菌药常见少见备注青霉素类过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见)胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coomb’s试验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时)可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作头孢菌素静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注