急性颅脑损伤患者外科手术策略

急性颅脑损伤患者外科手术策略第一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六前言颅脑创伤已成为当今威胁人类生命的主要疾患之一，尤其是重型颅脑创伤病人死残率仍较高。由于交通事故伤和坠落伤发生率逐年增加，颅脑创伤给人类健康所造成的危害将有增无减。

第二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六微侵袭神经外科概念：采用微小的损伤来治疗神经外科疾病,具体指对脑组织、神经、血管的损伤。范围：不仅局限于内窥镜手术、血管内介入治疗、立体定向技术、放疗、导航技术等，而是辐射到神经外科各个领域。微侵袭治疗原则应该贯穿于颅脑创伤的诊治过程中。颅脑创伤手术处理仍需要进一步规范，正确处理微创技术与传统经典手术之间的关系，正确理解微创技术概念。第三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六一、

急性颅脑损伤病人手术指征准确掌握颅脑创伤病人手术指征。颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折等引起急性脑受压或脑疝均需紧急手术。无手术指征的病人不应该采取手术治疗。因诊治延误或手术方法不当，造成病人死残，都应该引起高度重视。如去大骨瓣减压。第四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六2009年中国颅脑创伤外科手术指南

中华神经外科杂志，2009，25（2）

急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。

参照2006年美国《颅脑创伤外科治疗指南》（Guidelines

for

the

managemen‮t‬of

traumatic

brain

injury）

北京天坛医院刘佰运教授2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家编写

第五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六对于急性颅脑损伤病人的手术指征

必须掌握以下几个原则

①准确评估伤情和意识变化尤其重要的是伤后早期（<72小时）动态意识变化。对于进行性意识障碍、局灶性脑挫裂伤或蛛血、有明显占位效应，尽管无明显颅内血肿的病人也应该行去骨瓣减压手术；对于意识清醒、无进行性意识改变，尽管存在一定容积颅内血肿、但无明显占位效应的病人（特别是老年脑萎缩患者）则应该选择保守治疗；第六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

②动态准确观察瞳孔变化十分重要凡是急性颅脑损伤、颅内高压病人，发生脑疝之前，一定有瞳孔改变。颅脑伤手术应该在脑疝发生前进行。排除原发性动眼神经损伤和癫痫发作，结合意识和CT判断。第七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六③动态CT扫描是判断伤情最有说服力的客观依据动态CT扫描能及时发现迟发性颅内血肿、中线移位和脑基底池改变等，为临床医师决定是否手术提供重要依据。值得指出的是临床医师应该根据病人动态意识变化、瞳孔变化、CT扫描的结果，加以综合判断分析决定手术指征和手术时机。第八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六二、急性颅脑损伤手术中微创原则颅脑创伤病人的外科手术治疗是急性颅脑创伤早期治疗过程中的重要环节，正确的手术方案和操作能为后续治疗创造基本条件，甚至对病人预后具有决定性意义。尽管颅脑创伤手术的技术技巧并无突破性进展，但在开颅骨窗部位和大小、颅内血肿清除、脑挫裂伤失活组织切除、脑内出血电凝止血、吸引器的吸力大小等都应该严格按照微侵袭原则。第九页，共六十九页，编辑于2023年，星期六微侵袭原则手术操作要轻柔最大程度减少对脑组织的侵扰、最大程度保护重要的脑区和脑功能、最大程度保护主要的脑血管、最大程度清除颅内血肿和廓清蛛网膜下腔出血、最大程度降低颅内高压、最大程度改善脑灌注和脑血流，减少副损伤，达到最佳手术效果。不是片面理解为微创技术等于小骨窗。第十页，共六十九页，编辑于2023年，星期六关于颅脑损伤的手术操作技巧吸引器的负压损伤双极电凝的热损伤脑压板的压力损伤大骨瓣减压应用范围第十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六吸引器的应用(1)

功能：

保持手术野的清洁寻找出血点，把持破裂血管的断端，以利夹闭或电凝切开脑组织清除血肿和失活碎化的脑组织协助探查颅底脑表面吸干明胶海绵上的棉片第十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六吸引器的应用(2)根据手术需要选择口径的大小吸引力的损伤十分常见

大吸引力：切开头皮时清除硬脑膜外血肿时吸除棉片中的水分时小吸引力：在脑组织上直接操作时只能吸去水和血液而不能吸动脑组织第十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六双极电凝应用颅脑损伤手术很少采用尖端很细的镊子－物理上尖端放电的原理推荐采用镊尖宽度大于1mm的镊子电凝的功率大小要调节适中，功率应以被凝组织不被焦化为宜及时冲洗降温血管电凝：间断电凝法；长度大于其直径的2--3倍

第十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六失活脑组织的清除特征：颜色呈暗灰色或紫红色吸除时无出血质地松脆，易于吸除重要功能区须十分谨慎少量碎化脑组织可不必处理第十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六脑压板的应用接触面应与脑组织形态相吻合切忌将用力点集中在脑压板的尖端手扶持脑压板时用力要均匀切忌用脑压板强行推压脑组织第十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六大骨瓣减压术

避免小骨瓣造成术后窗口疝外侧裂静脉处理后的脑肿胀颞底骨窗减压常被忽视推荐Kelly等采用的大额颞顶瓣有适应征第十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六（1）急性硬膜外血肿手术指征：（指南）①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml--开颅手术清除血肿；

②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的--可保守治疗。住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。

第十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

手术方法：

（1）开颅血肿清除，减压效果好，骨瓣原位复位固定。（2）巨大血肿导致脑疝，先钻孔吸除部分血肿后、再行开颅血肿清除术。（3）钻孔引流或小骨窗不能完全清除血肿，也不能彻底止血，因此不宜提倡。（4）中线移位明显、瞳孔散大，术后脑压高的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压。第二十页，共六十九页，编辑于2023年，星期六脑膜中动脉损伤骨折板障出血第二十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

右额颞部硬膜外血肿

左颞部硬膜外血肿

术前第二十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六双侧血肿完全清除

术后第二十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六硬脑膜外血肿量影响治疗策略和预后吗?

(徐巳奕摘译梁玉敏审校）

ArvindAetal：NeurologyIndia2004；54：443-445目的:评估硬脑膜外血肿（EDH）的治疗策略，尤其是与血肿量的关系。材料与方法:3年来治疗203例无颅内其它严重损伤的EDH患者。结果:影响治疗策略和预后的因素包括：GCS评分，EDH的量和它的部位。EDH的量小于30ml的患者其最终的临床预后明显较好。结论:影响EDH治疗策略和临床预后的关键因素是入院时EDH的量和GCS评分。EDH患者若血肿量大于30ml、GCS≤13分，不应考虑保守治疗。第二十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六点评1．硬脑膜外血肿（EDH），如果得到及时的治疗，是创伤性颅内血肿中可以将病死率降低至0的一类血肿；2．EDH自然吸收的过程相对缓慢，而手术的安全性大，对于伤后首次CT扫描显示为手术临界量的EDH者（注意可能进展扩大），笔者主张积极手术；3．本文作者根据203例资料的回顾，给出量化的指标，值得临床借鉴。第二十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六（2）急性硬膜下血肿手术指征：（指南）①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米--手术清除血肿②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分<

9分

--先行非手术治疗。伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，立刻采用手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分<

8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。

第二十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

手术方法：（1）额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。（2）双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。

第二十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

手术要点：（1）手术清除血肿应采取生理盐水冲洗、吸引器轻柔吸除血块的方法。（2）容易接近的血肿一定要清除，靠近硬膜窦的血块，如暴露不充分时，应不必强行吸除。（3）脑挫裂伤组织出血来源主要是皮层静脉，周围伴脑组织挫伤，必须做到直视下电凝止血。（4）动脉出血常位于大脑侧裂旁，最好不用电凝止血，而使用可吸收止血纱布、明胶海绵等轻揉压迫止血。第二十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第二十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期六幕上急性硬膜下血肿（ASDH）

非手术治疗适应证

（1）伤后GCS>13分

（2）CT检查无其他颅内血肿或水肿（3）脑中线移位<10mm

(4)基底池无受压消失

——WongCh.Idicationsofconservativemanagementforsupratentorialacutesubduralhematoma.ActaNeurochir.1995，135（5）38-43

第三十页，共六十九页，编辑于2023年，星期六非手术治疗的ASDH自然变化(1)迅速自然消失组(2)缓慢自然吸收组(3)亚急性期增长组第三十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六ASDH迅速自然消失（72h内）机理

①急性脑肿胀和颅内压增加导致积血再分布或由于蛛网膜破裂后血肿被脑脊液“冲洗”掉或再分布。

——KatoN，TsunodaT,MatsumuraA,etal.Rapidspontaneousresolutionofacutesubduralhematomaoccursbyredistribution-Twocasereports.NeurolMedChir(Tokyo),2001,41:140-143.

②如果有颅骨骨折，脑膜撕裂，血块被推挤到颅骨板障或软组织，可快速吸收。

——KaufmanHH,PoimanCH,GijsbersCJ,etal.Rapidspontaneousresolutionofsubduralhematoma.Neurosurgery,1986,19:446-448.

第三十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六（3）脑挫裂伤和急性脑内血肿手术指征：（指南）

①进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应--外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压--外科手术治疗；③通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg--外科手术治疗；

④无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。

第三十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六手术方法：

①采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。②单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应--采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、根据术中颅内压情况决定是否去骨瓣减压或硬膜减张缝合。③对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿

--应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。

第三十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

手术要点：（1）使用吸引器轻柔的将挫伤及坏死的脑组织及血肿清除。（2）对于脑实质内血肿，应顺挫伤脑组织切开并轻柔的吸除凝血块，邻近血肿的挫烂脑组织也应一并吸除。（3）明确的血管出血，使用双极电凝止血，白质渗血通过棉片压迫止血。（4）手术创面可以使用可吸收的止血纱布覆盖。（5）尽量保留有功能的挫伤脑组织和正常脑组织，特别是功能区域。（6）术毕应该采用生理盐水对术区及蛛网膜下腔与脑池的冲洗，硬膜下置管，引流血性脑脊液及水肿液，能有效减轻术后的脑血管痉挛。（7）原则上都应采取缝合硬脑膜或减张缝合硬脑膜。根据颅内压力决定骨瓣复位或去骨瓣减压。（8）强调分层严密缝合帽状腱膜、皮下、皮肤各层，以防止伤口裂开或脑脊液漏。第三十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六（4）急性颅后凹血肿

手术指征：（指南）

①

后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水）--外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人，可以进行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。

第三十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。

第三十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六(5)慢性硬膜下血肿

手术指征：（指南）①

临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征；②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm；

③无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采取动态临床观察。

第三十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六手术方法：①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术；②混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法；③对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人，则需要开骨瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。

第三十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期六(6)凹陷性颅骨骨折

手术指征：（指南）①闭合性凹陷性骨折>1.0cm；②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；③开放性凹陷性骨折；④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。

第四十页，共六十九页，编辑于2023年，星期六手术方法：①无污染的骨折片取出塑形后原位固定；②严重污染骨折片应该取除，待二期修补；③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置

第四十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六手术要点（1）尽可能保留自体骨片，避免骨质缺损。碎骨清洗后钻孔用丝线固定或耳脑胶固定。（2）于骨折边缘0.5cm用铣刀锯开形成骨瓣，骨折片易于取出，减轻脑组织继发损伤。（3）开放性凹陷性骨折不提倡一期颅骨修补第四十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六术

前

右顶骨凹陷粉碎性骨折并内外板分离

第四十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六骨折片复位固定

术后第四十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六开放性开放性颅脑创伤手术要点（1）清创要在伤后3天内完成。清创越早，感染率越低。（2）对伤道的判断是制定手术入路和手术方案的关键。(3)在重要脑功能区和大血管周围清创，应该不要加重脑组织损伤、尽量保存脑组织。（4）颅内异物位于伤道内或其附近，手术中易于摘除或摘除后不造成严重的神经功能障碍或发生意外大出血者，在伤道清创或清除血肿的同时摘除弹丸弹片。（5）不符合上述条件则只行清创或血肿清除，对颅内滞留的异物再

择期摘除。（6）开放性颅脑损伤硬脑膜应该在清创后，力争修补缝合。第四十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第四十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六(7)颅骨修补术

手术指征：（指南）

①

颅骨缺损>2cm；②影响美容；③通常在伤后>3月进行颅骨修补术，临床病情允许条件下，可以适当提前；④由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。

第四十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六手术方法：①按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料；②在筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘；③亦可采用自体颅骨保存和修补术。

第四十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

3D

钛

网

修

补第四十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

自体颅骨修补第五十页，共六十九页，编辑于2023年，星期六标准去大骨瓣减压术第五十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六去大骨瓣减压术注意要点避免小骨瓣造成术后窗口疝外侧裂静脉处理后的脑肿胀颞底骨窗减压常被忽视推荐Kelly等采用的大额颞顶瓣第五十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六（6）去大骨瓣减压术的缺点

①膨出的脑组织在减压窗处嵌顿、静脉回流受阻、脑组织缺血水肿坏死，久之形成脑穿通畸形；②导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑水肿；

③不缝合硬脑膜

--增加术后癫痫发作；

--使手术创面渗血进入脑池和脑室系统，容易引起脑积水；--导致脑在颅腔内不稳定，会引起再损伤；--增加颅内感染、切口裂开机会等第五十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第五十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六静脉隧道-防止骨窗边缘静脉受压第五十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

总之，临床医师在处理急性颅脑损伤病人时，

要正确理解微创原则，严格掌握手术指征

采用合理骨瓣、在清除颅内血肿和挫裂伤组织时

尽可能避免损伤正常脑组织、保持硬脑膜完整性等。

最大程度减轻继发性脑损害，减低死残率、

提高急性颅脑损伤病人治疗效果。第五十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六病例一急性硬膜下血肿第五十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

伤后1小时新入院时颅脑CT示左侧SDH，中线移位虽然达

0.7cm，但基底池显示尚清晰，患者双瞳孔光反应可，处

于浅昏迷状态，决定先给予保守治疗。

第五十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

CT示存在左侧颞骨骨折及左侧人字缝分离，评估患者存